BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - R01

Permainan
Sukan

BOLA SEPAK

Daerah

SEMPORNA

Negeri

SABAH

Bahagian

TENGGARA

Jantina

LELAKI

Kump. Umur

BAWAH 12

Nama Pemain

MOHD FUAD BIN NURULLAJI

Tahun

Bangsa

BAJAU

Alamat Rumah

R 01

GAMBAR PASPOT
TERBARU

KAMPUNG BUBUL BATUL 91300 SEMPORNA

Tarikh Lahir
Tarikh Daftar
Sekolah/

02 MEI 2004

No. Telefon Rumah

05 JANUARI 2010

No. Telefon Bimbit

Daftar Semula

03 JANUARI 2016

No. Angka Giliran

HZ 2091066

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama
Ibubapa/Penjaga
No. Telefon
Pejabat

NURULLAJI BIN SALAH

No. Kad Pengenalan

750802-12-5095

No. Telefon Bimbit

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Penolong Kanan
No. Telefon
Sekolah
Nama Sekolah

SK BANGAU-BANGAU

Alamat Sekolah

91308 SEMPORNA

____________________________
T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Kod Sekolah
Cop Sekolah
MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS Malaysia dan
sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama
di atas telah mendapat kebenaran Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil.
5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan
_______________________________
Pengurus Pasukan

_______________________________
Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit

Nama Pengurus
No. Telefon

Cop Rasmi

Tarikh

Tarikh

____________________

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
E-Mel: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web:www.moe.gov.my/jpnsabah
_____________________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1.

Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya MOHD FUAD BIN
NURULLAJI No. SB/KP SB 171465 mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan
Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan BOLA
SEPAK BAWAH 12 TAHUN. Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan
Sekolah Bahagian (MSSB) / Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah
untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian
sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :
1.1
1.2

Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi

keselamatan dan kebajikan murid.
Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

( Jika berkaitan ) saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :
BIL

NAMA UBAT

KADAR AMBILAN

Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak
jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga

: NURULLAJI BIN SALAH_________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP )

: ______________________________________________

Alamat Rumah

: KAMPUNG BUBUL BATUL 91300 SEMPORNA _________________

__________________________________________________

Tandatangan

: ________________________ Tarikh : 30 JULAI 2016______

Potong yang tidak berkenaan