Lampiran 'A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI
MEI
2013
(Bulan)
(Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

: SUNIETA BINTI YASTI

No. Kad Pengenalan

: 870713-29-5048

Gred/ Kategori

: DG41

No. & Nama Bank

: CIMB 03040070920529

Jawatan

: PPPS

Pendapatan (RM)

Gaji

RM2,897.94

Elaun

RM1,307.14

Jumlah

RM4,205.08

Jenis/ Model

No. Pendaftaran

Kuasa (c.c)

Kelas Tuntutan

Kenderaan

Alamat Pejabat

SMK Song, P.O.Box 3,

96850 Song, Sarawak.

Alamat Rumah

SMK Song, P.O.Box 3,

96850 Song, Sarawak.

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak
Sampai

Tempat/ Tujuan
Balik Ke Semenanjung

1.8.2013

1600

1605

SMK Song/ Warf Song

1615

1815

Warf Song / Warf Sibu

2.8.2013

900

945

Warf Sibu / Airport Sibu

17.8.2013

830
1345
1555

910
1545
1605

Airport Sibu / Warf Sibu

Warf Sibu / Warf Song
Warf Song / SMK Song

Jarak

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

100 km pertama

150 km selepas

500km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

650km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

800km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

950km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

1100km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

1250km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

1400km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

1550km

km x

sen/km

:RM

150km selepas

1700km

km x

sen/km

:RM

Jumlah
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

:RM

Teksi *

:RM 70.00

Van*

:RM 4.00

Kereta Api

:RM

Bot*

:RM 94.00

Jumlah

:RM168.00

Jumlah

:RM
:RM
:RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN

hari x elaun makan sebanyak
hari
hari x elaun harian sebanyak
:RM
hari

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL BSH/ ELAUN LOJING

malam x BSH sebanyak RM
(Resit :

/ hari
)

:RM

Bayaran Perkhidmatan Dan Cukai Kerajaan

:RM

malam x Elaun lojing sebanyak RM

:RM
Jumlah

:RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit)

:RM

Tempat letak kereta(Resit)

:RM

Dobi (Resit)

:RM

Pos (Resit)

:RM

Telefon (Resit)

:RM

Kerugian pertukaran matawang asing @3%

Jumlah Tuntutan

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas URUSAN RASMI;

(b)

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah Peraturan-Peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa'

('c)

Perbelanjaan yang bertanda (*) jumlah sebanyak

oleh saya;

(d)

Panggilan telefon sebanyak RM

(e)

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya;

Tarikh

RM168.00

telah sebenarnya dilakukan dan dibayar

dibuat atas URUSAN RASMI;

03.09.2013
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas URUSAN RASMI

Tarikh

:
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p Pegawai

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan diri diberi

:RM

Tolak: Tuntutan sekarang

:RM

Baki dituntut/ baki dibayar balik

:RM