SEKOLAH KEBANGSAAN POGOH,

85000
. SEGAMAT,
. . JOHOR.

Kod Sekolah : JBA 7022

..

Tel/Faks: 07-9314727

BORANG DEKLARASI DIRI MURID

(Diisi oleh Ibu bapa/Penjaga)
Nama Program : Lawatan Sambil Belajar Ke Terengganu Dan Kelantan Tarikh : 7 hingga 9 Okt. 2015
Nama Penuh Murid (seperti di kad pengenalan/Sijil lahir) :
_________________________________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Jantina : ________________

Umur : ____________tahun

Tarikh lahir : _____/_____/______

No. Kad Pengenalan / Sijil Lahir : ________________________

Pihak yang perlu dihubungi sekiranya berlaku kecemasan :
Nama : ____________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________________
No. Telefon : _______________________

Hubungan : _______________________

Sejarah Perubatan

Sila tandakan

Situasi
Kecacatan pada sendi atau tulang
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan,
air laut & lain-lain
Mabuk laut atau pergerakan
Masalah psikologi atau kelakuan

Ya

Tidak

Migrain/Pening kepala yang

melampau

Situasi
Kecederaan
Masalah pernafasan/ Penyakit
Athsma/Lelah
Sawan
Diabetes
Lain-lain masalah (sila nyatakan)

Ya

Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit atau pun
terdedah kepada mereka yang menghadapi cirit birit. Atau adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit? (Nyatakan)
Sekiranya anda menjawab Ya pada sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang
yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang
lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak
mencukupi. Sekian sahaja untuk makluman dan tindakan tuan/puan.
Terima kasih.
Diterima oleh;
Tanda tangan Ibu bapa/Penjaga,

_____________________
(
)

_____________________________
(

Tarikh : _______________
)