A szlszeti ngygyszati

oxiolgia aktualitsai
sszelltotta:
Dr.Lrinczy Sndor szlsz ngygysz forvos, oszt.vez.h.

Fels-Szabolcsi Krhz Kisvrda

Szlszet-Ngygyszat
(o.v.forvos: dr. Novk Mikls)

Felhasznlt anyag:
Gbl Gbor: Oxiolgia 2001. ( Egyetemi tk.)
Papp Zoltn: A szlszet ngygyszat tanknyve 2006
Papp Zoltn: Szlszet ngygyszati protokoll 2002
Thomas Rabe: Memorix Szlszet 1996

I. A helyszni szlsvezets oxiolgia sajtossgai:

- korltozott ( leginkbb fiziklis) vizsglati lehetsgek
- az els beavatkoz adequat lpsei sorsdntek lehetnek az
anya s a magzat szempontjbl
- a beavatkozs vagy a gygyszeres therpia sohasem lehet
kros az anyra vagy a magzatra nzve!
- rvid id alatt kell kontaktust ltesteni, tjkozdni,
anamnesist felvenni, vizsglni, megnyugtatni a szl nt,
illetve szksg esetn beavatkozni.
- a vizsglat lehetsg szerint a mentpol jelenltben az
intimitsok figyelembe vtelvel trtnjen ( jogi
szempontok)
- szl anya esetn lehetleg kls vizsglattal tjkozdjunk,
specilis esetben azonban a vaginalis vizsglatot ne
kslekedjnk elvgezni rosszul rtelmezett
szemrmessgbl!
- helyszni beavatkozs csak
knyszerhelyzetben trtnik
ltalban, azonban anyai
s/vagy magzati letveszly esetn el
kell vgezni

Vizsgleljrsok:
- anamnesis felvtele ( utols menses, terhessgi kor,
f panasz, gygyszerek szedse, szlszeti ngygyszati
specilis elzmny, mttek) csak az oxiolgiai tjkozds
szempontjbl fontos panaszokra koncentrljunk!
- a beteg megtekintse: ( br,lthat nylkahrtyk, terhessg
nagysga, hvelyi vrzs jellege, klsrelmi nyom,a krnyezet)

- kls vizsglmdszerek:
A magzat fekvse: a magzat hossztengelynek az anya hossztengelyhez
(gerinchez) val viszonyt jelenti:
a, hosszfekvs (prhuzamos)
b, harntfekvs (90 fok)
c, ferdefekvs ( szget zr be)
A magzat llsa: a magzat htnak az anya oldalhoz val viszonyt jelenti.
I.lls: az anya bal oldalnak megfelelen
helyezkedik el a magzat hta
II.lls: az anya jobb oldalnak
megfelelen
A magzat tartsa: a magzat testrszeinek egymshoz val viszonyt jelenti
( fejvg hosszfekvsben a magzat
koponyjnak a trzshz, medencevg
fekvsben pedig a magzat als
vgtagjainak a trzshz viszonytott
helyzett jelenti)

- bels vizsglmdszerek:
( a helysznen leginkbb vitlis indikci alapjn)
abszolt javallatok:
1. ikerszlskor, ha az A magzat megszletse utn a B magzat
nem hosszfekvsben helyezkedik el
2. kzvetlen letveszlyt jelent vrzs esetn a placentris vagy a
postplacentris szakban
3. medencevg szls esetn, ha a karok s/vagy a fej elakadnak
4. elesett kldkzsinr (anya trd-knyk helyzetben)

Leopold fle mfogsok:

I,II,III,IV, V.kiegszt (Zangemeister fle)

II. Norml szls vezetse helysznen

Szlsnek nevezzk a szaporods lettani folyamatnak azt a szakaszt, melynek sorn a
magzat mellkrszeivel egytt tvozik az anybl.
rett szlsrl a betlttt 37.httl a 42.htig beszlnk. A 42. httl tlhordsrl van sz.
Norml szls esetn a hosszfekvsben, koponyatartsban elhelyezked magzat kielgt
szlerk hatsra lve, egszsgesen, szvdmny nlkl megszletik, majd a lepny levlik
szablyos idre hinytalan burkaival egytt, majd tvozik. A mh sszehzdik, vrzs a
tovbbiakban nem szlelhet, a szlutakon srls nem kvetkezett be.
jslfjsok
tgulsi szak
kitolsi szak
lepnyi szak
postplacentris szak
A hosszfekvsben, koponyatartsban elhelyezked magzat megszletse kzben ngy forgst
vgez: flexio,rotatio,deflexio,kls forgs.
Szlsvezets intzeten kvl: 2-5% intzeten kvl szl.
Kirkez mentegysg kt okbl vezet ltalban intzeten kvl szlst:
-a szln kitolsi szakban van
- mostoha idjrsi viszonyok.

Szlsvezets:

- koponyavg spontn szls

- med.vg fekvs, egyszer fartarts:
Bracht fle segdlet
vllak-karok kifejtse: Mller fle, klasszikus
fej kifejtse: Smellie Veit
Beilleszkedsi, tartsi, forgsi rendellenessgek:
1. beilleszkedsi: - asynclyticus (Naegele s Litzmann)
2. tartsi: fejtet,homlok,arctarts
3. forgsi: hts koponyaforgs, mly harntlls
Ikerterhessg: fokozottabb kockzat, a szlsvezets szempontjai.

A krlmnyekhez kpest idelis feltteleket kell teremteni.

Steril kautlk, 2 ezrelkes Neomagnol-oldat hasznlata ( 1l vz+ 2 tbl.Neomagnol)
Tjkozds ( anamnesztikus adatok)
Kitolsi szak irnytsa.magzati szvhangok ellenrzse.
A szlsvezets technikai lebonyoltsa.
Kldkellts: ne vgleges legyen, hanem a magzat kldktl 10 -15 cm-re kt
kldkcsat, egymstl kb. 1 cm-re, s steril kldkollval kztk tvgni a
kldkzsinrt. Sterilits alapvet!
Lepnyi szak vezetse: a szlszeti vrzsek nagyrsze a lepnyi szak helytelen
vezetsbl addik.
- aktv: nem ajnljuk a helyszni elltsban
-passzv: trelem, lepnylevlsi jelek:
- mh tarajosodsa
- kzs. kijjebb csszik
- Kstner-Csukalov -jel
Cred fle mfogs: csak atonia sub partu esetn ajnlhat helysznen (cave!inversio)
Hlyag kirtse szls utn ajnlatos.
Srlsek felismerse, revsio fontos! Beakarni az anyt fontos.
A lepny bemutatsa ktelez az tvev intzmnyben.
A szlst vezet oxiolgus az anyt s gyermekt az intzeti tvtelig nem hagyhatja
magra!

III: Szlsvezets a magzat medencevg fekvse estn

A szlsek 3-5 %-ban a magzat medencevg fekvsben helyezkedik el.

A medencevg szls vezetse mindig bizonyos kockzattal jr, hiszen a
legnagyobb magzati tmrt jelent koponya utoljra szletik meg.
A medencevg szlst Bracht szerint vezetjk le.
Elkszts, lemoss, harntgyon val elhelyezs.
A hlyagot rdemes kirteni eltte, episiotomia vgzse elrs.
Technikai kivitelezs.
A magzatot hzni tilos!
A segt vatos expressioja a vllak megszletse utn a fej kigrdlse kzben
fontos, mert segt flexiban tartani a koponyt.

Szvdmnyek:
Karok felcsapdsa: klasszikus karkifejts

- a karokat mindig a gt fell fejtjk ki

- a megfelel kart a megfelel kzzel
- a karokat mindig a magzat arca eltt
simtjuk le
- mindig izletre gyakorolt vatos nyomssal

Fej elakadsa: Mauriceau -Smellie -Veit -fle mfogs

A magzatot hasval lefel a bal alkarunkon lovagoltatjukugyancsak ezen kz mutat
s hvelykujjt a magzat fossa caninjba helyezzk,majd a jobb keznk mutat s
kzps ujjval villa alakban megragadjuk a magzat nyakt s lassan lefel hzzuk,mg
meg nem tmaszkodik a tark a symphisis alatt. Ezt kveten a magzat trzst az anya
hasa fel bortjuk. A segt expressioja fontos.
Hibk: a magzat hzsa
A lapockk megszletse utn nem szleljk hogy felcsapdtak a karok,vrakozunk
tbb fjson t. A kzs. kompresszi miatt a magzat kitolsi szakban trtn elhalshoz
vezethet. Oxytocin iv. adsa elengedhetetlen a lapockk megszletse utn ( kzben).
Fejkifejts kzben nem tartjuk flexioban a fejet ( slyos magzati srls)

IV. letveszly a szls alatt

A magzat megszletst kveten a mh megfelel sszehzdsa, valamint az erekben kialakul
loklis vralvads ( mikrotrombusok ltrejtte) felels a vrzs csillapodsrt.
Figyelembe vve az uterus terhessg alatti igen jelents vrtramlst, valamint a lepny
levlst kveten kialakul nagy sebfelletet, rthet hogy ezen mechanizmusok zavara estn
percek alatt anyai letet veszlyeztet vrzs jhet ltre.
lettani krlmnyek kztt 300-500ml vrveszts az elfogadhat.
Postpartum vrzsnek az ezt meghalad mennyisget nevezzk.
Postpartum vrzs az sszes szlsek kb. 5 %-ban szlelhet.
A postpartum vrzs a lepny megszletse eltt illetve a postplacentris szakban jelentkezhet.
Az sszes szls krli anyai hallesetek 70-80 %-a elvrzsre vezethet vissza.
Teht a szls alatti krli vrzs jelenti a leggyakoribb anyai letveszlyes llapotot ebben a
szakban.
A placenta nem vlik le a szlst kvet 30 percen bell: retentio placentae
Teend: ha jelents mrtk vrzs nincs, vnabiztosts, iv. folyadkptls, vrakozs, ha
viszont jelentsebb mrtk vrzs jelentkezik, akkor Crede -fle expressio, ha gy sem vlik le
akkor manulis mhri betapints ( Wigand-fle aranyszably!)s a lepny levlasztsa, majd
uterotonicum adsa a teend.

Lepny begyazdsi zavarok: placenta adherens,accreta, increta,percreta.

A lepny megszletse utni korai postpartum vrzseknek ngy oka lehet:
- cotyledoretentio
- atonia vera uteri
- lgyrszsrlsek
- vralvadsi zavarok (DIC)
Hajlamost krlmnyek: elzetes csszrmetszs, tbbedszer szl anya,vrzsi terhel
elzmny.stb.
Atonia uteri kezelse: - 5NE oxytocin iv, hlyagrts,mechanikus contractio,Cred, 5NE oxytocin,
Fritsch, Zweifel -mfogs,sze. hasi aorta kompresszija. manulis mhri betapints egybknt
intzeti krlmnyek kztt az els teend, de p lepny ellenre helysznen sem kell kslekedni
elvgzsvel profus vrzs esetn.
Legfontosabb szempontok:
- kros vrzs ( veszlyhelyzet) felismerse
- vrzsforrs meghatrozsa( diagnosztikus kszsg)
- dnts s cselekvkpessg (vrzs oknak megszntetse)
- elvesztett mennyisg ptlsa (szervezkpessg)
Magzatvzembolia
Inversio uteri
Fenyeget uterusruptura ruptura uteri.

Fenyeget mhrepeds:
A megindult mhtevkenysg hatsra valamilyen oknl fogva a magzat nem tud
megszletni, a szlfjsok mind gyakoribbak, ersebbek lesznek, vgl a mh tarts
contractrba kerl fjssznet nlkl s kialakul a fenti slyos krkp, melynek
folytatsa az uterus ruptra.
Okok:

- trarnytalansg
- abruptio placentae, UPA
-fjskeltk helytelen adagolsa
- elzetes mhmtt

A szls gyorstsra oxytocint adni mhiba!

Klasszikus tnetek: az uterus contracturban van, kkemny, fjdalmas, a Bandl-fle
kontrakcis gyr a kldk fel kzelt ferde lefutssal. A mh kt oldaln fjdalmas
ktegknt kvlrl is tapinthat a ktoldali lig.rotundum.A hvely fell vltoz
erssg vres folys. Elhanyagolt harntfekvshez gyakran csatlakozik. Az anynak
hallflelme van,nyugtalan,spadt.
Teend: vnabiztosts, sedls, schokellenes therpia, morfin adsa 10-20 mg jhet
szba.

Ruptura uteri:
A legslyosabb s legrettegettebb szlsi szvdmny, igen magas anyai s magzati
hallozssal.
Formi: - tlfeszls okozta
- spontn
- violens (trauma vagy mttes szlszeti beavatkozs szvdmnyeknt)
- hegsztvls okozta
Tnetek: mint a fenyeget uterusruptrnl, azonban a szln hallspadt, a fjdalom
cscspontjn gy rzi mintha megpattant volna valami benne, a fjdalom megsznik,
kiss megknnyebbl, de perceken bell az akut hasi katasztrfa kpe jelenik meg.
Lgszomja van, shockos, a magzat a hasregbe kerlhet, hasfalon keresztl az
aprrszek is tapinthatak.
Teendk: azonnal vnk biztostsa, masszv folyadkptls, kbt fjdalomcsillapt,
O2-th, az intzet elzetes rdirtestse.
Szlutak srlsei: vulva, hvelyfal, gt, cervix.

V. Vrzst okoz krkpek a ksi terhessgben

- megindult szls ( vrzs mennyisge csekly un. tgulsi vrzs)
- placenta praevia ( ellfekv lepny)
- abruptio placentae ( rszleges korai lepnylevls)
- burokban fut r megrepedse ( insertio velamentosa, vasa praevia)

Placenta praevia:
A lepny ltalban a mh fundusban, vagy a mells vagy a hts faln tapad.
Ellfekv lepny esetn a placenta a passzv szakaszon tapad.A bels mhszjhoz val
viszonya alapjn ngy formjt klntjk el:
- placenta praevia totalis(centralis)
- placenta praevia partialis
- placenta praevia marginalis
- mlyen tapad lepny
Placentamigrci jelentsge.
A kros lepnytapads kialakulst elsegtik

-elzmnyben terhessgmegszakts
-tbbedik terhessg
- korbbi csszrmetszs
- endometritis

Klasszikus kp: Harmadik trimeszterben hirtelen fellp friss jelleg vrzs, amit contractiok
s egyb tnetek nem ksrnek. Az els s a msodik trimeszterben pecstelget vrzs utalhat
r. A magzat egybknt gyakran harnt vagy ferdefekvsben helyezkedik el, mert az ellfekv
lepny nem engedi az ellfekv rszt beilleszkedni.
Cave!!! Vaginlis vizsglat TILOS!
A terhesgondozsi knyvet mindig rdemes tlapozni az ultrahangleleteknl, mert ez
egyrtelmen utal r.
Teend: vnabiztosts,folyadk, sze. schoktalants, srgs intzetbe szllts a fogad intzet
elzetes rdirtestse mellett.
Abruptio placentae:
-enyhe vrezgets
-szli levls
-retroplacentaris haematoma
- uteroplacentris apoplexia
Klasszikus kp: Az uterus lland kontrakciban van, deszkakemny tapintat, a vrzs
krmlakkszer, stt folys jelleg, magzati szvhangok bradycardisak, nagyobb terleten
bekvetkez levlsnl az anynak hallflelme van, spadt, praeshockos, shockos, trhetetlen
fjdalmat jelez, a mh nagyon rzkeny nyomsra az adott terleten.
Teend: Vnabiztosts, sedls,folyadkptls, shocktalants elkezdse a helysznen.

VI. Kritikus llapot, letveszly a terhessg III.trimeszterben. Koraszls.

- terhessgi hypertonia, toxaemia, praeclampsia,eclampsis grcsroham
- HELLP syndoma
Terhessgi hypertonia: 140/90Hgmm fltti rtk, ha 6 rnl nagyobb klnbsggel ktszer
szleljk.
Terhessg alatt fellp forma
Essentialis ( secundaer) forma
Ksi terhessgi toxaemia ( preeclampsia,EPH-gestosis):
Immunolgiai eredet, endothelsejt dysfunctio, a spirlis arterik amelyek az intervillosus rt
elltjk mdijuk nem pusztul el a trophoblast invasio eredmnyekppen vasodilatatv
mkdse zavart szenved s vasoconstrikci jn ltre.
Genetikai okok.Tpllkozsi eredet ( Ca szerepe a megelzsben)PG anyagcserezavar.

Praeclampsia:

- diastoles vrnyoms emelkedse

- hirtelen jelents testslygyarapods ( ltens oedemk)
- proteinria
- fejfjs, rossz kzrzet

Teendk: sze. vrnyomscskkents ( Cordaflex, sze. Ebrantil inkbb rvid infusioban)

Mg-therpia ( 4-6 g Mg- sulfat inj. 500 5 %-os Glucosumban)

Eclampsia:
Tnusos-clnusos grcskkel, eszmletvesztssel jr, mind az anya, mind a magzat lett
kzvetlenl veszlyeztet krkp. Slyos praeeclampsiban vratlanul brmikor kitrhet.
Szakaszai:- Prodroma beteg tekintete fixlt, arcon, kzen apr rngsok, kooperci
megsznik, majd eszmletlenn vlik a beteg.
- Grcss szak: 20-30 msodperces tnusos szak, opisthotonus is fellphet,
majd clnusos szak, mely arctl indul, majd fordtva olddik, a beteg
arca szederjes, nyelvt megharaphatja, vres habos nyl rl.
- Comatosus szak.
A legslyosabb forma a status eclampticus, mely a fenti szakaszok llandsulsbl alakulhat ki.
A mr kitrt eclampsis grcsrohamot nem lehet meglltani, fogak kz gzplyt helyezve, a
hasat srlstl vdve treksznk a mellksrlsek elkerlsre.
Therpia: vrnyomsrendezs( Ebrantil 12,5-25mg igen lassan iv. bolusban) Mg-therpia
dehidrls ( Mannisol-B), O2-therpia. Diazepam a grcskszsg cskkentsre.

HELLP syndroma: haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count

A slyos toxaemia anyai s magzati letet kzvetlenl veszlyeztet formja, melynek
igen magas az anyai s magzati hallozsa.
Srgssgi elltsra vonatkoztatva a legfontosabb az, hogy az melygsrl, gyomortji, jobb
bordav alatti fjdalomrl panaszkod terhes anyt nehogy helysznen hagyjuk, tvesen
gastritisnek minstve az esetet, mert a HELLP-syndroma egyetlen tnete sokszor csak ennyi!

HELLP syndroma:
,Haemolysis,Elevated Liver enzymes,Low Platelet
count : hemolysis, mjkrosods, LDH, SGOT, SGPT emelkeds, a
thrombocytaszm drasztikusan cskken.
sszes terhessgek 0,4%-a, a slyos praeeclampsis esetek 5-20%-a.
Akr 70%-os anyai s magzati hallozs!
90%-ban epigastrilis, vagy jobb bordav alatti nyomsrzkenysg, hnyinger.
Enyhe,vagy kzepes hypertonia.
Mindig gondoljunk r ha terhes hasonl panaszokrl szmol be, tnetszegny,
alattomos, nagyon veszlyes krkp!
( A helysznen soha ne hagyjuk ilyenkor a terhest, tvesen gastritisnek minstve
s a hziorvoshoz irnytva!)

Koraszls:
Ha a terhessg a betlttt 24. s a 37. ht kztt szlssel fejezdik be, akkor
koraszlsrl beszlnk. Haznkban jelenleg 8-9% a koraszlsi arny.
A perinatalis hallozs 80%-a a koraszlttekbl addik.
A tll koraszlttekbl mg mindig magas a mentlisan s/vagy szomatikusan
krosodott gyermekek arnya. Ezen adatokbl kvetkezik, hogy a koraszls
megelzse, a fenyeget koraszls adequt therpija mennyire fontos.
A krdst kiss sarktva az els elltra vonatkoztatva az oxiolgus majd a fogad
intzet szerepe s felelssge a legjelentsebb a koraszls megelzsben.
termszetesen megindult koraszlst visszatartani nagyon nehz, a szlsvezetsnl
trekedni kell a minl kmletesebb technikra.
Okok: id eltti burokrepeds, intrauterin fertzs,polyhydramnion, mh fejldsi
rendellenessgei. stb.

Hajlamost tnyezk: korbbi koraszlttek, mvi vagy spontn vetls az

elzmnyben,mhszjelgtelensg,dohnyzs,stressz,hugyti fertzsek, slyos
anyai betegsgek stb.
A koraszltt veszlyeztettsge szls alatt:
- rossz a stresszhez val adaptci
- hypoxira val fokozott rzkenysg
- srlkeny magzati koponya
- surfactant kevs
Kt fontos tnyez a szlsvezetsben: a szls alatti hypoxia megelzse s a
szlsi trauma cskkentse.
Teendk : bal oldalfekv helyzetben vajds,ksi burokrepeszts, kiads
gtmetszs, lgyrszek eltartsa.

Tancsok:
Terhes anynak Seduxent ( kivve eclampsis grcsroham), Furosemidet s
Dolargant ( kivve uterus inversio,vagy ruptra) lehetleg ne adjatok.
Placentaris szakban a kldkzsinrhoz kivve ha rendkvl profus vrzs lp
fel s aktvan kell vezetni a placentris szakot vagy le kell vlasztani a lepnyt
ne nyljunk, ne hzgljuk mert atonia lehet a vge, melynek uralsa intzeti
httr mellett is nehz idnknt.
Nagy terhesnl a vrnyomscskkentssel nagyon vigyzzatok, mert tl gyors
vrnyomscskkents az anyai szvdmnyek mellett a lepnyi perfusio
kritikus szint al cskkenst okozhatja s mhen belli magzati elhals lehet a
kvetkezmnye. Ez nem azt jelenti hogy nem kell hasznlni helysznen terhesnl
antihypertensv gygyszert. 160-170/100-110 Hgmm krli rtknl
mindenkppen indokolt elkezdeni amennyiben a Ca-antagonista nem segtett.

Igen b hvelyi vrzsnl, fleg a placentaris vagy postplacentaris szakban,

vagy iker A magzat megszletse utn vgezzetek hvelyi vizsglatot!
Terhesnl vatosan, esetleg plcenta praevia lehet a httrben, rdemes
rpillantani vrz terhesnl a terhesgondozsi knyvbe bert, vagy a nla lev
ultrahangleletekre!
Nem kell ezt nagyon misztifiklni, nagyobb baj lehet belle, ha indokolt esetben
elmarad. Amennyiben abszolt indikcija ll fenn az oxiolgiai elltsban s a
beteg megtagadja, ezt rgzteni kell az esetlapon.
Ezton is felhvnm a figyelmet arra, hogy a dokumentci milyen lnyeges,
klnsen slyosan kivrzett nbeteg, szls utni llapot, vagy gyans
krlmnyek esetn.
Hatrozott, nyugodt, diszkrt fellpsnl a betegnek eszbe sem jut megtagadni a
hvelyi vizsglatot. Szlszeti esetekben az anya s a magzat lete fgghet tle.

A magnziumot a fenyeget vetlsben s a koraszlseknl tbbet kellene

alkalmazni a helysznen, hiszen perfusorral ebben az adagban egy idben
elkezdett Mg-therpival tbbet lehet hasznlni, mint rtani.
A terhes mh kb. 16.httl rzkeny r. Helyszni therpiban Bricanyl s
Partusisten injekcitl jobb vakodni.
A Dolargan adsnak elg szk kr az indikcija, vlemnyem szerint uterus
inversio, vagy uterusruptra esetn jn csak szba.
Az oxytocin adsa iv. 5NE direktbe leginkbb placentris szakban tbbedszer
szlnl jn szba az aktv lepnyi szak vezets rszeknt, postplacentris
szakban pedig atonia esetn. Ilyenkor ajnlom 500 Glucosumba 10 NE oxytocin
helyezst s a maximlis cseppszmmal indtani. Az uterust kvlrl kzzel
masszrozva kontrakciba kell hozni.ltalban az tlagos atnis jelleg
vrzseknl ez meg is oldja a problmt.Insertio velamentosa esetn abszolt
indiklt 20 ml/h kezdsebessggel, perfusorral( 500 Glucose/5NE oxytocin)

A Bracht fle szlsvezetsnl a problma a trelmetlensgbl s a

tapasztalatlansgbl addik, rszben pedig a nem kielgt utols tolfjs
erssgbl. Hzni a szablyos Bracht-segdletnl soha nem szabad a magzatot,
csak a gravitci ellenslyozsaknt tartani. Azonban ha a lapockkig
megszletett s a kvetkez nyomsra sem jn ki, az azt jelenti hogy elakadt,
ilyenkor szablyos kar s fejkifejtst kell vgezni.
Kapkodssal slyos magzati srlst lehet okozni!