FORMULIR LAPORAN PERMINTAAN PEMBEKALAN FARMASI

BULAN

UNIT/RUANGAN :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NAMA ALAT/BARANG
Alkohol 70 %
Betadine
Bisturi no. 10 dan 11
Bisturi no. 15 dan 20
Face Mask (Tali Panjang)
Face Mask (Tali Pendek)
Gentamycin
Handscoon no. 6,5 dan 7
Handscoon no. 7,5 dan 8
Hypafik
kasa lipat 10 x 10
kasa lipat 7,5 x 7,5
Topi Operasi
gown disposible L dan XL
drape sc
Hypafik
Topi Operasi
Dermanios scrub
surfa safe
plain drape 90 x 90
sikat tangan disposible
Anios gel
aniosyme DDI
Surfanios premium
Pu Wound Dresing

SISA BULAN LALU

PERMINTAAN

26 Self sealing sterilizaton pouch

(200 mm x 290 mm)
Self sealing sterilizaton pouch
27
(300 mm x 430 mm)

Martapura,
Kepala Ruangan OK

Muhammad Mutaqin
NIP. 19791101200312 1 005

FORMULIR LAPORAN PEMAKAIAN PEMBEKALAN FARMASI

BULAN

UNIT/RUANGAN :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NAMA ALAT/BARANG
Alkohol 70 %
Betadine
Bisturi no. 10 dan 11
Bisturi no. 15 dan 20
Face Mask (Tali Panjang)
Face Mask (Tali Pendek)
Gentamycin
Handscoon no. 6,5 dan 7
Handscoon no. 7,5 dan 8
Hypafik
kasa lipat 10 x 10
kasa lipat 7,5 x 7,5
Topi Operasi
gown disposible L dan XL
drape sc
Hypafik
Topi Operasi
Dermanios scrub
surfa safe
plain drape 90 x 90
sikat tangan disposible
Anios gel
aniosyme DDI
Surfanios premium
Pu Wound Dresing

26 Self sealing sterilizaton pouch

(200 mm x 290 mm)
Self sealing sterilizaton pouch
27
(300 mm x 430 mm)

SISA BULAN LALU

PERMINTAAN

Martapura,
Kepala Ruangan OK

Muhammad Mutaqin
NIP. 19791101200312 1 005

EKALAN FARMASI

epala Ruangan OK

Tahun :

DIBERIKAN

KET

uhammad Mutaqin
IP. 19791101200312 1 005

EKALAN FARMASI
Tahun :

DIBERIKAN

KET

epala Ruangan OK

uhammad Mutaqin
IP. 19791101200312 1 005

PERMINTAAN BAHAN FARMASI/BAKHP

TAHUN ANGGARAN 2015
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

NAMA ALAT/BARANG
Adrenalin Inj.
Alkohol 70 %
Aquadest Steril
Benang Nylon 10.0
Benang Prolene 6.0
Benang Silk no. 0
Benang Silk no. 1
Benang Silk 5.0
Benang Vicril 6.0
Benang Vicril 8.0
Benang cromic no 1 tapper
Benang cromic no 0
Benang cromic no 2.0
Benang cromic no 3.0
Betadine
Bisturi no. 10 (1 kotak =100 pcs)
Bisturi no. 11 (1 kotak =100 pcs)
Bisturi no. 15 (1 kotak =100 pcs)
Bisturi no. 20 (1 kotak =100 pcs)
Cendo Carpine 1 % Tts mata
Cendo Mydriatil 0,5%Tts mata
Cendo Efrisel 10 % Tts mata
Cendo Timol 0,5 %
Cendo Tropin 1 % Tts mata
Cendo Xitrol Tts mata
Cotton Bud (Besar)
Cotton Bud (Kecil)
Dexamethason Inj.
Disposible 1 cc
Disposible 3 cc
Disposible 5 cc (Terumo)
Disposible 10 cc (Terumo)
Face Mask (Tali Panjang)
Face Mask (Tali Pendek)
Gentamycin
Gentamycin Inj.
Gentamycin Salep mata
Gentamycin tetes mata
Handscoon no. 6,5
Handscoon no. 7
Handscoon no. 7,5

JUMLAH
100
267
300
100
50
60
60
100
50
100
60
60
60
60
247
12
27
60
15
25
100
50
30
30
30
150
100
100
18
16
20
20
85
85
100
100
25
20
105
67
76

SATUAN
ampul
liter
botol
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
pcs
sachet
sachet
sachet
sachet
botol
kotak
kotak
kotak
kotak
drop
drop
drop
drop
drop
drop
kotak
pcs
ampul
kotak
kotak
kotak
kotak
kotak
kotak
tube
ampul
tube
drop
kotak
kotak
kotak

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

Handscoon no. 8
Handscoon non steril
Hypafik
Infus set
Kapas 250 gr
Kasa Roll Panjang 40 x 80
Lidocain Inj tanpa adrenalin
Lidocain Inj. (+ Adrenalin)
Cairan antiseptic (Softa-Man)
Needle / Jarum no. 23
Needle / Jarum no. 27
Pantocain 0,5 % Tts mata
Pantocain 2 % Tts mata
Pehacain
Pehacain Inj.
Plester
RL infus
Topi Operasi
Xytrol Salep mata
Sicoxam tetes mata
flamar tetes mata
Bonewak
Sodaline
Savlon
Minoscrub
plester
perhidrol
Chloraetyl spray
Spuit 1 cc
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
Spuit 10 cc
infus ecosol NaCl 0,9 %
jelly
lysol
Byclin
verband roll
black silk H - 0,5
Spongos tan
jarum haeting no 14
Blade no 15
Gentian violet

60
24
180
100
107
191
360
150
41
5
10
100
50
48
120
10
100
20
100
30
30
60
12
84
96
48
60
24
240
240
240
240
12
108
60
200
350
120
600
12
12
120

kotak
kotak
kotak
pcs
roll
roll
ampul
ampul
Liter
kotak
kotak
drop
drop
kotak
ampul
roll
botol
kotak
tube
drop
tube
sachet
galon
liter
liter
roll
liter
botol
pcs
pcs
pcs
pcs
botol
tube
liter
liter
roll
pcs
pcs
lusin
lusin
botol

Mengetahui,

Martapura, 14 Januari 2015

Kepala SMF R. Jalan/ R. Inap

Kepala Ruangan OK

dr. DC Bimantara

H. HERLI SHALEH
NIP. 19650414 198703 1 020

BAKHP

KET/SPEK

Martapura, 14 Januari 2015

Kepala Ruangan OK

H. HERLI SHALEH
NIP. 19650414 198703 1 020