MINISTERIO DE SALUD No INSTITUTO DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA AGA Dey DG-HSR-IGSS . del 2016 VISTO: EL INFORME N*115-2015-HSR-OEPE. De fecha 22 de Diciembre 2015 la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, solicita se incorpore Dos Guias Clinicas en base a la Resolucion Directoral N°551-2015-DG-HSR-IGSS, de fecha 16 de Octubre del 2015.del Servicio de Medicina Pediatrica del Departamento de Pediatria CONSIDERANDO: Que, las Guias de Practica Clinica de! Servicio de Medicina Pediétrica del Departamento de Pediatra. Ha sido elaborado tomando como base la NTS N°117/MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud", aprobado con Resolucién Ministerial N°302-2015/MINSA de fecha 14 de Mayo del 2015; Que, mediante Resolucién Ministerial N°1022-2007/MINSA, se aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Santa Rosa; Que, mediante Memorando N°0326-2015-IGSS-HSR-JSMP. La Jefatura del Departamento de Pediatria; solicita a la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico se incorpore Dos (02) Gules de Practica Clinica que fue aprobado en base a la Resolucién Directoral N°551-2015-DG-HSR-IGSS, de fecha 16 de Octubre del 2015. del Servicio de Medicina Pediatrica asimismo, con Nota Informativa N°367-2015- IGSS-HSR-OEPE Ia Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico remite lo solicitado al Sub Director General para su opinion correspondiente, opinando favorablemente mediante Memorando N°0372-2015-IGSS-HSR-SDG. Que, mediante Informe de visto, la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico eleva a la Direccién General Dos (02) Gufas de Practica Clinica, el mismo que ha sido elaborado tomando como base la NTS N°117-MINSA/DGSP-V.01, "Norma Técnica Salud” aprobado con Resolucién Ministerial N®302-2015/MINSA, para la elabora de Gulas de Practica Clinica, a efectos que se apruebe y aplique por el Servi Medicina Pediatrica del Departamento de Pediatria; de De conformidad con la NTS N°117-MINSA/DGSP-V.01, "Norma Técnica de Salud” ) para la elaboracion de Guias de Practica Clinica, de acuerdo a las funciones de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico, consignadas en el Literal f) del Articulo 8° de la Resolucién Ministerial N°1022-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de Organizacién y Funciones (ROF) del Hospital Santa RosaCon la visacién de! Sub Director General, Directora Ejecutiva de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico y la Jefa de la Oficina de Asesoria Juridica del Hospital +1 QUINTANAC! Primero.- Segundo.- Tercero.- Santa Rosa; SE RESUELVE: Incorporar DOS (02) GUIAS DE PRACTICA CLINICA que fue aprobado fen base a la Resolucién Directoral N°551-2015-DG-HSR-IGSS, de fecha 16 de Octubre del 2015. del Servicio de Medicina Pediatrica del Departamento de Pediatria; el cual consta de: Diagnostico y Tratamiento de Meningitis Bacteriana en Pediatria y Diagnostico y Tratamiento de Desnutricién Crénica Severa en Pediatria el mismo que estan debidamente visados, y que anexo adjunto formando parte de la presente Resolucién. ENCARGAR a la Oficina de Comunicaciones la publicacién en la pagina web del Hospital Santa Rosa. La presente Resolucién entraré en vigencia al dia siguiente de su expedicion. Registrese, Comuniquese y Publiquese. Stor cee raraniieraiceo CAT TOQCIMRIAINEN.MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA 1, FINALIDAD Contribuir a la reduccién de las cifras de morbimortalidad de la Meningitis Bacteriana en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Rosa, ll, OBJETIVO Estandarizar los criterios técnicos para el diagnéstico, tratamiento y prevencién de la Meningitis Bacteriana en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Rosa, Ill, AMBITO DE APLICACION La presente Gufa Practica Clinica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Meningitis, Bacteriana en Pediatria es de uso obligatorio por los médicos del Servicio de Medicina Pediditrica del Departamento de Pediatria del Hospital Santa Rosa, y de uso referencial para os médicos de instituciones de salud piblicas y privadas. IV. PROCESO A ESTANDARIZAR Diagnéstico, tratamiento y prevencién de Meningitis Bacteriana en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Rosa. 4.4 NOMBRE Y CODIGO: N39.0 Cédigo CIE -10 | DIAGNOSTICO 600.9 Meningitis Bacteriana no especificada | Meningitis bacteriana no clasificada en otra parte Meningitis por Haeméfilos Meningitis Pneumocéciea | Meningitis estreptocécica Meningitis estaflocécica Meningitis meningooécica Meningitis por Listeria V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION: La Meningitis es un proceso inflamatorio agudo de las meninges que envuelven el encéfalo y la médula espinal, asi como el espacio subaracnoideo. CLASIFICACION Cuando el cuadro infeccioso compromete ademés al tejido cerebral, medular ylo radicular, la infecci6n se llama meningoencefaitis, meningomielitis, meningoencefalomielitis 6 meningorradicultis 5.2 ETIOLOGIA La etiologfa de la meningitis bacteriana se basa en la edad, en la enfermedad basica y el estado inmunitario del nifio. 149MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA El Streptococcus pneumoniae (neumococo) y la Neisseria meningitidis (meningococo) son los, dos agentes etiologicos més frecuentes en la meningitis bacteriana en lactantes > de 1 mes, fios y adolescentes, hasta casi el 80% de todos los casos, seguidos por Staphylococcus aureus y Listeria monocytogenes. Bacilos Gram-negativos como E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomona aeruginosa ‘causan menos del 10% de los casos. Antes de la vacunacion especifica, el Haemophilus influenzae tipo B fue la principal causa de meningitis en lactantes y menores de 5 afios, actualmente erradicado casi en 99% ETIOLOGIA SEGUN GRUPO ETAREO Lactantes 1 a 3 meses Nifios de 3 meses a afios | Nifios mayores de 5 afios, S. agalactiae, S. pneumoniae S. pneumoniae Enterobacterias (E. coli, K. | N. meningitidis N. meningitidis pneumoniae, enterococo) | H. influenzae tipo B L, monocytogenes, Streptococcus aureus S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae. 5.3 FISIOPATOLOGIA Con frecuencia una infeccién respiratoria alta de tipo viral precede a la meningitis bacteriana. Las bacterias atraviesan las membranas nasofaringeas, llegan a la microvasculatura cerebral © de los plexos corcideos y desencadena la respuesta inflamatoria, estimulando la produccién de citoquinas y otros mediadores inflamatorios los que resultan aumentan la BRpermeabilidad de la barrera hematoencefalica, favoreciendo el desarrollo del edema cerebral el aumento de Ia presion intracraneana. tas reacciones pueden desencadenar injuria del endotelio vascular, que da lugar a hipoxia isquemia con mayor lesién de las estructuras de los vasos y del parénquima cerebral. in algunos casos, la meningitis se puede desarrollar como extension directa desde el ofdo medio, de los senos paranasales 0 como consecuencia de un trauma encefalico severo, procedimientos neuroquirirgicos o defectos durales congénites. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La incidencia anual estimada de la meningitis bacteriana aguda es de 2-5 por 100,000 en los paises ocoldentales, y llega a ser 10 veces mayor en paises en vias de desarrollo. Es una de las 10 primeras causas de muerte en el mundo relacionada a infecciones y 30- 50% de los sobrevivientes tienen secuelas neurolégicas permanentes. Los agentes patégenos etiologicos pueden proyectarse segiin el grupo etéreo del paciente, factores predisponentes, comorbilidades y el grado de inmunocompetencia 5.5.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 5.5.1 Medio ambiente Alta prevalencia de infecciones respiratorias superiores, de origen viral, que facilitan la colonizacién bacteriana de nasofaringe. Presencia de infecciones por extensién directa desde 150MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA el oido medio, senos paranasales. traumatismo encefalico severo, procedimientos neuroquirdrgicos o soluciones de continuidad de las membranas meningeas. 5.5.2 Estilos de vida ‘Ausencia de proteccién contra enfermedades inmunoprevalentes, _inmunizaciones incompletas contra neumococo, haemophilus influenzae, neiseria meningitidis (serotipos A, C, Y, y W-135). Aiteracién de la inmunocompetencia del paciente, debido a patologias de fondo o terapéutica, inmunosupresora. 6.5.3 Factores hereditarios y personales Edad: lactantes Enfermedades crénicas Desnutricién Existe riesgo mayor ante defectos durales congénitos. VI- CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO No existe ninguna manifestacién patognoménica de meningitis, los hallazgos dependen principalmente de la edad del paciente. Los sintomas y signos clésicamente descritos para los nifios mayores y adultos raramente estan presentes en los recién nacidos, lactantes y nifios menores. 6.1.1 Signos y Sintomas 6.1.2 Interaccién cronolégi = Meningitis en lactantes El cuadro clinico puede ser muy inespecifico: fiebre, vémitos, somnolencia, llanto inusual, convulsiones e irrtabilidad marcada. Los signos meningeos generalmente estan ausentes. ~ Meningitis en nifios Cuadros con fiebre, cefalea, vomitos y alteraciones de la conciencia deben sugerir el diagnostico. No siempre se presentan todos estos hallazgos para considerar el diagnéstico. Los signos Meningitis bacteriana: meningeos como rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski usualmente estan presentes a pattir de los 18 meses de edad. Las lesiones purpuricas estén presentes en infecciones por meningococo, pero también pueden estar presentes en meningitis causadas por otros agentes etiol6gicos. 6.2. DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnéstico El diagnéstico de la Meningitis se basa en el cuadro olinico y se confirma con el aisiamiento del germen en el examen de LCR. Meningitis Bacteriana Definitiva: Cuadro clinico compatible segtin la edad: ~ Fiebre 94%, en todos los grupos etéreos. -En 1-5 meses: Irritabilidad 85%. - En 6-11 meses: Alteracién en el estado de conciencia 79%. - En >12 meses: Vomitos 82%; rigidez de nuca 78%. - Otros signos 1stMINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA - Cultivo positive de Liquido cefalorraquideo (LCR) 0 coloracién gram positiva 0 antigeno bacteriano positivo. Meningitis Bacteriana Probable: Cuadro clinico compatible segtin la edad, mas hemocultivo positivo, mas uno de los siguientes cambios en el LCR: - Mayor a 5 leucocitosiml. - Glucosa < 40 0 relacién glucosa LCR/suero < 0,4 -Proteinas > 100 mg/dl Meningitis Bacteriana Posibl Cuadro clinico compatible mas uno de los siguientes cambios en el LCR: - Mayor a 100 leucocitos/mi - Glucosa < 40 0 relaci6n LCR/suero <0,4 - Proteinas > 100 mg/dl. ~ Cultivos negativos o antigenos negativos para bacterias, virus, hongos o micobacterias. 6.2.2 Diagnéstico rencial - Otras meningitis infecciosas 0 meningoencefaitis (tuberculosa, micética, leptospira o amebiana). - Encefalitis viral - Absceso cerebral. - Absceso espinal epidural (cervical) - Infeccién parameningea (osteomielitis craneal, empiema subdural), - Meningitis aseptica (sindrome de Behcet, sarcoidosis). - Meningitis quimica (después del tratamiento con inmunoglobulina endovenosa), - Hemorragia subaracnoidea 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De Patologia clinica Puncién Lumbar El estudio del Liquido céfalorraquideo LCR busca confirmar el diagnéstico e identificar el agente etiolégico. Sino hay contraindicacién clinica, la puncién lumbar deberia ser realizada tan pronto como sea posible, El estudio de LCR debe incluir recuento de leucocitos, gram y cultivo microbiolégico, concentracién de proteinas y glucosa; se debe determinar la glucosa Sérica. Hallazgos compatibles con MEC en LCR: ~ Aumento de la presion de apertura >180 mmH2O ~ Aumento de polimorfonucleares > § céliml 6 > de 1 neutréflo/m! - Aumento de proteinas >100 mg/dl - Glucosa < 40 mg/dL 6 disminucién de la relacién glucorraquia/glucosa sérica < 0.4 - ElGram permite la identficacién rapida de la etiologia bacteriana en un 60~ 90% - de pacientes de meningitis bacteriana y tiene una especificidad mayor al 97%. = Identificacién de la bacteria depende esencialmente del cultivo que es el gold standard para el diagnéstico de MEC - Test de aglutinacién en létex tiene una buena sensibilidad en la deteccién de antigenos de los gérmenes como H. influenzae tipo 8, S. pneumoniae, N. meningitidis. Sin embargo, un ‘test negativo no descarta una causa bacteriana. Reaccién en Cadena de Polimerasa (PCR) para H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae. 132MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA Contraindicaciones de la Puncién lumbar. — Signos clinicos sugerentes de aumento de presin intracraneana Ait. de conciencia, reducide o fluctuante (escala de coma de Glasgow menor a 9) - Bradicardia e hipertensién. - Signos de focalizacion - Anisocoria, midriasis 0 respuesta pupilar lenta - Edema de papila - Movimientos oculares anormales - Purpura extensa o de répida aparicion - Alteraciones en la coagulacién: alt. de perfil de coagulacién, plaquetas menor a 100 000/m! - Infecciones locales 0 malformaciones en el sitio de la puncion. - Insuficiencia respiratoria. - Episodio convulsivo (hasta ser estabilizado) 7 LCR EN LAS MENINGITIS BACTERIANAS Y MENINGITIS VIRALES LER Normat ‘MEC bacteriana ‘MEC viral MEC TBC Presion apertura | 6419.6 emHZ0 | >20 emH20 Normalmin elev. | Hasta 85 mmri20 Recuento calular | <5 cellmms (15% | 1000-10.000 climms | 0-600 celmms | 30-900 cevmms PMN) (88% PMN) (40-50% PMN) | (34% PIN, luego. Monocitosis) Proteinas 46-50mgidl. | 1002 600mgidt | 60-400mgidt_ | 1-3 grial Glucosa 45-80 mg/dL. <20-40 mgldL. Normal 5-55 mld Rlacién glucosa | >0.5 <04 Normal <04 LCRipiasma ADA>6 Ulist Repetir una puncién lumbar - Si inicialmente es negativa o dudosa, repetir a las 6 8 horas de la primera PL. - No respuesta clinica después de 48 h de inicio del tratamiento - Persistencia de fiebre - Meningitis por bacilos entéricos gram negativos y por S. pneumoniae no sensibles Otros exémenes - Hemograma completo: Leucocitosis con neutrofilia - Proteina C reactiva sensibilidad 96%, especificidad 93%, - Glicemia, bioquimica - Examen completo de orina - Hemocultivos: en todos los casos para detectar la bacteriemia, positivo en el 50-80% de las meningitis bacterianas. - Urocultivo - Pruebas de coagulacién (TTPA, tiempo de protrombina, fibrinégeno y PDF) - Analisis de gases arteriales (AGA) - Rayos X de térax - Electrolitos plasmaticos y urinarios - Osmolaridad plasmética y urinaria (secrecién inapropiada de hormona antidiurética SIHAD) 6.3.2 De Imagenes 153MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015, GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA Se solicitara cuando en el examen neurolégico encontramos signos clinicos sugerentes de aumento dela presién intracraneal que nos hagan sospechar alguna patologia intracraneal asociada y asi evitar los riesgos de herniacion. TAG: No se debe retrasar el tratamiento antibiético para realizar una TAC. Estabilizar clinicamente al paciente antes de realizaria. Util para descartar patologia_intracraneal asociada en nifios y adolescentes con nivel de conciencia disminuido o fluctuante (Glasgow menor a 9 0 un descenso de 3 0 mas del basal) 0 con signos neurolégioos focales. Las imagenes con dilatacién ventricular y aumento de los espacios subaracnoideos son hallazgos precoces en los pacientes con meningitis bacteriana con incremento del volumen del LCR, que es maximo en el segundo dia de hospitalizacién, con resolucién en dias a semanas en la mayorfa de los pacientes. SOF E! infarto cerebral, relativamente frecuente (2%-19%) en las meningitis bacterianas, es un ZEE°F SPs determinante principal de los resultados. Con frecuencia el infarto sigue una distribucion seg, iY \vascular como resultado de la patologia vascular focal, aunque la existencia de hipertensién su Jendocraneal (HEC) pudiera ser un factor precipitante de la reduccién del Flujo Sanguineo ‘Cerebral. La TAC encefalica no es confiable para identificar el aumento de la presién intracraneal, sin embargo, si se ha realizado la TAC y hay evidencia radiolégica de aumento de presién intracraneal (imagen evidente de lesién expansiva intracraneal, hidrocefalia obstructiva o desviaci6n de la linea media) se debe posponer la puncién lumbar. Solicitar TAC control ante la sospecha de: - Absceso cerebral, Higroma subdural, Empiema subdural 6 Hidrocefalia. 6.3.3 Ex especializados complementarios Existen tres marcadores indirectos de ayuda al diagnéstico de meningitis bacteriana: - Protefna C Reactiva Elevada: Sensibilidad de 96% y especificidad de 93%. - Lactato incrementado en LCR: Sensibilidad de 86-20% y especificidad de 55~ 98%. - Ferritina elevada en LCR: Sensibilidad de 92-96% y especificidad de 81-100% 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Manejo en establecimientos de salud Nivel 2-2 a mas, especialmente que cuenten con Unidad de Cuidados Intensivos pediétricos. 6.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS - Hospitalizacién en UCI 0 Unidad de Cuidados Intermedios - Evaluar la via aérea: necesidad de intubacion endotraqueal en caso de: a. Compromiso de Via aérea b. Hipoventilaci6n, apnea 4. Falla respiratoria @. Shock refractario a expansores de volumen f. Hipertensién intracraneana g. Trastomo de conciencia h. Crisis convulsivas incontrolables - Hidratacién: signos de shock 0 deshidratacion o de hipertensi6n intracraneana, Usar soluciones isoténicas (solucién salina 0.9% c/s dextrosa al 5%). Restriccién de fuidos en pacientes con signos de hipertensién intracraneana o Sind. de secresién inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) - Cabecera a 30° - Alimentacién via oral si es tolerada o SNG 154MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDI /ATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA - Mantener presién intracraneana adecuada ~Mantenimiento de medio interno: equilibrio acido basico, alteraciones metabdlicas; monitoreo de hipoglicemia, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. - Manejo y Dx. de anemia y coagulopatia - Balance hidroelectrolitico 6.4.2 TERAPEUTICA Terapia antibistica Ante la sospecha de - Monitoreo de perimetro cefélico en lactantes MEC bacteriana se debe iniciar tratamiento empirico con una cefalosporina de tercera generacién (resistencia del neumococo a la penicllina-cepas meningeas en pacientes menores de 16 afios: en Lima-Peré fue del 46.2%); asociar \Vancomicina por resistencia del neumococo a la ceftriaxona (cepas meningeas en Lima es del 23%) hasta tener cultivos y antibiograma. En menores de 3 meses la ceftriaxone es una alternativa a la cefotaxima, excepto en casos de prematuridad, ictericia, hipoalbuminemia 6 acidosis. La duracién de la terapia antibidtica debe ser individualizada: Neonatos hasta 2 semanas después del 1° cultivo estéril de LCR 0 un total de 3 semanas En <3 meses con meningitis bacteriana no confirmada: con ampicilina y cefotaxima durante al menos 14 dias. En > 3 meses con meningitis bacteriana no confirmada ni complicada, ceftriaxona durante al menos 10 dias. TERAPIA DE EMPIRICA EN LA MEC BACTERIANA EDAD PATOGENOS TERAPIADEELECCION | S. agalactiae, Enterobacter pee L:monoeytagones, Ampelina + Cofotaxima N.meningtis, ‘Ampiciina + Geftaxona Ht inttuenzae '. pnoumoniae, : simeses-S aos | H-infuonene, Cefotaxina&Cettiaxona N. meningitidis EEE “ Ts: pneumoniae, Cetotaima 6 Getiiaxona + a N. meningitidis Vancomicina Inmunodeprimidos, Gram (+) y Gram (+) Coftazidima 6 Ceftrizaxona + neurocirugia, S. pneumoniae resist Shunt cerebro | N. meningitis resistonte Mopceeteins espinal DOSIS DE ANTIBIOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE MEC Antibiotico Do: IssMINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA ‘Ampiciina 300 mg/kgidia (c/6h) ] Cefepime 4180 mg/kgdia (e/Bh) Cefotaxima 225 -300 mgikg/dia (c/6-8h) Ceftazidima 40 mg/kg/Ala (e/Bh) Ceftriaxona 100 mekgidia (12-24n) Meropenem 120 mg/kgidia (c/8h) Oxacilina 200 ma/kgidia (c/6h) Vancomicina 0 mgikg/dia (c/6h) DURACION SUGERIDA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Duracién del Tratamiento A Haemophilus influenzae 7a 10 dias ‘Streptococo pneumoniae 10a 14 dias Neisseria meningitidis : 7 dias Streptococo agalactiae 14a 21 dias Listeria monocytogenes 21 dias Bacilos Gram negatives 24 dias ‘Gérmen no determinado 10 dias Corticoterapia Considerarla en pacientes mayores de 6 semanas. I dafio neurolégico de cualquier tipo y severidad se presenta en 55%, mientras que en los, pacientes que recibieron dexametasona llega al 33%. La dexametasona reduce el dafio auditivo y seouelas neurolégicas en pacientes con meningitis causada por H. influenzae tipo B. Existe controversia sobre el uso precoz de dexametasona, sugerido como proteccién que evita el compromiso auditivo en pacientes con meningitis neumocécica. Ante la sospecha de meningitis bacteriana, se recomienda la administracion de dexametasona 0,6 mg/kg/d cada 6 hrs, 10 2 20 minutos previa o simultanea a la primera dosis del tratamiento antibiético, continuandola por cuatro dias. PREVENCION Prevenci6n primaria - Inmunizaciones. La medida mas efectiva para la prevencion de meningitis bacteriana en nifios. a, La vacunacién completa (4 dosis) contra H. Influenzae ha disminuido en un 99% la enfermedad invasiva por este germen. b. La vacuna polivalente contra N. Meningitidis (serotipos A, C, Y, y W-135) se recomienda en mayores de 2 afios y poblacién susceptible: esplenectomizados c. La vacuna conjugada heptavalente en 3 dosis contra neumococo ha mostrado un 90% de prevencién de enfermedad neumocécica invasive (2) Prevencién secundaria - Quimioprofilaxis. Erradica H. influenzae y N. meningitidis de la nasofaringe de los contactos a casos indice. 136MINISTERTO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA - Contacto Domiciliario: las personas en contacto con el paciente los ultimos 5-7 dias - Contacto Directo: exposicién a secreciones del paciente, por utensilios de la alimentacién, besos, 7 dias antes del inicio de la enfermedad. - Contacto no protegido: en resucitacién boca a boca, la intubacién endotraqueal durante los 7 dias antes del inicio de la enfermedad, = Contactos cerrados: Para el meningococo, los jardines, nidos y albergues, especialmente si 2.0 mas casos de enfermedad invasiva se hayan producido en los titimos 60 dias. Quimioprofilaxis ante exposicién en MEC por H. Influenzae <1 mes: Rifampicina 10 mg/kg VO por 4 dias > 1 mes: Rifampicina 20 mg/kg (max. 600 mg) VO una vez al dia por 4 dias Quimioprofilaxis ante exposicién de MEC por Meningococo Menores de 1 mes Ritampicina 5 mg/kg dividido en 2 dosis por 2 dias Mayores de 1 mes: Rifampicina 10 mg/kg/dia (max. 600 mg) cada 12 hrs por 2 dias Menores de 5 afios: Ceftriaxone 125mg IM dosis tnica Mayores de 12 afios: Ceftriaxona 250 mg IM dosis tinica Mayores de 18 afios: Ciprofloxacina 500 mg VO dosis unica Quimioprofilaxis No Recomendada - Para los contactos domiciliarios de 1 4 afios con 4 dosis de vacuna contra H. Influenzae. - Para mujeres gestantes, - Sino hay historia de exposicién directa a las secreciones del caso indice. 6.4.3 EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES CON EL TRATAMIENTO Los propios de los farmacos utilizados, seguin la idiosincrasia del paciente. 6.4.4 SIGNOS DE ALARMA Edema cerebral severo, escala de Glasgow menor de 9 6 3 puntos menor del puntaje basal Compromiso de conciencia alternante, hipertensién arterial, bradicardia, focalizacién, posture anormal. Midriasis, anisocoria o pobre respuesta pupilar. 6.4.5 CRITERIOS DE ALTA La duracion de la terapia antibiética debe ser individualizada - Enneonatos hasta por 2 semanas después del primer cultivo estéril de LCR 0 un total de 3 semanas: seleccionar la opci6n de mayor duracién, - En menores de 3 meses con meningitis bacteriana no confirmada tratar con ampicilina y cefotaxima durante al menos 14 dias. Si el curso clinico es complicado considerar extender la duracién del tratamiento. - En mayores de 3 meses con meningitis bacteriana no confirmada ni complicada, tratar con ceftriexona durante al menos 10 dias. 6.4.6 PRONOSTICO 6.5 COMPLICACIONES Dependientes del SNC Se pueden presentar durante las primeras 72 horas. Las mas importantes son el edema cerebral y las convulsiones: a. Edema Cerebral grave Valorar signos de hipertensién intracraneal - Compromiso de conciencia, fluctuante 1stMINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA - Hipertensién arterial - Bradicardia relative - Signos de focalizacion neurolégica - Alteraci6n de la pupila: Midriasis, anisocoria o pobre respuesta pupilar. - Papiledema - Movimientos oculocefélicos comprometidos Tratamiento: - Posicién de la cabeza en 30? si no hay hipotensién arterial - Restricci6n de volumen - Sedacién con benzodiazepinas - Uso de manitol 0 solucién con cloruro de sodio al 3%, dosis de 0.25 a tgr/kg/dosis e.v. en 15 .a 20 minutos -Mantener osmolaridad sérica menor de 320 mosm/l Convulsiones Pardlisis de Nervios Craneales ‘Absceso cerebral Derrame subdural Hidrocefalia Sordera Retraso mental se>eo0g Meningitis bacteriana Recurrente = Descartar focos infecciosos parameningeos: otitis, sinusitis, mastoiditis, - Defectos anatémicos: fracturas de base del craneo. = Defects congénitos: mielomeningocele, quistes neuroentéricos, displasia coclear de Mondini, senos dermoides, asplenia, para lo que se hara una exploracion cuténea en - linea media de cabeza y raquis, una exploracién ORL rinoscopia y otoscopia, TAC RMN cerebral/medular y ecografia abdominal. - Descartar fistulas del LCR: determinacion en secrecién nasal u ética de la beta-2- transferrin y la cistenogrefia isot6pica son de gran utilidad. = Descartar inmunodeficiencias de complemento (favorecen meningitis por neumococo y meningococo), de fagocites (por S. aureus y bacterias gran negativas) 0 de anticuerpos (por neumococo, meningococo y Hib) Complicaciones sistémicas a. Shock séptico b._ Insuficiencia respiratoria aguda ¢, Coagulacién intravascular diseminada 4. Insuficiencia renal aguda @. Transtornos de coagulacién f. Falla orgénica muttisistemica 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EI paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnéstico adecuados © cuando se presente una complicacién. 158MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA EN PEDIATRIA Vill REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 0 BIBLIOGRAFIA 1. Chaudhuri A. et al. “ EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial ‘meningiis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults". European Journal of Neurology 2008, 15: 649-658. 2. Heméndez DR., Verne M. E., Ugarte T. G. "Manejo de la meningitis bacteriana aguda en Podiatria’ Pag 10- 18. 3. Losh DP, “Central nervous system infections". Clin. Fam. Pract.2004; 6:1:1-17, 4, Sdez-Llorens X, McCracken GH, “Bacterial meningitis in children’, Lancet 2003; 361: 213948. 5. Allan R. Tunkel, Hartman BJ, Sheldon L. Kaplan, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, and Whitley RU. ‘Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis". Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267~B4 Chavez-Bueno S, George H. McCracken. “Bacterial Meningitis in Children’. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795~ 810, Overturi GD. “Defining bacterial meningitis and other infections of the central nervous System’. Pediatr Crit Care Med 2005; 6[Suppl]:S14 -S18. National Institute For Health and Clinical Excellence. Nice Clinical Guideline 102. “Bacterial ‘meningitis and meningococcal septicaemia, Management of bacterial meningitis and ‘meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in pprimary and secondary care", Junio 210 revisada septiembre 2010. 8, Mann K, Jackson MA. “Meningitis 417-29 * Pediatrics in Re 2w Vol.29 No.12 December 2008. 29(12) 10. Guia MINSA- Pert. “Meningitis bacteriana”. 14, Ochoa T, Egoavil M, Castillo M, Reyes |, Chaparro E. “Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru”. Rev Panam Salud Publica 28(2), 2010. 12. Huanca David, Manual de Neuropediatria. GPC Basada en la Evidencie. 1 edicién. Lima: IDENUT SA. 2012. 139MINISTERTO DE SALUD. HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA |, FINALIDAD Contribuir a la reduccién de las cifras de morbimortalidad de la Desnutricién Cronica Severa en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Rosa. ll, OBJETIVO Estandarizar los criterios técnicos para el diagnéstico, tratamiento y prevencion de la Desnutricion Cronica Severa en la poblacién infantil atendida en el Hospital Santa Rosa Ill AMBITO DE APLICACION La presente Guia Practica Clinica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Desnutricién Cronica Severa en Pediatria es de uso obligatorio por los médicos del Servicio de Medicina Pediatrica del Departamento de Pediatria del Hospital Santa Rosa, y de uso referencial para los médicos de instituciones de salud puiblicas y privadas, IV. PROCESO A ESTANDARIZAR Diagnéstico, tratamiento y prevencién de Desnutricién Cronica Severa en la pobli 3) atendida en el Hospital Santa Rosa. 4.1 NOMBRE Y CODIGO: E43.X Cédigo CIE-10__| DIAGNOSTICO E43.X MALNUTRICION SEVERA, V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION: Enfermedad cronica severa potencialmente reversible, con retardo del crecimiento (T/E <85%) y deficit de peso (PIT < 70%) 0 sin él, pero con edemas (anexo 1). 5.2 ETIOLOGIA Causa Primari debido a un aporte insuficiente de nutrimentos y/o episodios repetidos de diarreas 0 infecciones de vias respiratorias. ‘Causa Secundaria: Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce @ una ingestion o absorcién inadecuadas, 0 a la utilizacién excesiva de nutrimentos. En la mayoria de los paises subdesarrollados cuando hay desnutricion endémica, ésta presenta clertos rasgos caracteristicos: Peso bajo al nacer, prevalencia elevada de enfermedades infecciosas, estatura pequefia de sus habitantes, tasas elevadas de mortalidad, particularmente en nifios menores de cinco afios y expectativas de vida mas corta. De tal manera que la desnutricién es la resultante de un circulo vicioso que perpetia y agrava el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutricion de la comunidad, 160MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA CLASIFICACION + Segiin su etiologia Desnutricién primaria: producida por ingesta insuficiente o desequilibrada de nutrientes. Desnutricién secundaria: debida a alteraciones fisiopatolégicas preexistentes. Desnutricién mixta Segiin su intensidad: Grado | 0 leve Grado Il 0 moderado Grado Ill 0 severo Seguin el tiempo de evolucién: Desnutrici6n Aguda: bajo peso para la talla (emactacién), Desnutricién crénica: retardo del crecimiento (deficit de la TIE). ‘Seguin la presentacién clinica y fisiopatolégioa (Mc Laren) Kwashiorkor (del idioma Ga de Africa Occidental = enfermedad de los nifios desplazados) Marasmo Kwashiorkor-marasmo Ingesta insuficiente de alimentos mala absorcion at alteracién en la utilizacién aumento de desnutricion PRIMARIA SECUNDARIA ‘aumento de la excrecion aumento de los requerimientos Pérdida gradual de reservas. © ==> ~~ ADELGAZAMIENTO Agotamiento de reservas ==» || actividad enzimatica y del nivel metab. Lesiones bioquimicas dete, => — DESNUTRICION 5.3 FISIOPATOLOGIA Kwashiorkor: + Ingesta de alimentos ricos en carbohidratos y deficientes en proteinas: disminuye el cortisol y la noradrenalina generando inhibicién de liberacién de aminodcidos (aa) a nivel muscular y de acidos grasos del tejido adiposo. Los bajos niveles de aa plasmaticos estimulan la produccién de hormona del crecimiento, cuya accién lipolitica aumenta los, cidos grasos circulantes y con la hipoliproteinemia ocasionan el higado graso. El agua corporal total esta aumentada en relacién al peso corporal. EI sodio corporal esté aumentado pero distribuido inadecuadamente, generando hiponatremia 16MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA Hipopotasemia por insuficiencia adrenal relativa. Hipofosfatemia por pobre ingesta, déficit de vitamina D y por hiperparatiroidismo secundario. Hipocalcemia por deficiencia de vitamina D, hipomagnesemia y aumento de desmineralizacion. Los niveles plasmaticos del zinc y cobre también estén disminuidos. + Aflatoxinas: disminuye la accién de varias enzimas, alteran la inmunidad mediada por células, la respuesta de anticuerpos y el complemento. Ocasiona el higado graso hasta necrosis toxica. + Radicales libres: el aumento de radicales libres disminuye las enzimas antioxidantes. Marasmo! = La pobre ingesta de alimentos ocasiona hipoinsulinemia con aumento del glucagon y cortisol. * Se utilizan los Acidos grasos y aminodcidos 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Todavia la desnutricién sigue siendo uno de los problemas mas graves y prevalentes en nuestro pals. En el Peru, la desnutricién crénica tiene una prevalencia del 24.2% de los nifios menores de § afios, con una mortalidad del 18 por mil 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: El estado nutricional es el resultado de un complejo proceso, donde intervienen muchos factores: 5.5.1 Medio ambiente = Saneamiento ambiental inadecuado + Infecciones gastrointestinales frecuentes = Pobreza 5.5.2 Estilos de vida = Destete precoz y suplementacién inadecuada + Analfabetismo + Familias disfuncionales + Alcoholismo familiar 5.5.3 Factores hereditarios y personales Bajo peso al nacer Nacimiento multiples Alto niimero de hermanos ‘Muerte de hermanos, especialmente antes de los 12 meses de vida Enfermedades crénicas Existe riesgo mayor ante defectos congénitos, cardiopatias congénitas VI- CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO El cuadro clinico varia, por ello se util fisiopatolégica) la clasificacién de Mc Laren (presentaci6n clinica y 162MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA 6.1.1 Signos y Sintomas + Kwashiorkor (del idioma Ga de Africa Occidental = enfermedad de los nifos desplazados) ‘Anorexia, letargia Disminucién de masa muscular ~ Edema, ascitis - Dermatitis Cabello ralo y despigmentado = Marasmo ‘Aspecto emaciado, TCSC disminuido - Atrofia muscular ‘Abdomen distendido Hipotonia muscular 6.2.- DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnéstico = Evaluacién del Estado Nutricional = Realizar una historia clinica estandarizada. - Examen fisico debe incluir peso, talla, perimetros cefélico y abdominal. Anotar signos de negligencia 0 abuso (hematomas, quemaduras, deficiente estado de aseo). - Utilizar las tablas de crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCHS) 2001 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De Patologia clinica = Hemograma completo, lamina periférica, VSG, grupo y Rh. * Bioquimica: glicemia, creatinina, urea, electréitos, calcio, magnesio y fosforo séricos, proteinas total y fraccionada, transaminasas, bilirrubinas, tiempo de protrombina, Examen compieto de orina. Coprolégico funcional, parasitolégico seriado. Hemocutivo, urocultivo Coprocultive (opcional). Estudio de BK en aspirado gastrico, PPD. Elisa para HIV (en menores de § afios). 6.3.2 De Imagenes = Radiografia de torax, "= Radiografia de mastoides. 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Manejo multidisciplinario: Nutricional, Psicologia y Servicio Social. Desde Nivel |! si cuenta con las Especialidades y apoyo de Laboratorio, 6.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS 4. Medidas Generales: ~' Educacién sanitaria y nutricional a los familiares del paciente, Dieta estricta indicada, no dar otros alimentos. 163MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA 6.4.2 TERAPIA ESPECIFICA FASE 1: Tratamiento de las complicaciones + Deshidratacién: Rehidratacién en desnutridos es primordialmente via oral Usar endovenoso si hay trastorno de conciencia o las pérdidas son de flujo alto, Monitoreo adecuado con densidad urinaria, diuresis y proteinas totales (anexo 2) + Hipokalemia (anexo 3), = Hipocalcemic 1 Carbonato de calcio 50mg/Kgid cada 6 horas VO 6 10. Gluconato de calcio al 10% 400mg/Ka/d cada 6 horas EV. Infecciones: 0 Enel desnutrido los signos de sepsis son dificiles de descubrir. 10. Considerar estafilococo y pseudomona, 12. Iniciar antibidticos de amplio espectro si se sospecha de infeccién (anexo 4). + Hipotermia 2 Temperatura rectal menor 35.5° 6 axilar menor 35" 1D Proporcionar calor local con estufa o incubadora si fuera necesario, Hipoglucemia: © Si glicemia < 54 mg/dl 6 hemoglucotest < 40 mg/dl administrar 2 mi/Kg dextrosa al 10%, luego por SNG o via oral administrar 50ml de dextrosa al 10% e iniciar dieta. © Se previene con dieta fraccionada y cada 2-4 horas. ‘Anemia: Hb 8-10g/dl: esperar la FASE 3 para tratamiento con hierro (Smg/Kg!d). Hb < 8g/d! manejo segtin patologia asociada. Hb < 5g/dl transfundir sangre total o paquete globular (10mVKg) en 3h No usar hierro en FASES 1 y 2 porque favorece la proliferacién bacteriana y formacién de radicales libres. oooo Vitamina A: Riesgo de ceguera por carencia de vitamina A 0 En <2 afios dar 100,000 UI VO / 2dias. D_En> 2 afios dar 200,000 UI VO / 2dias. Vitamina K: 2 Independiente de la existencia o no de lesiones hemorragicas. 2 En Kwashiorkor administrar vitamina K 1mg cada 24h por 2dias. + Zine: D 0.5—1mg/ Kg/ d VO cada 8 - 24 horas durante 14 dias 3 En acrodermatis enteropética 5-mg/ Kg/ d + Cobre: 1D 0.3 mg/Kg! d durante 10 dias + Magnesio: 0.1 mg/ Kgl d al 24% cl 6h maximo 4 dosis. 164MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA + Dieta: G Mantener volumen y distribucién estricta. Iniciar la alimentacion lo mas pronto posible, cada 2h, luego cada Shoras. Sino acepta la via oral (hiporexia, estomatiis), usar sonda nasogastrica Si presenta vémitos y distensién abdominal, suspender la dieta, reevaluar en 4 horas, administrar fluidoterapia endovenosa, si remite reinicie la dieta més fraccionada, Retirar la sonda nasogéstrica si el nifio toma las 3/4 partes de la dieta por via oral Considerar intolerancia a la lactosa si presenta diarreas acuosas post-ingesta de lacteos, debe sustituirse parcial o totalmente por yogurt o con formula sin lactosa © Los esquemas alimentarios varian segtin el tipo de desnutricion. GO Aumentar 25 Kcal/Xgid hasta llegar a 250 Kcal/Kg/d, con aumento de peso de ‘15g/Kgid a Para Kwashiorkor sélo se aumentaran las calorias una vez fundidos los edemas {anexo 5). ooo oo FASE 2: INICIO DE LA CURACION + Puede prolongarse 1 semana + Kwashiorkor: disminuyen de peso. + Marasmo: el peso se mantiene o pobre ganancia ponderal. + Recuperan el apetito. FASE 3: REHABILITACION (Terapia Coadyuvante) + Apoyo de Psicologia. + Medicina Fisica y Rehabiltacién + Signos: apetito, cambios en su expresién, sonrie. + Elnifio debe permanecer en el hospital durante la primera parte de la rehabilitacion 6.4.3 SIGNOS DE ALARMA ‘Compromiso de conciencia Alteraciones hemorragicas Deshidratacién con alteraciones electroliticas Acidosis severa ‘Taquicardia o datos de insuficiencia respiratoria 0 cardiaca ‘Anemia severa con signos de hipoxia Ictericia, hiperbilirrubinemia o aumento de transaminasas Hipoglucemia e hipotermia 6.4.4 CRITERIOS DE ALTA Para el manejo extrahospitalario (casa o centro de rehabilitacién nutricional): Mayor de un affo. Terapia antibistica completa Buen apetit. Buena ganancia ponderal (15g/Kg/d) Sin vomitos, diarreas ni edemas ‘Completar 2 semanas de tratamiento con potasio, magnesio, minerales y vitaminas. Control al alta: seguimiento en 1 semana, 2 semanas, al mes, 3er mes, y 6to mes si P/T ro es inferior @ 90%. + Puede ser referido a un centro nutricional o centro de salud 165MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA 6.4.5 PRONOSTICO Signos de mal Pronéstico: = Edad menor de 6 meses Deficit de P/T mayor del 30 % 0 de P/E mayor del 40 % Infecciones concurrentes severas ( bronconeumonia, gastroenteritis, et.) Alteraciones de la coagulacién Deshidratacién, Desequilibrio hidroelectrolitico Taquicardia o datos de insuficiencia respiratoria 0 cardiaca Proteinas séricas menores a 3 gr/dl Anemia severa Ictericia, hiperbilirubinemia o aumento de transaminasas Lesiones cutaneas eruptivas o exfoliativas extensas, Hipoglucemia e hipotermia 6.5 COMPLICACIONES Intercurrencias agudas de tipo infeccioso. Alteraciones metabdlicas, acidosis severa Insuficiencia respiratoria 0 cardiaca com edemas, anasarca por hipoproteinemia Insuficiencia hepatica 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EI paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnéstico adecuados © cuando se presente una complicacién, si necesita una Unidad de Cuidados Criticos sera referido a establecimiento de mayor complejidad para el manejo adecuado. ‘Ai cumplir con los criterios de alta el paciente puede ser contrarreferido a un establecimiento de salud de nivel Il. 166MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA 6.7 FLUXOGRAMA / ALGORITMO DESNUTRICION CRONICA SEVERA THE < 85% y PIT <70% 6 edemas i ESCALA DE ote KWASHIORKOR ‘MARASMO | score 4-15 score 03 ¥ EX. AUXILIARES: Homograma comp, VSG, GS y Rh GUC, electrélites, C2, P, Magnosio, PT y PF, BTy BF, TGO, TGP, TP, HIV Ex. Orina, parasitolégico seriado, cultivos, BK aspirado gistrico, PPD. Rx. Térax y ‘mastoides: ¥ MANEJO MEDIDAS GENERALES. TERAPIA ESPECIFICA Tto. Complicaciones Dieta estricta Rehabilitaci6n, Educacién sanitaria | | CRITERIOS DE ALTA ‘Terapia antibiética completa Buen apetito Ganancia ponderal 18g/Kg/d Sin vémitos, diarreas ni edemas ‘Completar 2 sem de tto con potasio, rminerales y vitaminas 167MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA Vil ANEXOS, ANEXO 1 CLASIFICACION DE WATERLOW GRADOS SEGUN TALLA/EDAD GRADOS SEGUN PESO/TALLA Normal 1 290% 89-80% w W 79-70% _<70% EUTROFICOS ‘MEP AGUDA, : MEP CRONICA WEP_GRONICA REAGUDIZADA CLASIFICACION DE Mc LAREN Caracteristicas ‘SIGNOS = Eder > Dermatosis = Edema-dermatosis = Cambios en el cabello = Hepatomegalia Puntaje PROTEINEMIA <40 >40 Albamina 4.0°- 1.48 15 =1.99 20-249 25-298 30-349 38-398 Proteina (gr/100mi) <3.25 3.25-3.99 40-474 475-549 55 8.24 6.25- 6.99 10-774 Exel SCORE: 0-3 Marasmo 4-8 Marasmo-Kwashiorkor 9-18 Kwashiorkor ANEXO 2 ESQUEMAS DE HIDRATACION Periodo de tiempo Liquide administrado Velocidad infusion 10 horas ‘SROM/2 +50g Glu + 20mEqKg 40mUkg/h 1-2 horas LR 6 Dx 5% al 0.5 N 20mVKa/h 242. horas Dx 5% al 0.2.N (S1mEq NalL) 40mV/Kg/h 12.24 horas Dx 8% al O2N o5mUiKgrh >24 horas Dx 8% al O.2N T5mUKgld “luego de diuresis + 20mEq CIK/L Para la deshidratacién severs, utilizar el esquema de hidratacién répida: Edad Primero 30 miikg Luego 70 m/Kg <42 meses 1 hora* 05 horas 2m-6a 30 min. * 2112 horas ‘Ropotir sil pulso os débil 168MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA ANEXO 3 HIPOKALEMIA, K Smeg K 3-6 mEq Con diarrea__sindiarrea |Condiarrea___ sin diarrea REV 20mEqh 20meqIL RVO 40mEqh. 20mEqiL = Dieta SmEqh SmEql — | 5 mEqiL Smeg Reevaluacion 2h 2448 segiin diarrea ANEXO 4 ANTIBIOTICOS SUGERIDOS ‘Ampiciina _(160mgiKgid 6h) + Amikacina (16 mgiKaid e2h) Coftriaxona (80-100 mg/Kg/d e/12h) + Amikacina Ceftazidime (160 mgiKgid /6h) + Amikacina (Pseudomona) Orxacitina (150 mg/kg/d e/6h) As ANEXO 5: MANEJO NUTRICIONAL REQUERIMIENTOS MARASMO, KWASHIORKOR Energia (cal Kala) +100 % 100 Proteinas (9/ Kod) 10% 25 18 25 [orasas fgkala) 45% 5.24 376 524 ‘Carbohidratos 45% sort | eae 4074 Sodio (mEqiKg/d) 2 4 2 Potasio (mEqiKgia) 5 5 = Volume (mi) 400 80 169MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL SANTA ROSA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA / SERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA / 2015 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICION CRONICA SEVERA EN PEDIATRIA Vill BIBLIOGRAFIA = El Costo de! Hambre — Impacto Social y econémico de la Desnutricién Infantil en el Pert. Estado de la Nifiez en e! Perd - UNICEF, 1° edicion 2004. + Evaluation of Methodology for Nutritional Assessment in Children: Anthropometry, Body Composition and Energy expenditure. Annual Reviews Nutrition 1997, 17: 211-36. = Malnutricién Proteico-Energética 1996, Weterlow. Washington. ‘Manejo Nutricional de! Niflo con Desnutricién Severa Aguda 1997, Dra. Mary Penny. Instituto de investigacién Nutricional de la Molina, Manual de Nutricién Pedidtrica 1994, Dr. Lewis Barness, 3ra edicién, Buenos Aires. Nutricién Clinica y Gastroenterologia Pediétrica 1999. Clara Rojas y Rafael Guerrero. Colombia. * Tablas de crecimiento de la National Center for Health Stadistics (NCHS) 2001. = Tratado de Pediairia. Nelson, Edicion de Revision 2015. 7* Edicién, México. = Patrones de Crecimiento infantil. OMS Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), julio de 2012. Eveluacién del crecimiento de nifios y nifias. 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