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  • Capitulo 24, Almonte

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    Psicopatologia Infantil

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    368 PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA Salamero M. Obsessive-Compulsive Disorder in Childhood Study. J Child Psychol Psych 1992: 33(6:1025-107. Garrison C, Jackson K, Waller J. Frequency of Obsesive-Compulsive Disorder ina Community Sample of Young Adolescents. Am Acad Child Adolesc Paych 1994; 33:6, Wiener JM-Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. Washington: American Psychiawic Press, 1991 Zohar AH, Rattoni G, Pauls DL y cols. An epidemiological Study of Obsessive ‘Compulsive Disorder and Related Disorders in lereli Adolescents, JAm Acad Child Adolesc Psych 1992; 31(6):1057-61. Capitulo 24 a Trastornos del estado de dnimo RICARDO GARCIA fancia y la adolescencia La existencia de Ia depresién en los nifios ha sido un tema muy dis- cutido en las tiltimas décadas. Se postulaba que el logro de las tareas del desarrol ico en el nifio no dejaban lugar para la aparicién d tun trastomo depresivo en la mente infantil, Posteriormente se desarrol el concepto que los nifios podrian presentar depresiones enmascaradas, en la medida que sus funciones cognitivas no estaban totalmente desa- Trolladas y, por lo tanto, las manifestaciones clinicas estaban conforma das por los “equivalentes depresivos”, que serian expresiones emoci nales, conductuales y somatizadas de la depresién, tales como la hiperactividad, las quejas somAticas, los problemas de conducta, la agre- sin, la baja del ren serias dificultades para el diagi un gran espectro de manifestaciones ‘Actualmente se considera que la depresin es un trastorno del éni- mo que se puede manifestar en cualquier edad, siendo, en los nifios y adolescentes, modulado por el periodo evolutivo que se encuentra, pu diendo expresarse en diferentes conductas disfuncionales, afectando el normal desarrollo del individuo. La depresién en el nifio ha sido abordada desde diferentes enfoques Klein en 1934 desarrolla el concepto de “posicién rencial, dado que englobaban INFANTILY DE LA ADOLESCENCIA periodo en que el lacgante ha tenido fase esquizoparanoidea~. La madu- entonces sufrimiento jon del ies hacia los objetos tapa de la “posicién depresiva’, entre el to mes, perfodo en que el nifio es cons- decimosexto y el vige ciente de su separacién, de su ncia. La mai pacidad de pr R. Spitz, y poster sobre Ia base de la obse En que el nifio lama, se muestra inconsolat nifestaciones disminuyen en su intensidad. Desesperacién. El nifio rehusa comer, no se deja vestir, se queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entomno, parece estar sumido in, Deja de rechazar la presencia de las personas, acepta la comida y los juguetes; al volver a ver a su madre; se del esta a7 ‘muestra indiferente, no la reconoce 0 se aparta de ella, 0 por otro lado puede gritar o lorar. Estas etapas son posibles de observar en los niflos hospitalizados separados de sus madres o figuras significativas, denomindndose con el término de “hospitalismo” Bowlby desarrolla a partir de su observaciones la “teorfa del mecanismo de resonancia afectiva que le hace incorporar en su sentir las. comunicaciones emocionales de fas personas en su entoro. Los padres ccon enfermedades del énimo mantienen, en general una forma de rela- cionarse disfuncional en la far Los avances de la psi ca de las influen: ostulindose que el imo, integrando y modulando respuestas motoras y endocrinolégicas a las emociones, ‘mediante sistemas de neurotransmisores especialmente el serotoninérgico y noradrenérgico. Es también en estos sistemas en donde algunos facto- \ las emociones, observindo- se una relacién entre las enfermedades crénicas con los estados depresi- En la actualidad se piensa entonces que existiria un sustrato orgéni- co que responde de forma “depre: rente a una serie de factores desencadenantes que tienen una significacién dependiente del periodo del desarrollo en que e! nfo se encuentre. Las separaciones, Ia pérdida de estados u objetos deseados, las frust desencadenarén e: estado, que el nifio suftirs como propio y distinto de las emociones de Jas personas que lo rodean. Epidemiologa. Ha sido dificil la realizacién de este tipo de dios debido a problemas de seleccién de muestras, de acuerdo con los criterios diagndsticos, existencia de instrumentos diversos, etcétera. Sin embargo, de acuerdo a los sistemas de clasificgcién DSM IV y \do una serie de instrumentostue han permiti- incidencia y prevalencia de depresién en po- do la determinacién de 372 PSICOPATOLOGIA INFANTIL DE LA ADOLESCENCIA blacién de nifios y adolescentes, siendo los nifiosglos que identifican ‘mejor el episodio depresivo que sus padres. La prevalencia de trastorno depresivo mayor es de aproximada- mente 2% en nifios y de 4% en adolescentes. La diferencia por sexos ‘a antes de la pubertad y en la adolescencia existirfa tuna relaci6n de 1:2 entre hombres y mujeres. La incidencia acumulada ala edad de 18 afios es aproximadamente de 20% en muestras poblacionales. La distimia ha sido menos estudiada, informéndose una prevalencia de 0,6% a 1,7% en nifios y 1,6 a 8,0% en adolescentes. ‘Muchos estudios muestran que existe una correlacién entre la de~ sién y el mal funcionamiento de la familia. Se ha demostrado que una relacién entre la depresiGn de los padres y la de sus hijos. Al parecer no existirfa diferencia por niveles socioeconémicos. ‘Se ha observado, desde la década de los 40, que cada generacién tiene més riesgo de desarrollartrastomos depresivos leves a moderados, apareciendo en edades mas tempranas; sin embargo, se mantiene lami para los trastomios més severos, postulndose que éstos tica, y los leves a moderados mayor fluencia de factores estresores sobre una vulnerabilidad constituc La comorbilidad es alta, alrededor de 40% a 90% tienen otros t tomas y 20 a 50% tienen dos o mas condiciones mérbidas. La distimia y los trastomos ansiosos son las comorbilidades mas comunes trastomos conductuales y el abuso de sustancias. Ademés, depresivo puede manifestarse después del inicio de otro trastorno psi- quiatrico. Curso clinico. La duracién media de un episodio depresivo mayor es de 7 a9 meses en casos referidos a psiquiatria, y de 1 a2 meses en la poblacién general; se estima que el 90% de los episodios dep mayores remiten al cabo de 1 a 2 afios y 10% se prolongan més ese periodo. Los episodios que han sido exitosamente tratados experi- ‘mentan una recaida de un 40 a 60%, lo que plantea, en estos casos, la necesidad de tratamientos prolongados. En Jos estudios de seguimiento se observa que la depresién tiende a persistir a través de los afios, alrededor de 20 2 60% después de 1 a2 aiios de remisién y de 70% después de 5 afios. Trastornos del estado de énimo 373 1 ue hag tenido un trastomo deprésivo pueden desarrollar un trastomo bipolar Bentro de los préxi- tos 5 afios, por lo que es necesariotenerlo en cuenta en la educacin del paciente y sus familias. . Cuadro elinico. Los trastomos del énimo se clasifican de la misma ‘manera para nifios y adultos, segin el DSM IV y el CIE 10, algunas variaciones en cuanto al tiempo de evol Trastorno depresivo mayor. Existe un trastorno del énimo depresivo © irvitable casi todos los dias y durante la mayor parte del dia, por al menos dos semanas, Su curso es epi Y parcial ent con una recuperacién to P los episodios. Este trastorno altera el desarrollo y desempe- fo normal del niRo a adolescent, generando una discapacidad de sus funciones sociales, escolares y emocionales. “echt Exe un std imo depres o isc deme crénica, que es menos ntenso que el aston depresvo mayor La duracin dees estado es de al menos una. Es reuenso dst jo desde edades tempranas refrendo los pares de eos nites nest 3 siendo poco fecuente ue rete Sesa de una semana. Algunos nites mayores © Adolescemes pueden tener una depresin dbl, es dete una here Gistimica sobre Ia cual se desarolla un episodio deprsio mayor, En general, se distinguen cuatro dimensiones esac dela depresion: humor dsrco vaca sislanintoeincomuncacin secrecions hormonals, ec). La auoiain americana de psi cidn de bienestar més al bisicas a como criterios de de- presién, tanto en adultos como en nifios, la existencia de: ~ Humor disférico (énimo depresivo oiritable) ademés de presen- tar al menos, 4 de los siguientes sintomas: t0 0 pérdida de peso o um de peso. tad para dormir 0 exceso de suefi. de energia, : psicomotora o retard. Pérdida de interés o agrado en actividades usuales. del apetito o ganan- 375 ~ Trine somdcas: encopresis, cma, ecemo, menor rogresopeedoetue ee ama . Teastornos del estado de énimo 7 376 PSICOPATOLOGIA INFANTIL-Y DE LA ADOLESCENCIA neurotrasmisores cerebrales en fases del desarrollo pueda afectar el des- envolvimi de la enfermedad det antidepresivos favorece la més pronta recuperac Como los jévenes tienen menos tejido adiposo y mis hepatocitos ica o hipertensi La respuesta a los tri jones en Ia etapa del desarrollo, y 1a jones interpersonales con el nifio y ado- psicoférmacos, como la fluoxetina, han sido usados en adolescentes con y-con menos efe cin terapéutica en la cual se anal adaptacién debido a conflictos 0 La psicote vos, ya que el el pudiendo salvars. Estas intervenciones han permitido eva- ANTIL ¥ DE LA ADOLESCENCIA, res y han servido de paso intermedio a la re- mocién del joven de (es familiares de alto riesgo. Trastorno bipolar La existencia de los trastomos bipolar: i : {rastomos bipolares en niflos y adolescentes s6lo ha sido aceptada en fos iltimos 15 afios dada la mayor precisin en neurofisiologia, g¢ ee ay scoarmacotrapi en eve grupos Esuls repens en adoshan arate que 5 tstostipolares son precios pr perodoranabics dee dad del 10 durante la adolescencia, Ses tomos generalmente fisicos, que se presivos, de difere : mas existentes, Ge- va al nifio o adolescente a un deterioro de ales en relac Trastomo bipolar I. Presenta uno 0 més episodios manfacos. Trastorno bipolar I. Presenta uno o mas episodios de depresién ma- Yor, no tiene episodios de manta y al menos tiene uno de hipomania, ” Trastornos del estado de énimo 379 Trastorno bipolar mixto, Presenta s{ntomas maniacos y depresivos por un perfodo de, al menos, una semana. La ciclotimia es un trastomo que se caracteriza por numerosos pe- todos de inestabilidad del énimo en la forma hipomaniaca o depresiva, Por un perfodo de un affo sin tener perfodos estables mas alld de dos meses. Un porcentaje importante de estos nifios 0 adolescentes evolu- ciona a mania o hipo: La variedad sintomitica se relaciona con la edad y el periodo de desarrollo, Los casos mis precoces de trastorno bipolar en nifios (menos de 9 afios) tienden a ser mas erénicos que episédicos, teniendo los epi- sodios depresivos © maniacos una intensidad menor y con més io en la adolescencia se caracteriza por una grave- dad mayor que Ia de inicio en la edad teniendo més sintomas psicéticos. de tipo esquizomorfo 0 confusional con conductas explosi- vas y desorganizantes, Epidemiotogfa. Estudios de Carlson y Kashani con adolescentes de 14a 16.afos, usando cuestionarios especificos como el DICA (Diagnostic nterview for Children and Adolescent) y el RDC (Research Diagnostic para mania y trastomo bipolar, encontraron un 0,6% en la po- blacién general. Los sintomas hipomaniacos referidos desde cuestiona- Fios especificos para adolescentes alcanzan a un 13%. No existen estu- dios de prevalencia en nitios prepuberales, sin embargo se han publica- do casos de niflos menores, aumentando la tendencia a aparecer en jidad con otros cuadros nosol6gicos y resaltando la importancia, ico diferencial con otros diagnésticos, como déficit de atencién con hiperactividad, trastomnos de conducta disocial y trastor- ros del desarrollo de la personalidad, especialmente en la linea impulsiva ‘También se han descrito cuadros tuna mania disférica. icos de bipolaridad a la manera de Etiologia. Dentro de las teorias psicoldgicas, la psicoan: sidera a la manfa como un mecanismo defensivo, una formacién reactiva a la depresi6n; el paciente localizarfa la debilidad en otros para evitar pensar en su propia debilidad. 380 PSICOPATOLOGIA INFANTILY DE LA ADOLESCENCIA Existen fuertes evidencias biolégicas genéticas en la etiologia de este trastomo, Estudios en gemelos muestran una concordancia del tras- tomo de 65% en monocigotos y 14% en dicigotos. Estudios en nifios ‘adoptados sefialan una concordancia con sus padres biolégicos de un 31%, en comparacién de un 2% con sus padres adoptivos. Ademis exis- ten diferencias significativas de tener més antecedentes familiares de trastomo bipolar en los nifios que presentan el mismo trastorno que en ‘grupos controles. Si el trastorno comienza antes de la adolescencia los antecedentes familiares aumentan mas de tres veces. Estudios cromos6micos preliminares en adultos bipolares han suge- Fido un posible compromiso de los cromosomas, especificamente un brazo corto en el cromosoma 11 y otros defectos genéticos, Los estudios sobre las influencias familiares de tener un padre bipolar son muy categéricos en mostrar que los nifios se rian en un ambiei disfuncional, especialmente si el trastorno es de la madre en forma cré- ‘a y en perfodos especialmente vulnerables del nifio, afectando el Psiconeurolégico arménico y las relaciones ‘Se postula que existe un efecto de cohorte desde la década del 40, en que cada generaciGn tiene mas riesgo de presentar un trastomo del i ‘mo, especialmente los de grado leve a moderado, que estarian mas mo- dulados por factores de estrés. Diagnéstico diferencial, El diagndstico de comorbilidad més fre- cuente en los nifios 0 adolescentes que presentan este trastomo es el de trastorno por déficit de atencidn, siendo necesario un andlisis Psicopatolégico cuidadoso, especialmente buscando Ia exaltacién del nimo 0 la irritabilidad, También en los trastomos de conducta disoci puede existir un trastomo bipolar comérbido o que explique el trastorno conduetual Es necesario, ademés, descartar causas médicas de la manfa en ni- fios y adolescentes, como el uso de psicoestimulantes, cocaina, corticoides, isoniacida, hipertiroidismo, traumatismo craneal, esclerosis iltiple, accidentes cerebrovasculares (en especial lesiones del hemis- ferio derecho y el télamo), trastornd comiciales (en especial con un foco temporal izquierdo) y tumores del télamo, Trastornos del estado de énimo 381 Tamormen ee estado dednime 8 ‘Tratamiento. Se plantea un tratamiento multimodal que integre edu-

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