6.

Consimtamantul informat la
tratament medical
George Cristian Curca MD, Ph.D.
Prof. de medicina legala si etica medicala
Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea
Medicina UMFCD

Consimtamantul informat, CI ca valoare morala ce decurge din

respectul fata de demnitatea umana si ca drept ce decurge din
dreptul la informare si dreptul la libertate

Orice pacient care este autonom este indreptatit la respect (respectul fata de
fiinta umana si fata de umanitate in general) si pentru aceasta trebuie informat
pentru a intregi respectul fata de o fiinta umana avand nevoia de a cunoaste ce se
intampla cu persoana sa.
In egala masura orice pacient are dreptul de a fi informat ca drept fundamental la
omului (alaturi de dreptul la viata si libertate). Fata de pacientul care este
autonom, adica cel care se poate autodetermina / autoguverna medicul are
obligatia de informare pentru ca sa creze posibilitatea exercitiului de
autodeterminare in interiorul dreptului la libertate. Pacientul are dreptul la
informare decurgand si dreptul sau la libertate (exercitiul libertatii necesita
cunoasterea realitatii adevarul-) dar si ca drept la proprietate (asupra starii sale
de sanatate).
Fiind autonom pacientul este indreptatit sa autorizeze actiunile medicale care se
exercita asupra sa. Pentru aceasta medicul va informa pacientul inclusiv asupra
recomandarii sale care daca este autorizata de pacient ofera posibilitate medicului
de a conduce actul medical spre finalizare.

Autorizand actul medical pacientul consimte la efectuarea acestuia, adica isi

da consimtamantul pentru actiunea medicala.
Intrucat informarea precede obligatoriu consimtamantul pacientului,
consimtamantul poarta numele de informat.
Consimtamantul informat poate fi acordat in scris sau verbal.
Consimtamantul informat are acoperire juridica atata timp cat pacientul este
autonom. Materializarea juridica a autonomiei unei persoane se numeste a fi
capacitatea sa legala sau competenta legala. O persoana competenta legal
raspunde legal de actiunile si inactiunile sale (are responsabilitate juridica) si
dispune de viata sa precum si de bunurile sale. Semnatura unei persoane
competenta legal are acoperire juridica adica produce consecinte juridice (ex.
poate semna acte de dispozitie ex. testamente, acte vanzare-cumparare,
etc.-)
Se prezuma ca orice persoana este autonoma, respectiv competenta psihic si
respectiv competenta legal. Contrariul se probeaza.
Avand capacitate legala orice persoana are capacitate de exercitiu adica poate
sa isi exercite drepturile (ex. sa vanda, sa cumpere, etc.)
CI este un act de dispozitie prin care pacientul autorizeaza medicul sau ca sa
efectueze asupra sa tratamente, interventiile medicale ce i-au fost
recomandate.
Dincolo de autorizarea actiunii medicale, medicul ramane in raspunderea
actului medical atat ca indicatie cat si ca realizare.

 Principiile moralitatii si legalitatii care stau la baza CI au

fost atestate pentru prima data universal de catre
Codul de la Nuremberg, 1948 care atesta un decalog al
principiilor moralitatii in practica medicala a cercetarii
pe fiinta umana si care sustine la art. 1 exprimarea
voluntariatului pacientului supus cercetarii (implicit CI)
Explicit CI a fost atestat de catre raportul Belmont,
1979 care atesta respectul fata de fiinta umana subiect
al cercetarii stiintifice si obligatia informarii acesteia
deopotriva su dreptul sau de a autoriza actul medical al
cercetarii in cadrul CI.

 Legea drepturilor pacientului ca orice alta lege organiza

a drepturilor cetatenesti a drepturilor pacientului
deriva din declaratia cu privire la drepturile pacientului,
Lisabona, 1981 pusa in acord cu drepturile si libertatile
cetatenesti exprimate de drepturile nationale si
internationale
[http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4
/]
Studentii sunt solicitati sa citeasca Declaratia de la
Lisabona intrucat o legislatie nationala poate avea
elemente particulare si de aceea apare necesitatea
cunoasterii actului international din care aceste
legislatii decurg.

Prevederi ale Legii drepturilor pacientului cu privire la dreptul la informare si

consimtamantul informat
LEGEA NR. 46/2003, LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI, CAP. 2 MONITORUL
OFICIAL, PARTEA I NR. 70 DIN 03/02/2003
Art. 4
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile,
precum si la modul de a le utiliza.
Art. 5
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al
furnizorilor de servicii de sanatate.
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe
care trebuie sa le respecte pe durata spitalizarii.
Art. 6
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor
medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si
nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre
diagnostic si prognostic.
Art. 7
Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care
informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.

 Art. 8
Informatiile se aduc la cunostinta pacientului intr-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; in
cazul in care pacientul nu cunoaste limba romana, informatiile i se
aduc la cunostinta in limba materna ori in limba pe care o cunoaste
sau, dupa caz, se va cauta o alta forma de comunicare.
Art. 9
Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de
a alege o alta persoana care sa fie informata in locul sau.
Art. 10
Rudele si prietenii pacientului pot fi informati despre evolutia
investigatiilor, diagnostic si tratament, cu acordul pacientului.
Art. 11
Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
Art. 12
Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un
rezumat scris al investigatiilor, diagnosticului, tratamentului si
ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.

Art. 13
Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumndu-si,
n scris, raspunderea pentru decizia sa; consecintele refuzului sau ale opririi actelor
medicale trebuie explicate pacientului.
Art. 14
Cnd pacientul nu si poate exprima vointa, dar este necesara o interventie
medicala de urgenta, personalul medical are dreptul sa deduca acordul pacientului
dintr-o exprimare anterioara a vointei acestuia.
Art. 15
n cazul n care pacientul necesita o interventie medicala de urgenta,
consimtamntul reprezentantului legal nu mai este necesar.
Art. 16
n cazul n care se cere consimtamntul reprezentantului legal, pacientul trebuie sa
fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de
ntelegere.

Art. 17
(1)n cazul n care furnizorii de servicii medicale considera ca interventia este
n interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuza sa si dea
consimtamntul, decizia este declinata unei comisii de arbitraj de
specialitate. (2)Comisia de arbitraj este constituita din 3 medici pentru
pacientii internati n spitale si din 2 medici pentru pacientii din ambulator.
Art. 18
Consimtamntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea,
folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul sau, n vederea
stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord.
Art. 19
Consimtamntul pacientului este obligatoriu n cazul participarii sale n
nvatam
ntul medical clinic si la cercetarea stiintifica. Nu pot fi folosite
pentru cercetare stiintifica persoanele care nu sunt capabile sa si exprime
vointa, cu exceptia obtinerii consimtamntului de la reprezentantul legal si
daca cercetarea este facuta si n interesul pacientului.
Art. 20
Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat ntr-o unitate medicala fara
consimtamntul sau, cu exceptia cazurilor n care imaginile sunt necesare
diagnosticului sau tratamentului si evitarii suspectarii unei culpe medicale

 U.K. General Dental Council advises dentists

that: It is a general legal and ethical principle
that you must get valid consent before
starting treatment or physical investigation, or
providing personal care, for a patient. This
principle reflects the right of patients to
determine what happens to their own bodies,
and is a fundamental part of good practice.

 Comunicare: intelegerea limbii, diferente

culturale, disfunctii de vorbire ale pacientului
(oral si scris): pacientul cere sa nu fie informat,
pacientul este vatamat de informare
Autonomie. Lipsa de autonomie (completa
partiala, intermitenta, autolimitata,
conditionata)
Incredere

 Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972).

Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri
lombare. Se examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune
operatia si acesta (inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii
spune riscurile operatiei. Operatia decurge bine dar in ziua 3
cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur aluneca si
cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem
si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat.
Da in judecata pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor si
spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si nu a
avut infirmiera disponibila.
Medicul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la
pat si pentru a fi asistat cand merge la WC si pentru obligatia
de a sustine toata informatia. Castiga pentru lipsa probarii
neglijentei.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire

la riscurile unei interventii?

 Regula : Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii

transmita informatia relevanta care sa ii permita pacientului autonom sa
isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodetemrinare si sa il
ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.
The patients right of self decision shapes the boundaries of the duty
to reveal. That right can be effectively exercised only if the patient
possesses enough information to enable an intelligent choice. The
scope of the physicians communications to the patient, then, must be
measured by the patients need, and that need is the information
material to the decision (1972).
Cata informatie?: informatia relevanta care sa permita in
cincustamntele date ca pacientul sa poata lua o decizie informata.
Exceptii:
(1) pacient inconstient sau cand raul decurgand din lipsa tratamentului
este mai mare decat orice rau care poate surveni din tratament
(2) cand prezentarea riscurilor ameninta sanatatea ori viata pacientului
ori a altor persoane (privilegiul terapeutic)

 Cazul Sidaway . Dna Sidaway consulta un

neurochirurg pentru dureri lombare. I se
recomanda o interventie pentru discopatie. I se
prezinta toate riscurile frecvente mai putin
riscul de tromboza a vv. Spinale. Face aceasta
tromboza. Da in judecata medicul.
Se respinge the degree of disclosure required
to assist a patient to make rational choice as to
whether or not to undergo a particular
treatment must primarily be a matter of clinical
judgment, 1985.

 Rogers v Whitaker, in Australia o domana care a suferit un

traumatism ocular in urma cu multi ani in urma caruia a
ramas nevazatoare cu acel ochi. Doreste sa se reintoarca la
munca si pentru asta cere ajutorul unui oftalmolog sa
evalueze cei se poate face in perspectiva avansurilor
medicale si tehnologice in domeniu. I se spune ca nimic
decat un tratament cosmetic. I se prezinta riscurile dar nu
si riscul de oftalmie simpatica cu efect asupra ochiului
congener sanatos (1:14,000). Este operata si sufera
oftalmie simpatica pierzandu-si ochiul sanatos si ramanand
oarba.
Da in judecata medicul chirurg si castiga pentru ca: The
risk of total blindness, no matter how small, was material
to the patients decision and it was negligent not to advise
her of the risk so that she could decide whether or not to
go ahead with surgery; she wanted to see better and not to
remain totally blind.
Seeking Patients Consent: The Ethical Considerations, 1998

Continutul informatiei si recomandarea

Etapa 1: Medicul cu competenta si in baza experientei sale profesionale ia
decizia profesionala
Etapa 2: Medicul transmite pacientului decizia sa ca pe o recomandare
profesionala
Etapa 3; Medicul are datoria sa incerce sa convinga pacientul bazandu-se pe
increderea acestuia in actul medical si in persoana sa, ca decizia profesionala
recomandata este cea corecta. Pentru aceasta el informeaza pacientul c uprivire
la beneficii, riscuri, lipsa tratamentului, alte alternative terapeutice toate cu
riscuri si beneficii.
Etapa 4: Pacientul autorizeaza medicul sa efectueze actul medical semnand CI: CI
finalizeaza transferul deciziei profesionale de la medic catre pacient. Astfel
decizia medicului devine decizia personala a pacientului. Raspunderea pentru
dg, indicatie, executie, urmarire, etc. raman ale profesionistului.
Transferul decizional dinspre medic spre pacientul sau este elementul
fundamental etic si juridic al consimtamantului informat

Se transfera dinspre medic spre pacient 4 pachete cu informatii

medicale care includ obligatoriu si recomandarea profesionala :
1. STATUS-ul ACTUAL AL STARII DE SANATATE
(1)Dg., (2)Corelatii cu alte boli existente, (3)Prognosticul general al afectiunii
2. RECOMANDAREA PROFESIONALA A MEDICULUI
(1)Scopul procedurii/tratamentului, (2) natura, (3) beneficiile (4) riscurile posibile (5)
tratamentul recomandat (6)prognosticul cu tratamentul recomandat
Medicul curant are obligatia sa prezinte clar bolnavului opinia si recomandarea profesionala la
care pacientul autonom este intru totul indreptatit.
3. CARE ESTE EVOLUTIA BOLII DACA NU SE DA CURS RECOMANDARII
(1) Evolutia si prognosticul bolii fara tratamentul recomandat
4. CE ALTE POSIBILITATI/ALTERNATIVE DE TRATAMENT EXISTA (daca exista)?
(1) ALTERNATIVE posibile/viabile de tratament, (2) BENEFICII (3) RISCURI
(Legea 95/2006 consolidata, art.649, al.3, Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 si Codul
deontologic al medicilor din Romania)

Informarea familiei: nu este sarcina medicului ci a pacientului: masura acestei

informari se regaseste in libertatea acestuia din urma.
Doctrina extensiei: in timpul actului medical medicul curant are libertatea de
actiune dar numai spre binele pacientului.
Consimtamantul pacientului minor: proxi consimtamant de la apartinatori
(reprezentanti legali)
Decizia surogat: Situatia in care un pacient competent si autonom isi declina
competenta spre apartinatori (proxi) nedorind sa isi asume decizii
CI se afla la baza moralitatii si legalitatii respectului fata de persoana umana
in actul medical

 Case Study #2
Dr. S is one of only two dentists in her community. Between
them they have just managed to provide basic oral care to
the population. Recently her colleague has changed his
practice to focus on technically and aesthetically advanced
services that only adequately insured or middle and upper
class patients can afford. As a result, Dr. S is overwhelmed
by patients requiring basic care. She is reluctant to ration
her services but feels that she has no choice. She wonders
what is the fairest way to do so: by favouring her previous
patients over those of her colleague; by giving priority to
emergency cases; by establishing a waiting list so that all
will get treated eventually; or by some other way.

 Dr. C, a newly qualified endodontist, has just taken over

the practice of the only endodontist in a medium-sized
community. The four general practice dentists in the
community are relieved that they can continue their
referrals without interruption. During his first three
months in the community, Dr. C is concerned that a
significant number of the patients referred by one of
the general practice dentists show evidence of
substandard treatment. As a newcomer, Dr. C is
reluctant to criticise the referring dentist personally or
to report him to higher authorities. However, she feels
that she must do something to improve the situation.

 Dr. R, a general practice dentist in a small rural town, is

approached by a contract research organisation
(C.R.O.) to participate in a clinical trial of a new sealant.
He is offered a sum of money for each patient that he
enrols in the trial. The C.R.O. representative assures
him that the trial has received all the necessary
approvals, including one from an ethics review
committee. Dr. R has never participated in a trial before
and is pleased to have this opportunity, especially with
the extra money. He accepts without inquiring further
about the scientific or ethical aspects of the trial.

Dr. P has been in practice for 32 years. His older patients appreciate his devoted
service and are generally quite happy to let him decide what treatment they will
have. Some of his younger patients, on the other hand, resent what they consider
to be his paternalistic approach and the lack of information about treatment
options. When Carole J, a 28-year-old accountant, asks Dr. P for a referral to an
orthodontist to correct a mild overbite, Dr. P refuses because it is his professional
opinion that the treatment is unnecessary. He is willing to lose a patient rather
than compromise his principle that he should only provide beneficial treatments to
patients and will neither mention nor refer patients for treatments that he
considers unnecessary or harmful.
Dr. S is one of only two dentists in her community. Between them they have just
managed to provide basic oral care to the population. Recently her colleague has
changed his practice to focus on technically and aesthetically advanced services
that only adequately insured or middle and upper class patients can afford. As a
result, Dr. S is overwhelmed by patients requiring basic care. She is reluctant to
ration her services but feels that she has no choice. She wonders what is the
fairest way to do so: by favouring her previous patients over
those of her colleague; by giving priority to emergency cases; by establishing a
waiting list so that all will get treated eventually; or by some other way.

Dr. C, a newly qualified endodontist, has just taken over the practice of the
only endodontist in a medium-sized community. The four general practice
dentists in the community are relieved that they can continue their
referrals without interruption. During his first three months in the
community, Dr. C is concerned that a significant number of the patients
referred by one of the general practice dentists show evidence of
substandard treatment. As a newcomer, Dr. C is reluctant to criticise the
referring dentist personally or to report him to higher authorities.
However, she feels that she must do something to improve the situation.
Dr. R, a general practice dentist in a small rural town, is approached by a
contract research organisation (C.R.O.) to participate in a clinical trial of a
new sealant. He is offered a sum of money for each patient that he enrols
in the trial. The C.R.O. representative assures him that the trial has
received all the necessary approvals, including one from an ethics review
committee. Dr. R has never participated in a trial before and is pleased to
have this opportunity, especially with the extra money. He accepts without
inquiring further about the scientific or ethical aspects of the trial.