1.

Uvod u kliniku farmakologiju

Klinika farmakologija predmet I znaaj - Prema bivem
predsedniku britanskog farmakolokog drutva, klinika farmakoologija
predstavlja sve aspekte studija dejstva lekova kod ljudi. Ova definicija
naglaava znaaj studija bazine farmakologije za kliniku
farmakologiju. Drugim reima, klinika farmakolgija se bavi
isteraivanjem dejstva lekova kod ljudi, uz istovremeno naglaavanje
primene zasnovane na dokazima koja predstavlja racionalnu (optimalnu)
farmakoterapiju. Ona se takoe bavi I grekama u leenju, neeljenim
dejstvima I interakcijama lekova, ekonomskim aspektima primene I
potronje lekova (farmakoepidemiologija I farmakoekonomija).
Predkliniko ispitivanje lekova - procesu otkria novih
lekova predhodi: ideja, dizajniranje I sinteza supstance, pretklinike
studije (in vitro I in vivo), klinike studije, dozvola za putanje leka u
promet I posmarketinke studije. itav process ima tri osnovne
pstavke: otkrie, razvj I marketing.Pretkliniki razvoj traje 1,5 godina I
obuhvata studije u uslovima in vitro I in vivo. STUDIJE
FARMAKODINAMIJE: Cilj ovih studija je otkrie mehanizma dejstva
leka za predloenu indikaciju.Izvde se n molekulskom I elijskom
nivou. Brojna su I sistemska ispitivanja n intaktnoj ivotinji. STUDIJE
FARMAKOKINETIKE: treba da pokau kako se lek resorbuje,
rasporeuje, metabolie I izluuje iz oraganizma eksperimentalne
ivotinje. TOKSIKOLOKE STUDIJE: moraju da pokau kako
odreeni lek izaziva oteenja in vitro I na intaktnim ivotinjama. One
su dugotrajne, izvode se na velikom broju eksperimentalnih
ivotinja( na najmanje tri vrste od kjih jedna ne sme biti glodar),
primenjuju se vema velike doze, ne zapaaju se retka neeljena
dejstva, veoma su skupe. Dele se na: Studije sa primenom jedne
doze akutna toksinost ( single dose studies), studije sa ponvljenim
dozama - subakutna, intermedijarna I hronina toksinost ( repeated
dose studies), Studije mutagenosti, Studije kancerogenosti,
Reproduktivne studije, Studije lokalne podnoljivosti. Trajanje
toksikolokih ispitivanja varira od 14-180 dana u zavisnosti od duzine
primene leka kod ljudi ( 1-30 dana). Poeljna je primena tri dozna
1

nivoa, prvi, malo vei od terapijskih doza I najvei kji obavezno mora
prouzrokovati uginue eksperimentalnne ivotinje.
Kliniko ispitivanje lekova opti principi kliniki razvoj traje 5-7
godina pri emu se ispituje efikasnost odabrane supstance, neeljena
dejstva I potencijalna opasnost od primene kod zdravih dobrovoljca I
pacijenata. Obuhvata IV faze: I: farmakodinamika, farmakokinetika,
podnoljivost leka I neeljena dejstva kod zdravih dobrovoljaca. II:
mali broj pacijenata, efikasnst I doza, III: veliki broj bolesnika, IV:
postmarketinko praenje. Osnovni principi: Etinost: 1. Potovanje
autonomije, 2. initi dobro, 3. Ne initi tetu, 4. Pravednost u
postupcima, Reprezentativnost uzorka, kontrolisanost ispitivanja,
nepristrasnost. Vrste klinikih ispitivanja: prospektivna I retrospektiva,
na jednoj grupi bolesnika: jednostruko slepe, na vise grupa bolesnika:
studije preseka, longitudinalni, paralelni I unakrsni tip studije.
I i II faza klinikih ispitivanja lekova rane faze klinikih ispitivanja.
III faza: a) pre registracije leka, b) psle registracije leka
IV faza: deskriptivne studije, studije preseka, studije parova,
kohortne studije.
Konfirmativne studije: definitivni dokaz o efikasnosti leka
Eksplorativne studije: prethode konfir. I omguavaju postavljanje
ciljeva I dizajna konf. Studija.
Prospektivne studije: prema unapred napravljenom planu ispitivanja
Osnvni dizajn klinike studije: izbor ispitanika I kontrola, slepe
metode, rndomizacija, placebo, mesto ispitivanja, vrsta studije,
metoda procene, dokumentacija.

Faza
Primena

Faza III
Multicentrin
a primena
Broj osoba
X stotina do
x hiljada
Karakteristi Zdravi
Pacijenti
Pacijenti
ke
dobrovoljci
primaju lek
primaju lek
Metode
otvorene
Randomizira Randomizira
ne I
ne
kntrolisane I kntrolisane I
slepe
nekntrolisan
e, slepe
Cilj
Farmakokineti Odreivanje Potvrda
ka,
doze,
efikasnosti,
bezbednost,
efikasnost,
bezbednost,
podnoljivost bezbednost, poreenje
poreenje
sa
sa placebom postojeim
lekovima
Trajanje

Faza I
Prva primena
kod ljudi
10-100

Meseci do
godinu dana

Faza II
Primena kod
pacijenata
50-500

1-2 godine

2. Racionalna farmakoterapija
Racionalana farmakoterapija:

3-5 godina

Faz IV
Postmarketinko
praenje
Hiljade
pacijenata
Pacijenti
leeni lekom
otvorene

Efikasnost,
neeljena
dejstva,
komplijansa,
interakcije sa
lekovima,
marketing,
farmakoekonom
ske studije.
-

LEKAR na osnovu znanja procenjuje odnos koristi I rizika od

primene terapije, bira dokazano efikasan lek sa prihvtljivim
neeljenim dejstvima.
BOLESNIK anamneza, fizikalni nalaz, lab. Testovi, etilogija I
patogeneza poremeaja I tok bolesti
LEK farmakodinamika, farmakokinetika, neeljena dejstva,
interakcije.
Wilcox: ta, koliko, kada, u kom obliku I koja su upozorenja
Pravi lek, pravom blesniku, u pravo vreme, u pravoj dozi na pravi
nain I dovoljno dugo.
Individualizacija terapije - Farmakokinetika (urodjene razlike,
oboljenja jetre i
bubrega...); merenje koncentracije leka u krvi (veza
izmedju koncentracije leka u krvi i efekta; velike inter- i
male intraindividualne varijacije; teko merljiv efekt; mala
terapijska irina)
Farmakodinamija
Drugi faktori (starost - deca, stariji; pol; interakcije sa
drugim lekovima, sastojcima hrane i bolestima; placebo
efekt; tolerancija...)
Empirijska terapija inicijalna th, sprovodi se odmah po otrivanju
bolesti, nakon osnovne dijagnostike, bez poznatog izlovanog
uzronika. Izbor leka vri se na osnovu oekivanog uzronika ( prema
saznanjima od pre nekolik dana) I primejuju se AB kji na taj uzronik
najbolje deluju.
Kauzalna terapija leenje uzroka bolesti na osnovu dokazanog
uzronika.
4

Medicina zasnovana na dokazima - Konzistentna primena najboljih

raspoloivih dokaza, proisteklih iz publikovanih klinikih I
epidemiolokih istraivanja u leenju pacijenata, sa obraanjem
panje na ravnoteu izmeu rizika I dobiti od dijgnostikih testova I
alternativnih terapijskih postupaka. Predstavlja savesno, eksplicitno I
razlono krienje najbljih postojeih dokaza za donoenje odluka o
terapiji pojedinanih pacijenata. Integrisanje individualnog klinikog
iskustva sa rezultatima klinikih studija.
Medikalizacija drutva lekovi doprinose smanjenju oboljevanja I
smrtnosti, poboljavaju kvalitet ivota, pruaju sigurnost lekaru I
bolesniku I predstavljaju znaajn izvor zarade za farmaceutsku
industriju. Svako je bolestan na neki nain I treba mu neki lek.
Sukob interesa lekarima se namee potreba da nau racionalan
pristup farmakoterapiji. Lekari koje finansira neka farmaceutska kua
preporuuju njihov lek.
Komplijansa (pridravanje) stepen do koga bolesnici izvravaju
instrukcije lekara za terapiju. Nepridravanje :
bolesnik nije nabavio propisani lek
...nije uzimao lek kako je propisano
...prekinuo je korienje leka pre vremena
...nije koristio lek na odgovarajui nain
Farmakodinamske osobine leka farmakodinamika predstavlja
dejstvo leka na organizam.To podrazumeva merljive promene u f-ji
elija i organa koje nastaju usled meusobnog dejstva leka I
odreenih delova elija Ili oragana. Ta dejstva mogu biti lokalna ili
sistemska I primarna (manifestuje se samo na odreenm tkivu ili
organu) I sekundrana ( koja su posledica primarng dejstva).
Farmakokinetika leka -Farmakokinetika je nauka koja prati sudbinu
leka u organizmu, tj. procese resorpcije, distribucije, metabolizma i
ekskrecije lekova. Klinika farmakokinetika ima za cilj da prilagodi
5

doziranje leka individualnim potrebama organizma. Ovo se zasniva

na hipotezi da postoji odnos izmedju koncentracije leka u krvi i
odgovora na lek, bilo da se radi o terapijskom ili toksinom efektu.
Resorpcija - Prolazak leka sa mesta aplikacije odredjuje koliinu
aktivne substancije koja dolazi u sistemsku cirkulaciju, kao i brzinu
kojom se to postie.Bioloka iskoristljivost se definie kao onaj deo
leka, koji, posle unoenja, dospeva u sistemsku cirkulaciju. Ona
zavisi od koliine koja posle peroralne aplikacije prodje crevni zid, i
od koliine koja se metabolie prilikom prvog prolaska kroz
jetru.Bioekvivalenca - Kada dva galenska oblika (preparata) istog
leka imaju istu bioloku iskoristljivost , onda se ta dva preparata
mogu smatrati bioekvivalentnim. Distribucija leka u organizmu zavisi
uglavnom od njegovog afiniteta za proteine plazme i za tkiva.
Metabolizam lekova - I faza -Oksidacija, redukcija, hidroliza, II faza
reakcije konjugacije. Klirens oznaava kapacitet organizma da se
oslobodi leka u jedinici vremena.
Neeljena dejstva leka -Neeljeni efekti javljaju se pri primeni lekova
u preporuenoj, odnosno terapijskoj dozi, na preporueni nain i za
preporuene indikacije. Bitna odrednica je da se javljaju pri datoj
terapiji u leenju, mada mogu da se jave i kada ih pacijent uzima po
sopstvenom nahoenju. Ne postoji lek bez neeljenog dejstva. Ta
neeljena dejstva razvrstavaju se u nekoliko grupa, ali su najvanije
dve oekivana (posledica farmakodinamskih efekata, zavise od
doze, blaga I prolazna, koriguju se redukcijom doze) I neoekivana
(ne zavise od doze, samo kod nekih ljudi, alergije). Faktor pacijent:
starost, specifina stanja, disf-ja organa, alergijska predispozicija,
genetksi poremeaj ezima, specifini habitus. Faktor lekar:
nedovoljno poznavanje farmakoterapije, neadekvatan ili neprevilan
izbor leka ili lekova, nekorektno doziranje,nekorektna duina primene
leka, nepravilan nain primene leka. Faktor lek: interakcije izmeu
lekova pri istovremenoj primeni vie lekova, neodgovarajua
farmaceutska formulacija leka.

3. Parametri efikasnosti I bezbednosti lekova

Iv faza zapoinje odmah posle registracije leka. Cilj je da se sazna
vise o: mehanizmu delovanja, proveravanju sigurnosnog profila,
uticaju datog leka na kvalitet ivota pacijenta I prouavanju
nedoumica I pitanja iz II I III faze. Precizira mogunost I nain
primene leka u odreenim populacijama I u kombinacii s drugim
lekovima, odreuje aktivnost leka u poreenju sa dobro poznatim
lekom I precizira doziranje, utvruje komplijansu I kvalitet ivota,
evaluacija novih indikacija, potvrivanje bezbednosti leka, retka I
opasna neeljena dejstva, procenjuje odnos koristi I rizika.
Deskriptivne studije upotrebljavaju se rutinski prikupljeni
epidemioloki podaci I daju informacije o obrascu oboljenja prema
dermografskim I prognostikim faktorima.
Opsrevacione studije belee specifine dogaaje u definisanoj
populaciji na koje ispitiva nema nikakvog uticaja. Cilj je dobijanje
kvalitetnih zakljuaka. Studije prevalence analizira se odabrani
statistiki uzorak u okviru oddreene populacije. Podaci se klasifikuju
prema ekspoziciji leku I ishodu leenja. Studije pojedinanih
sluajeva sluajevi su ispitanici oboleli od odreene bolesti, a
kontrole su zdarve osobe. Kohortne studije velika grupa ljudi koja
poseduje zajednike karakteristike. Trae se razlike u frekvenci neke
pojave ili ishodu leenja izmeu populacije koja je primila lek I
kontrolne grupe ( zdarvi ispitanici). Radi se incidence oboljenja I
ekspozicija leku. Mogu biti prospektivne, retrospektivne ili obe.
Kontrolisane klinike studije
Farmakoepidemiologija disciplina koja prouava primenu I efekte
primene lekova na velikom broju ljudi, u populaciji ili odreenoj
populacionoj grupi.Na osnovu toga je mogue predvideti efekat leka
kod bolesnika. Jedan od najznajnijih aspekata je isteivanje
bezbednosti leka, odnosno neeljenih efekata I interakcije lekova
nakon stavljanja leka u promet. (postmarketinko praenje lekova).
Spadaju u grupu opservacionih studija u kojima nema stroge kontrole
7

prametara. Mogu biti kohortne ili studije pojedinanih sluajeva.

Kohortne studije bolesnici koji uzimaju lek prate se do postizanja
odreenog efekta ( terapijski ili neeljeni efekat). Kontrolna grupa se
razlikuje samo po podatku o (ne)uzimanju leka. Studije pojedinanih
sluajeva retrospektivne studije koje pozale od posledice I teku
prema moguem uzroku. Kontrolna grup se sstoji od pojedinaca bez
ispitivanog efekta.Ova studija ne potvruje uzronu povezanost ve
upozorava na takvu udruenost.
Prospektivne studije
Retrospektivne studije
Farmakovigilanca - nauka I skup aktivnosti koji su usmereni na
otkrivnje, procenu, razumevanje I prevenciju neeljenih efekata I
drugih problema vezanih za lekove. Obuhvata pretkliniku I kliniku
fazu razvoja leka.
Efikasnost I bezbednost leka

4.Izvori informacija o lekovima

Udzbenici obino prvi izvori podataka o lekovima sa kojima se
susreemo. Omoguavaju upoznavanje sa optim principima
farmakokinetike I farmakodinamike, neeljenim dejstvima I
interakcijama lekova I njihova upotraba je jednostavna I lako su
dostupni. Nedostaci: brzo zastarevaju, nedostatak detaljnih
informacija.
Monografije nauna ili struna, esejistika obrada jedne pojave
( jednog leka I jedne grupe lekova), obino ih piu eksperti.Sadre
relevantne izvore informcija o lekovima.
Farmakopeje predstavljaju slubena izdanja kojima se utvruju
propisi za izradu lekova, ispitivanje I potvrdu indentiteta supstanci
koje se koriste za izradu lekova, ispitivanje kvaliteta lekova I njihovo
uvanje (skladitenje). Propisi I uputsva imaju snagu zakona.
8

Jugoslovenska farmakopeja 2000 ima dva dela. Prvi opti deo,

obuhvata poglavlja o oblicima lekova, metodama analize supstnci,
tehnolokim postupcima, izradi ambalae. Drugi deo obuhvata
monografije o lekovima po abecednom redu I sadri sledee podatke:
strukturnu formula leka, definiciju, osobine, metode indentifikacije,
metode ispitivanja, odreivanja I uvanja leka. Svi lekovi su oficinalni.
Registri lekova izdaju se na godinjem nivou I obuhvataju podatke
o svim lekovim registrovanim u odreenoj dravi za datu godinu. Svi
podaci o lekovima su sistematizovani u 4 celine: 1. Predstavlja
podatke koji blie odreuju svaki lek, sistematizovani sup o
abecednom redu zatienih imena lekova. 2. Abecedni spisak
internacionalnih neztienih naziva lekova. 3. Po anatomskoterapijsko- hemijskoj klasifikciji (ATC). 4. Lekovi su grupisani po
proizvoaima. ATC klasifikacija 7 brojano slovnih znakova, 5
nivoa klasifikacije. 1. Veliko slovo, Anatomski nivo organski sitem,
2. Glavn terapijska grupa 3. Terapijsk podgrupa, 4. Hemijskoterapijska podgrupa, 5. Pojedinana supstanca.
Nauni radovi U cilju olakavanja praenja brojnih informacija koje
se publikuju svakodnevno I sistematskog prikupljanja dokaza,
prevoenje dokaza u preporuku I implementaciju preporuke u praksu,
struna tela u mnogim zemljama izdaju klinike vodie, smernice I
algoritme. Cilj ovih publikacija je da lekarima u praksi omogue da u
dijagnostici I leenju pacijenata primene najnovija, nauno dokazana
saznanja, I da se u terapijskom procesu postigna maksimalno
povoljni ishod uz minimalne trokove.
Elektronske baze podataka pubmed, medline, embase

5.Farmakovigilanca
Farmakovigilanca - nauka I skup aktivnosti koji su usmereni na
otkrivnje, procenu, razumevanje I prevenciju neeljenih efekata I drugih

problema vezanih za lekove. Obuhvata pretkliniku I kliniku fazu

razvoja leka.
Zadaci farmakovigilance
Indentifikacija I kvantitativna procena novih neeljenih r-ja na
lekove (NRL)
Indentifikacija podgrupa bolesnika za koje postoji poseban rizik od
pojave NRL
Kontinuirano praenje bezbednosti preparata u cilju potvrde
prihvatljivog odnosa rizika I koristi od njihove primene, ukljuujui
I nove indikacije
Poreenje profil bezbednosti preparata iz iste farmakoterapijske
grupe
Otkrivanje greaka u propisivanju I primeni lekova
Dalja (detljnija) procena farmakoloko- toksikolokih svojstava
preparata I mehanizama kojjim oni izazivaju NRL
Otkrivanje znaajnih interakcija meu lekovima
Pruanje odgovarajuij informacija o NRL zdravstvenim radnicima
Prepoznavanje lano pozitivnih signala o NRL
ALIMS I SZO Svi zdravstveni rdnici, proizvoai lekova,
sponzori klinikih ispitivanja I drugi koji uestvuju u procesu
leenja prijavljuju neeljene dogaje koji prate primenu leka
Agenciji za lekove I medicinska sredstva. Ukoliko se sumnja na
neki lek ko uzronik neeljenog dogaaja pokae opravdanom,
formira se signal koji se alje u Svetsku zdravstvenu orgnizaciju,
odnosno njen centar u Upsali (vedska). SZO ima mandate da
uspostavi meunarodne standrde vezane za lekove. Sistem
farmakovigilance poinje od zdravstvenih radnika I samih

10

pacijenata I zavrava se u Upsali, gde se svi podaci analiziraju, a

zatim signali distribuiraju nazad, do zdravstvenih radnika.
Neeljena reakcija -odgovor na lek koji je tetan I nenameravan I
koji se javlja pri dozama koje se uobiajeno koriste kod ljudi u
profilaksi, dg Ili th.
Ozbiljna neeljena reakcija tetna I nenamerno izazvana r-ja
na lek koja ima za posledicu smrt, neposrednu ivotnu ugroenost,
invalidnost , bolniko leenje ili kongenitalne anomalije, odnosno
defekt otkriven roenjem.
Neoekivana neeljena reakcija ona r-ja na lek koja nije
opisana u Saetku karakteristika leka ili u Brouri za istraivaa,
odnosno ne moe se oekivati na osnovu osobina leka.
Neeljeni dogaaj/ neeljeno iskustvo - bilo koji nenameravani I
neeljeni znak, lab. Nalaz, simptom ili bolest, vremenski povezan
sa primenom leka koji se dogodio u period primene lekai za koji
uzrona veza s primenom leka nije dokazna.
Ozbiljni neeljeni dogaaj - za posledicu ima smrt,
neposrednu ivotnu ugroenost.
Sistem spontanog prijavljivanja podrazumeva prijavljivanje
neeljenih r-ja na lekove ispoljenih u toku leenja pacijenata sa
jednim ili vise lekova I koje prijavljuju zdravstveni radnici ili
pacijenti. Kod nas se prijavljuju: sve neeljene r-je na novi lek (<5
god) , sve ozbiljne neeljene r-je na stari lek (>5 god),
neuobiajene I neoekivane r-je.
Podela neeljenih r-ja: prema intenzitetu ( blage, umerene,
teke), prema posledicama ( teke I one koje to nisu), prema
uestalosti ( veoma este, este, povremene, retke, veoma retke,
nije poznato), prema mehnizmu nastanka Tip A, Tip B, Tip C.

11

Neeljene r-je Tipa A- 'dejstvo leka' (este, > 1%; dozno-zavisne;

jasna vremenska povezanost izmeu uzimanja leka i pojave
neeljene reakcije; mogu se potvrditi u in vitro ili in vivo
studijama - reproducibilne; farmakokinetiki faktori: usporene
elimincija leka ( bolesti jetre, bubrega I srca), starosni ekstremi,
farmakogeneriki inioci. Farmakodinamski faktori: poveana
ostljivost ciljnih organa na lekove.
Neeljena r-ja Tipa B - Tip B - 'reakcije bolesnika' (alergijske i
pseudoalergijske reakcije, idiosinkrazije, uroeni enzimski defekti;
retke, < 1%; neoekivane; teko utvrditi uzrono-posledinu vezu i
mehanizam; nema dozne zavisnosti; ne mogu se potvrditi u
in vitro ili in vivo studijama - nisu reproducibilne; esto ozbiljne; jasna vremenska povezanost izmeu uzimanja
leka i pojave neeljene reakcije; poremeaji koji se inae
retko se javljaju u populaciji bez uzimanja leka;
Neeljena r-ja Tipa C - Tip C - 'statistiki efekti' (poveana uestalost
'spontanih oboljenja' u populaciji - esta i bez leka, poremeaji koji su
manje tipini za neeljene reakcije; manje jasna vremenska
povezanost izmeu uzimanja leka i pojave neeljene
reakcije; esto dug latentni period do pojave neeljene
reakcije; teko utvrditi mehanizam; ne mogu se potvrditi u
in vitro ili in vivo studijama - nisu reproducibilne;
otkrivanje - kohortne studije..
Nedovoljno prijavljivanje neeljenih r-ja
Faktori bolesnika
nema jasnih simptoma, odnosno tegoba (npr. kod hipertenzije)

12

ili promena ponaanja koje bi rodbina primetila

ogranieni intelektualni kapaciteti, psihiki poremeaji, slabo
pamenje (ili retke posete lekaru)
bolesnik ne vezuje neeljeni dogaaj za dejstvo leka
bolesnik prepoznaje da je u pitanju neeljeni dogaaj, ali ne
prijavljuje ga poto misli da bi to trebalo pretrpeti
bolesnik se boji da informie lekara o neeljenom dogaaju iz
straha da ne bude proglaen neurotinim ili zbog toga to lekar
nije spreman da ga saslua
Faktori lekara
pasivnost ili nezainteresovanost lekara za problem neeljenih
efekata (ne daje bolesniku priliku da saopti neeljeni dogaaj,
ne uzima u obzir mogunost postojanja neeljenih dogaaja,
ignorie njihov znaaj, ne pregleda bolesnika kako bi trebalo
da bi ih otkrio ili je jednostavno "previe zauzet")
namerno izbegavanje lekara da se suoi sa ovim problemom
(strah od pobijanja tvrdnji o neeljenim dogaajima od strane
drugih istraivaa, oseaj krivice zbog nanoenja patnji
pacijentu)
Odnos rizik/korist NNH- broj bolesnika koje trebe leiti da bi se
ispoljila jedna NRL, NNT broj bolesnika koje treba leiti da bi se
spreio jedan nepovoljni ishod. Procena koristi od leka predstavlja
merenje njegove efikasnosti I to u odnosu na : odsustvo bilo kakve th,
placebo, standardnu th. NaProcenu rizika od leka utie da li je on:

13

dobrovoljno preuzet, poznat, sa neposrednim ili odloenim

posledicama, pretnja za pojedinca ili drutvo u celini, akutnog ili
hroninog karaktera. Poseban problem u proceni odnosa koristi I
rizika predstavlja injenica da je u odreenom uzorku pacijenata vea
ansa da se utvrdi efikasnost nego bezbednost leka. (zbog manjeg
broja potrebnog za utvrivanje). Relativni rizik je verovatna
pojave nekog dogaajau grupi koja prima novi lek u poreenju sa
verovatnoom pojave istog dogaaja u kontrolnoj grupi. Apsolutni
rizik razlika izmeu incidence kod pacijenata koji primaju novi lek I
incidence kod pacijeata koji ne primaju novi lek.
Uprvljanje rizikom u farmakovigilanci - upravljanje procesima
eznim za bezbednost lekova, ukljuuje: indentifikaciju, ispitivanje,
procenu, delovanje I informaciju I ine lanac koji se zatvra povratnim
dejstvom dobijene informacije na indentifikaciju NRL.
Uzronost utvrivanje uzrono posledinih veza izmeu
neeljenog dogaaja I leka odvija se vise nivoa: kada se primeti
neeljeni dogaaj, odnosno kada se postavlja dg; kada se individualni
sluajevi neeljenog dogaaja prvi put prijave agenciji za lekove;
posle perioda dueg praenja bolesnika sa suspektnim neeljenim
dogaajem, kada se stvara signal; kada se ispituje bezbednost.
Metode za procenu uzrono posledinih veza: 1. Globalna procena
( klinika evaluacija bez ogranienja), 2. Strukturisani algoritmi sa ili
bez skorova, 3. Procena zasnovana na teoriji verovatnoe.Globalna
procena se najee koristi. Algoritmipredstavljaju sistematizovane
strategije odluivanja u nejasnim sluajevima. Najvanija svojstva su:
odreenost, reproducibilnost, jednostavnost, omoguavaju
automatizaciju, poboljavaju izvetavanje.
Bezbednost lekova u klinikim ispitivanjima ciljni parameter u
svim fazma I vrstama klinikih ispitivanja. U preregistracionim
studijama I I IIa faze prate se neeljeni dogaaji, promene vrednosti
lab. Testova, vitalni znaci I fizikalni nalaz pacijenta. Praenje moze
biti specifino I nespecifino. Ovde se obino detektuju NRL tipa A. u
poetku se prati podnoljivost kod dobrovoljca, a kasnije se utvruju
14

faktori rizika za nastanak odreenih NRL. U IIb I III fazi se

bezbednost leka postvlja meu sekundarne parametre. Praenje
bezbednosti leka u IV ( postregistracionoj) fazi traje sve dok je on na
tritu, pa I neko vreme posle toga. Za kvantifikovanje simptoma
neeljenih dogaaja koriste se : Deskriptivne skale I Vizuelne
analogne skale.
6. Interakcije lekova
Polifarmacija primena veeg broja lekova istovremeno.
Polipragmazija nesvrsishodno propisivanje I korienje veeg
broja lekova.
Interakcija lekova pri kombinovanoj th jedan lek moe promeniti
intenzitet farmkolokog dejstva drugog leka.
Klinika posledica interakcije dva leka antagonizam ( 1+1<2),
sinergizam (1+1>2), idiosinkrazija ( dobijeni odgovor se ne oekuje
prema farmakolokom profile svakog pojedinanog leka u
kombinaciji). Da li e dva leka stupiti u interakciju zavisi od: prisustva
ili odsustva inilaca koji dovode do predispozicije za nastanak
interakcija neeljebih dejstava I od svesti propisivaa o moguim
interakcijama. Ispoljavanje interakcija zavisi od: bolesnika ( nasledni
faktori, uzrast, oboljenje), leka ( doza, farmaceutski oblik, nin
primene, trajanje th), Lekara ( znanje, informisanost).
Glavni lekovi lekovi male th irine, toksini efekti nastaju ve pri
malom poveaju doze, slobodne, farmakoloki aktivne frakcije leka
( u plazmi). Mala promena doze dovodi do velike promene
efikasnosti. (antiaritmici, antidijabetici, antihipertenzivi, antikogulansi,
antikonvulzivi, MAO inhibitori, kardiotoniki glikozidi)
Lekovi izazivai interakcija lekovi blagog dejstva ( antacid,
anjonske smole, aspirin), sastojci hrane ( mleko I mleni proizvodi,
alcohol, sok od grejpfruta). Grupiu se u 4 kategorije:

15

1. Vezuju se proteine plazme, mogu potisnuti glavni lek sa proteina,

poveati njegovu konc. U plazmi I pojaati njegovo dejstvo
( aspirin, sulfonamide, fenilbutazon)
2. Deluju na metabolizam drugih lekova u jetri, inhibiu mikrozomne
enzime jetre CYP3A4 (cimetidine, antimikotici), usporavaju
metabolizam svih lekova I poveavaju njihovo farmakoloko
dejstvo I toksinost. Indukuju mikrozomne enzime jetre
(barbiturate, deksametazon, karbamazepin), ubrzavaju
metabolizam svih lekova I smanjuju njihovo dejstvo.
3. Menjaju f-ju bubrega, smanjuju bubrenu f-ju I klirense lekova,
pojaavaju dejstvo glavnih lekova I njihovu toksinost (amjodaron,
nifedipin, verapamil digoksin)
4. Oni koji deluju manje vanim mehanizmima.
Interakcije in vitro ( farmaceutske interakcije ili inkopatibilnosti).
Odigravaju se u injekcionom pricu ili u boci z infuziju, a rezultat su
razliitih fizikih ili hemijskih procesa izmeu lekova. Mogu biti
izbegnute na sledei nain: lek ne treba dodvati rastvorima za
infuziju (osim NaCl ili glukoze), Nikad ne davati dva ili vise lekova
u jednoj infuzionoj boci ( osim KCl I insulin), paljivo proitati
uputsvo proizvoaa, posle dodavanja leka boci sa infuzijom,
dobro promeati infuzioni rastvor I proveriti
Interakcije in vivo odigravaju se u orgnizmu bolesnika I mogu
biti: farmakokinetike interakcije ( u fazi resorpcije, distribucije,
biotransformacije, izluivanja), farmakodinamske interakcije ( na
mestu direktnog mesta dejstva leka na ciljne organe, tkiva ili
elijske receptore). Prema ishodu, interakcije mogu dovesti do
slabljenja ( antagonizam) ili pojaavanja (sinergizam) dejstva
glavnog leka. Ishod inetrakcija lekova moe biti kliniki znaajan ili
ne. Prema kodu znaajnosti podeljene sun a 4 koda:
Kod 1. Kliniki veoma znaajne interkcije, mogu dovesti do tekih
poremeaja, predvidljive su, este, dobro dokumentovane

16

Kod 2. Umereno znaajne, oteenja srednjeg intenziteta, manje

predvidljive, manje este, nepotpuno dokumentovane.
Kod 3. Minimalno znaajne, ne izazivaju ozbiljna oteenja,
uestalost im je promenljiva ili zanemrljiva, slabo su dokumentovane.
Kod 4. Bez klinikog znaaja, posledice nemaju kl. Znaaj, nisu
praene pojavom neeljenih efekata, dokumentovanost im je zasnovana
iskljuivo na teorijskom razmatranju.
Prema modalitetu ( frekvenci ) ispoljavanja mogu biti: lako predvidljive
(oekivane), predvidljive ( verovetne ), nepredvidljive (povremene),
neutvrene (nedovoljno ispitane).
Klasifikacija interakcija po jaini: Velika jaina ( efekti su potencijalno
fatalni I dovode do trajnog oteenja f-ja), Umerena jaina ( mogu izazvati
kliniko pogoranje stanja bolesnika, potrebno produeno vreme boravka u
bolnici), Mala jaina ( blagi efekti, bez znaajnih posledica, nije potrebno
dodatno leenje).
Klasifikacija po dokumentovanosti interkcija Utvrena, verovatna,
suspektna, mogua I malo verovatna.
Mikrozomni sistem jetre:
Lekovi koji inhibiu mikrozomne enzime jetre: CYP1A2 ( cimetidin),
CYP2D6 ( hinidin), CYP2C9 ( flukonazol), CYP2C19 (omeprazol,
flukonazol), CYP34 (cimetidine, eritromicin).
Lekovi koji indukuju mikrozomne enzime jetre: CYP1A2 ( barbiturate),
CYP2D6 ( ?), CYP2C9 ( barbiturati), CYP2C19 (?), CYP2E1 ( etanol),
CYP3A4 ( barbiturati, deksametazon).
Farmakokinetike interakcije: mogu se odigrati pre unoenja leka u
organizam I u samom organizmu pacijenta.1. Resorpcija - lek ima veliku
povrinu na koju se moe apsorbovati drugi lek, lek vezuje ili helira druge
supstance ili lekove, menja pH eludanog soka, menja motilitet git-a,
menja transport. Smanjenje brzine resorpcije retko kada ima kliniki
znaaj. Smanjenje stepena resorpcije kao polsedicu ima subterapijske
17

konc. Leka u krvi. Antacidi smanjuju stepen resorpcije: digoksina, ACEI,

beta blokatora I dipiridamola. Manje koliine etanola poveavaju resorpciju
antikoagulantnih lekova iz git-a, dok dugotrajno uzimanje veih koliina
alkohola ubrzava biotransformaciju oralnih antokoagulantnih lekova u jetri I
tako smanjuje njihovo dejstvo. 2. Distribucija resorbovanilekovi se u
plazmi vezuju za proteine, albumin plazme. Najvanija interakcija je izmeu
varfarina I sulfinpirazona, koji uklanja prethodno vazani varfarin sa proteina
plazme, pa njegova koncentracija raste, a samim tim I antikoagulantno
dejstvo. 3. Biotransformacija - glavni induktori mikrozomnih enzima jetre
su barbiturati koji ubrzavaju metabolizam paralelno-istovremeno
primenjenih KVS lekova (digoksina, hinidina, varfarina). Verapamil
smanjuje metabolizam metoprolola, pa je povean rizik od nastanka
nodalne inhibicije I negativnog inotropnog dejstva. Verapamil poveava
hipotenzivni efekat przosina. Verapamil poveava koncentraciju teofilina u
krvi. Hipotenziju nastalu primenom imunosupresiva ciklosporina ne treba
leiti diltizenom I nikardipinom, jer oni inhibiu metabolizam ciklosporina u
jetri, dovodei do poveanja njegove koncentracije u krvi.4. Izluivanje
resorpcija slabih baza se smanjuje acidifikacijom mokre, pa se njihovo
izluivanje poveava ( antiaritmici, teofilin ). Alkalizacija mokrae poveava
izluivanje slabih kiselina (aspirin). Kompeticijom na nivou distalnog tubula,
spiranolakton smanjuje izluivanje digoksina. Kaptopril inhibie izluivanje
furosemide putem bubrega.
Frmakodinamske interakcije lekovi stupaju u interkcije na mestu
dejstva ( direktne interakcije) ili na dva razliita mesta ( indirektne
interakcije). Direktne interakcije se odigravaju kada glavni lek I lek
izaziva deluju na isti organ kao sinergisti ili antagonisti ( verapamil I beta
bloktori mogu dovesti do dekompenzacije srca jer se sumiraju njihova
kardiodepresivna dejstva; etanol I depresori CNS-a). indirektne
interakcije deavaju se kada lek interaktant na posredn nain menja
dejstvo glavnog leka. Diuretici Henleove petlje izazivaju hipokalijemiju koja
pojaava proaritmijsko dejstvo kardiotonikih glikozida I samnjuje efekte
nekih antiaritmika ( fenitoin, lidokain). Hiperkalcijemija izazvana primenom
soli Ca takoe potpomae proaritmijsko dejstvo digoksina. Hiperkalijemija
koja nastaje posle primene diuretika koji tede K ( spiranolakton) suzbija
18

kardiotoksinost digoksin. NSAIL smanjuju hipertenzivno dejstvo beta

blokatora, diuretika I ACEI u tolikoj meri da moe nastti hpertenzivna kriza.
ACEI indirektno izazivaju hiperkalijemiju, ne treba ih kombinovati sa
diureticima koji tede K.
7. Propisivanje lekova kod posebnih grupa
Primena lekova van I bez upotrebne licence u pedijatrijskoj populaciji
Licenca za lek podrazumeva dokazanu efikasnost, betbednost I kvalitet
leka. Propisivanje leka van tog uputstva, podrazumeva da terapija nije
bazirana na dokazima, ve na oseeaju, iskustvu I ekstrapolciji. Primena
lekova van I bez upotrebne licence je iroko rasprostranjen fenomen
karakteristian za novoroenadi, dece I trudnica ( zbog nedosttka
dekvatnih klinikih ispitivanja lekova za primenu kod istih). Direktna
posledica strogih etikih zakona. Osnovna karakteristika savremene
primene lekova u pedijatriji I neonatologiji je nedostatak ili odsustvo lekova
ija je efikasnost I bezbednost potvrena kod dece.
Reproduktivna I razvojna toksikologija ispitivanje toksiosti
Istraivanja o moguim teratogenim, mutagenim I kancerogenim dejstvima
lekova tokom trudnoe nakon posledica teratogenog dejstva
sulfanilamide, hloramfenikola, talidomida. Ispitivanje toksinosti na process
reprodukcije kod ivotinja daje orijentaciono podatke o moguim neeljenim
dejstvima leka na trudnou I fetus. Reproduktivna toksinost podrazumeva
uticaj leka na gametogenezu, fertilitet, intrauterine rast embriona I fetusa,
tok poroaja, postnatalni razvoj (sisanje, laktcija), kasni razvoj (fiziki rast,
ponaanje, intelekulne f-je, potomstvo I njihova plodnost) I efekte na drugu
generaciju. Ispitivanja se izvode na bar dve zivotinjske vrste. Sposobnost
za izazivanje genskih mutacija izvode se na pojedinim sojevima bakterija
(Ames-ov test) ili kulturama elija. Kancerogenost se ispituje dve godine na
dve ivotinjske vrste. Od 1960. Godine, niz etikih I zakonskih regulative
onemoguio je sprovoenje klinikih studija kod trudnica, novoroenadi I
dece. Odluka o primeni nekog leka preputa se znanju, iskustvu I savestu
lekara.

19

Prolazak lekova kroz placentu

Lekovi koji ne prolaze placentarnu barijeru su lekovi prvog izbora u th
tokom trudnoe. Najvei broj lekova sa Mm <1000 moe proi placenta.
Izuzetak su konjugovani steroidi I peptidni hormoni (insulin ii hormone
rasta). Transport lekova kroz placenta znai prolaz kroz krv majke,
citoplazmu trofoblasta I krv fetusa. (pasivna difuzija, aktivni transport)
Stepen difuzije zavisi od koncentracije leka na svakoj strain membrane, I
od rastvorljivosti leka u mastima. F-ja placente je modifikovana promenama
u protoku krvi tako da lekovi koji smnjuju protok mogu smanjiti telesnu
masu deteta na roenju (atenolol). Fenobarbiton se primenjuje kod majki
pre prevremenog poroaja u cilju smanjenja intrakranijalnog krvarenja, a
kao inductor enzima jetre se daje pred poroaj u cilju smanjenja pojave
utice kod novoroene dece.
Fizioloke promene u normalnoj trudnoi koje utiu na
farmakokinetiku lekova
Tokom normalne trudnoe brojne promene u organizmu trudnice mogu
uticati na farmakokinetiku lekova. KVS (poveanje: minutnog volumena,
udrnog volumena, srane frekvence, venskog pritiska I volume plazme,
smanjenje: dijastolnog pritiska I perifernog otpora), RES (poveana:
kapilarna dilatacija, disajni volume, potronja kiseonika), GIT ( desni sklone
krvrenju, goruica; smanjena: ezofagealna peristltik, eludana sekrecija,
intestinalni motilitet, pranjenje une kese), Urinarni (povean: volume
rezidualnog urina I kapacitet beike rizik od infekcija, glomerularna
filtrcija, klirens kretinina, nivo renina I aldosterone retencij soli I vode),
Hemat. ( povean: broj belih I crvenih krvnih zrnca, nivo fibrinogena,
faktora zgruavanja krvi, serumska lkln fosftaza, smanjen: nivo
hemoglobin, aktivnost proteina C I S), Hormoni ( smnjen: FSH/LH, jod,
povean: ACTH, TSH, T3, T4, aktivnost system renin-angiotenzin;
insulinska rezistencija dijabetes).

20

Faktori koji utiu na kinetiku lekova u trudnoi

Resorpcija poveanje progesterone u plazmi poveano vreme
pranjenja eluca I creva, smanjenje eludane kis poveanje eludane
pH
Distribucija ukupno srednje poveanje vode u telu majke je 8l
Vezivanje za protein plazme - smanjen broj raspoloivih receptora I
vezivanje proteina
Eliminacija poveana/smanjena elimincija lekova putem jetre, poveana
bubrena eliminacija leka
Faktori koji utiu na kinetiku lekova kod fetusa
Resorpcija samo slobodni (nevezani) lekovi mogu proi placentnu
barijeru
Distribucija polovina fetalne cirkulacije (v. umbilikalis) direktno snabdeva
srce I mozak zaobilazei jetru
Vezivanje za proteine plazme afinitet lekova za fetalne protein: smanjen
(ampicillin), povean (salicilati) u odnosu na protein majke.
Eliminacija eliminacija lekova kod fetusa pordazumeva povratak leka
difuzijom u cirkulaciju majke. Veina lekova se eliminie u amnionsku
tenost.
Dejstvo lekova na fetus
Dejstvo lekova na fetus zavisi pre svega od stadijuma razvoja fetusa,
specifinih farmakodinamskih I farmakokinetikih karakteristika leka, doze I
duine ekspozicije leka. Razvoj fetusa se deli na 4 faze: 1. Fertilizacija I
implantacija (<17 dana), 2. Organogeneza/embrionska faza (17-57 dana),
3. Fetogenetika faza, 4. Poroaj. Lekovi koji se primene do 17. Dana od
zaea deluju po principu sve ili nita: ili unite plod ili ne utiu na njega. U
ovoj fazi nije primeeno teratogeno dejstvo. Najkritiniji period za
teratogenezu je period organogeneze (3.-8. Nedelje). Lekovi koji u th
dozama ispoljavaju teratogeno dejstvo: varfarin, litijum, talidomid, retinoidi,
21

androgeni lekovi koji se primenjuju nakon oraganogeneze (2. I 3.

Trimestar) najverovtnije ne deluju teratogeno, ali mogu uticati na rast I f-ju
normalno formiranih organa I tkiva fetusa:
ACEI I blokatori angiotenziskih receptora izazivaju fetalnu I neonatalnu
renalnu disf-ju.
Lekovi korieni za leenje hipertireoidizma kod majke mogu izazvati
hipotireoidizam kod fetusa I novoroeneta
Tetraciklini spreavaju razvoj kostiju fetusa I dovode do Sy sivih zuba
Aminoglikozidi oteuju n. vestibulocochlearis kod fetusa
Opioidi I kokain mogu dovesti do zavisnosti fetusa od droge
Varfarin moe izazvati intracerebralno krvarenje kod fetusa
Indometacin jedino pod nadzorom specijaliste (za zatvaranje ductusa
arteroizusa kod prevremeno roene dece)
Neki hormoni mogu izazvati neprikladnu virilizaciju ili feminizaciju
Antikonvulzivni lekovi mogu izazvati mentalnu zaostalost (valproina
kiselina)
Citotoksini lekovi mogu prouzrokovati razvojnu retardciju intrauterine I
mrtvoroenu decu
Lekovi propisani u kasnoj trudnoi ili tokom poroaja mogu izazvati razliite
komplikacije:
Petidin apneja kod fetusa
Anestetiki agensi mogu privremeno umrtviti neuroloku, respiratornu I
muskulaturnu f-ju
Varfarin promena hemostaze, izliv krvi u mozak u toku poroja
Grizeofulvin nakon tretman, 6 meseci se mukarcima ne preporuuje da
zanu decu

22

Finsterid (za leenje benigne hiperplazije prostate) izluuje se u spermu I

moe biti teratogen za fetuse mukog pola.
FDA klasifikacija lekova (food and drug administration)
FDA kategorizacija lekova bazir se na proceni rizika I koristi za lek koji se
primenjuje tokom trudnoe.
A lekovi bezbedni u trudnoi, ak I u prvom trimestru, jer postoje dokazi iz
kontrolisanih klinikih ispitivanja na trudnicama (folna kis <0.5mg/dan)
B lekovi bezbedni kod ivotinja, ali nema kontrolisanih studija na
trudnicama. Rizik je mali, a korist velika.
C lekovi teratogeni za ivotinje, ali nema podataka na trudnicama. Rizik
se ne moe iskljuiti, ali je korist od leka vea od potencijalnog rizika.
D lekovi teratogeni za ivotinje, a ima podataka o rizicim za fetus. Ipak,
lek se moe primeniti ako je potencijalna korit vea od oekivanog rizik.
X lek je kontraindikovan u trudnoi. Podaci iz animalnih studija I klinike
prakse ukazuju da je rizik od oteenja ploda jasno vei od bilo kakve
koristi koju majka moe imati od primene leka.
Uticaj uzrasta I razvoja na farmakokinetiku lekova kod dece
Doziranje pedijatrijskih lekova mora biti bazirano na osnovu fiziolokih
karakteristika deteta I farmakokinetikih parametera leka dobijenih tokom
klinikih ispitivanja na deci.
Sistem
GIT
Nepravilna peristaltika,
smanjen pH, pojaan
motilitet
Koa
Tanji str. Corneum,
vea perfuzija I
hidracija

Farmakokinetike
implikacije
Bra resorp. Penicillina
G I eritromicina,
smanjen resorpcija
fenobarbitona
Poviena brzina I obim
resorpcije

23

Klinike implikacije
Odloeno dejtvo nakon
p.o. , smanjenje
bioloke rasp. Nakon
rektalne primene
Do 2. Meseca ivota
opasno je aplikovati lek
lokalno!

Prostorni odeljci tela

Smanjen sadraj
masnog tkiva I miina
masa, a povean %
vode
Miino tkivo
Smanjen protok krvi

Povien vol distribucije

(gentamicin), smanjen
vol distribucije
( vankomicin,
diazepam)
Slaba perfuzija, depo
efekat

Vezivanje za protein
plazme
Smanjena
koncentracija albumina
Metabolika enzimska
aktivnost leka
Aktivnost se postie tek
nakon puberteta
Izluivanje leka putem
bubrega
Smanjen stepen GF do
24. meseca

Poveana slobodna
frakcija leka, mogue
toksino dejstvo

Poveati dozu do
postizanja th
koncentracija leka u
plazmi
Izbegavati i.m. primenu
kod novoro. , amikacin
kod odojadi efikasniji
i.m.
Prilagoditi dozu

Novoro. - Smanjen
klirens, odojad
povean klirens

Korigovati dozni
interval leka

Akumulacija lekova I
smanjenje klirensa
plazme

Poveanje doznog
interval ili smanjenje
doze odravanja

Uticaj farmkogenetike na farmakokinetiku lekova primenjenih kod

Dece
Farmakogenetika predstvlja granuu farmakologije posveenu prouavanju
genetskih faktora koji reguliu individualnu r-ju na lekove. Genetske
varijacij mogu uticati na farmakokinetiku (polimorfizam u genima koji
kodiraju citohrom P450) I farmakodinamiku (genski polimorfizm ciljnih
receptora I enzima) lekova primenjenih kod dece. N-acetiltransferaza iji je
supstrat isoniazid, kontrolisana je genima ije su vrijacije (u NAT2 lokusu)
odgovorne za podelu populacije na spore I brze acetilatore. Kod sporih
acetilatora polimorfizam gena utie na smanjenu produkciju enzima. Vei
procenat sporih acetilatora kod dece mlae od 2 godine, proporcija brzih
acetilatora raste sa uzrastom I dostie max oko 4. Godine.
Letalna nekonjugovana hiperbilirubinemija (Crigler-Najjar Sy) smanjenje
aktivnosti uridin difosfst glukuroniltransferaze.
24

Neeljena dejstva lekova karkteristina z deiji uzrast

Profil neeljenih dejstava je slian kao kod odraslih. Pojedini lekovi
ispoljavaju neeljena dejstva karakteristina samo za deiji uzrast. Lekovi
koji nisu evaluirani imaju potenijalnu opsnost da ispolje neeljeno dejtvo
(mala th irina, eliminacija putem bubreg kod novoro.), potrebno je pratiti
konc. Leka u krvi. Rejov Sy acetilsalicilna kiselina, Fluorohinoloni
artropatija, Tetraciklini- obojenost zuba, dentalna hipoplazija I deformiteti
kostiju, Hloramfenikol Sy sive bebe.
Farmakokinetika lekova kod starijih osoba
Resorpcija
Poviena eludana pH, smanjen resorpciona povrina, smanjen protok
krvi, smanjen GIT motilitet I smanjena povrina tela utiu na resorpciju
leka.
Distribucija
Starenje je povezno sa gubitkom miine mase I poveanim odnosom
masti u odnosu na miie I telesne tenosti. Time je uvean obim distribuije
lekova rastvorljivih u mastima (diazepam, lidokain), dok je distribucija
polarnih lekova (digoksin) smanjena u poreenju sa mlaim odrasli
osobama. Promene u koncentraciji proteina plazme takoe prate starenje.
Varfarin u terapijskim dozama za odrasle, primenjenkod starijih odraslih
osoba esto ispoljava toksine efekte tj. krvarenje.Sa starenjem opada
efikasnost krvno-modane barijere pa je ponekad potrebno poveati dozu
leka da bi se postigao pun terapijski efekat.
Metabolizam lekova u jetri
Efiksanost metabolizma lekova u jetri kod starijih odraslih osoba mogu
smanjiti
sledee fizioloke promene vezane za proces starenja:
Broj metaboliki aktivnih hepatocita moe biti smanjen i do 50%.
Nestabilna srana frekvenca utie na nestabilnost protoka krvi kroz jetru.
25

Kod pojedinih lekova smanjen je hepatiki klirens lekova.

Spora akumulacija moe dovesti do neeljenih efekata koji se mogu pojaviti
nekoliko dana ili nedelja nakon poetka terapije. U vezi sa tim,konfuzija ili
smanjeno pamenje moe biti lano pripisano starenju a ne neeljenom
dejstvu lekova.
Izluivanje putem bubrega
Najei uzrok akumulacije lekova kod starijih pacijenata jeste slabljenje
funkcije bubrega. Mnoge zdrave stare osobe imaju stopu glomerularne
filtracije (SGF) manju od 50mL/min. Pri proceni doza nefrotoksinih lekova,
vano je setiti se da eliminacija leka zavisi od apsolutnog SGF-a (u mLmin) pre nego od normalizovanog na idealnu povrinu tela (u
mL/min/1,73m2), a da bi se to procenilo koristi se nomogram, ako je
potrebno, koji ukljuuje visinu i teinu, kao i starost, pol i nivo kreatinina.
Lekovi koji mogu zahtevati smanjeno doziranje kod starih odraslih osoba,
zbog smanjenog renalnog izluivanja i/ili hepatikog klirensa su:
aminoglikozidi (npr. gentamicin), atenolol, cimetidin, diazepam, nesteroidni
antiimflamatorni lekovi,varfarin i dr.
Farmakodinamija lekova kod starijih odraslih osoba
Produeno vreme resorpcije kod starih utie na odloeno dejstvo
jednokratne doze leka. Naprimer, primeeno je da jednokratna primena
aspirina kod naizmeninih bolova zglobova kod starijih ima odloeno
analgetsko dejstvo, to nije primeeno kada se lek uzima u vie doznih
intervala. Kao posledica starenja -adrenergiki sistem je manje efikasan I
pretpostavlja se da funkcionie sa znaajno manjim brojem receptora.
Starije odrasle osobe obino slabije reaguju na -adrenergike agoniste
(napr.izoproterenol), dok pokazuju poveanu senzitivnost za
adrenergike anatgoniste (napr.propranolol).Stariji pacijenti imaju pojaan
terapijski odgovor na antiholinergike lekove (npr.atropin) ali i
antiholinergika dejstva drugih lekova (npr. Triciklini antidepresivi). QT
interval je dui kod starijih, to moe bitipredispozicija za lekom izazvanu
ventrikularnu tahikardiju. Faktori zgruavanjakoji se sintetiu u jetri su

26

smanjeni, pa su starijim ljudima esto potrebne niedoze varfarina za

efikasnu antikoagulantnu terapiju nego mlaim odraslim osobama.
Neeljena dejstva
to je osoba starija uestalost pojave neeljenih dejstava lekova i njihovih
interakcija se poveava.Starije osobe uzimaju vie lekova.Eliminacija
lekova postaje manje efikasna sa veom starosnom dobi, to dovodi do
akumulacije lekova tokom hroninog doziranja.Smanjena panja,
kombinovana sa relativno sloenim doznim reimima moe dovesti do
nehotninog predoziranja.

Propisivanje lekova kod bolesnika sa oboljenjima jetre, bubrega I

cirkulacije
Bolesti jetre, bubrega I poremeaj cirkulacije mogu u znaajnoj meri uticati
na farmakoloke efkte lekova.
Propisivanje lekova kod bolesnika sa oboljenjem jetre
Bolesti jetre prvenstveno utiu na metabolizam lekova, ali I na resorpciju I
distribuciju. Poremeena resorpcija nastaje usled: portne hipertenzije,
edema sluznice usled hipoalbuminemije. (poveana bioiskoristivost lekova
koji podleu presistemskom metabolizmu- propranolol, verapamil,
lidokain). Raspodela lekova- snienje koncentracije albumina plazme ima
za posledicu poveanje volumena distribucije. ( kod pacijenata sa cirozom
jetre, slobodna frakcija fenitoina je poveana za 40%, a tolbutamida za
115%). Metabolizam lekova od koristi mogu biti: odreivanje albumina u
plazmi (indictor aktivnosti enzima) I protrombinsko vreme (korelacija sa
hepatikim klirensom leka).
Saveti kod propisivanja lekova: za svakog pacijenta ponaosob treba
odrediti odnos koris/rizik, izabrati lek koji se izluuje putem bubrega, pratiti
efekte leka I mogua neeljena dejstva, izbegavati primenu potencijalno
hepatotoksinih lekova. Najei nain za procenu sposobnosti jetre za

27

metabolizam lekova je odreivanje Child-Pugh skora. (5- nepromenjeno

doziranje, 8-9 25% manja doza, 10-15 50% manja doza).
Propisivanje lekova kod bolesnika sa oboljenjem bubrega
Poremeaj bubrene f-je moe biti izazvan razliitim oboljenjima bubrega,
kao posledica drugih poremeaja (srana insuficijencija) I uzimanja lekova.
Male promene bubrene f-je imaju znatan uticaj na efekte lekova.
(smanjena resorpcija furosemide iz GIT-a kod pacijenata sa edemima). U
stanju bubrene insuficijencije dolazi do kumulacije mnogih lekova. Doza
se ne menja kod lekova sa velikom th irinom (penicilini, cefalosporini), kod
lekova sa malom th irinom (vankomicin, digoksin, litijum) potrebno je
precizno doziranje. Problemi prilikom propisivanja: neadekvatno izluivanje
lekova, tea podnoljivost neeljenih dejstava leka, izostanak efekta leka.
Postojnje edema I ascitesa mogu poveati volume distribucije
hidrosolubilnih lekova ili lekova koji se vezuju za protein plazme. Davanje
uobiajenih doza leka pacijentima sa edemima moe za posledicu imati
snienje koncentracije leka u plazmi. U stanju dehidratacije dolazi od
neoekivano visokih koncentracija leka u plazmi. Metabolizam r-je
redukcije I hidrolize su generalno usporene, dok procesi glukuronidacije I
mikrozomne oksidacije se obino ne menjaju. Neophodna promena doznog
reima se vri na dva naina: smanjenjem doze leka (sa malom th irinom)
ili produenjem vremenskog interval izmeu dve doze (sa velikom th
irinom). Poremeaj bubrene f-je moe se podeliti u tri stepena:
1. Blagi GFR 20-50ml/min, serumski kreatinin 150-300mikromol/l, malo
smanjenje doze
2. Umereni GFR 10-20ml/min, serumski kreatinin 300-700 mmol/l
3. Teki GFR <10ml/min, serumski kreatinin >700.
Lekovi koje treba izbegavati ili koristiti uz veliki oprez: digoksin,
NSAIL, aminoglikozidi, ciprofloksacin, atenolol, ACEI, litijum,
metotreksat (NSAIL reverzibilna bubrena insuficijencija).
Propisivanje lekova kod bolesnika sa poremeajem cirkulacije

28

Srana insuficijencija je praena smanjenjem minutnog volumena, to za

posledicu ima smanjenje renalnog I hepatinog protoka. Smanjenji protok
krvi kroz jetru izaziva porats koncentracije u plazmi onih lekova koji imaju
visok stepen ekstrakcije u jetri (lidokain). Glavne frmakokietike promene
koje se mogu videti u sranoj insuficijenciji su smanjenje olumena
distribucije I klirensa.

19. Osnove pisanja recepta

Recept je pisano uputstvo lekara namenjeno apotekaru I bolesniku. Deo
namenjen apotekaru pie se na latinskom jeziku o tome koji lek da napravi
I u kom obliku da ga izda bolesniku. Deo namenjen bolesniku pie se na
srpskom jeziku I sadi uputstvo o primeni leka.
Vane napomene vezane za pisanje recepta:
Recept se pie rukom, pisanim slovima, itko, plavim ili crnim
mastilom
Recept je javna isprava I ispravno potpisan I overen peatom moe
se koristiti na sudu
Na jednom receptu moe se propisati samo jedan lek, ili rek I
rastvara pri emu su ti delovi recepta odvojeni oznakom.
Okrenuti Verte!
Brzo Cito!
Odmah Statim!
Opasno je oklevati Periculum in mora!
Neophodno je Necesse est!
Greke prilikom pisanja recepta mogu se ispraviti uz faksimil I potpis
lekara

29

 Ukoliko lekar nenaznai dozu leka, apotekar izdaje najmanju dozu

Imena droga, hemijskih I galenskih preparata piu se na latinskom, velikim
slovom, a rei koje stoje uz te imenice malim slovom.
Delovi recepta
Inscriptio je zaglavlje recepta I sadri podatke o bolesniku I o zdarvstvenoj
dokumentaciji.
Invocatio ili Praepositio je najkrai deo recepta I sadri samo skraenicu
Rp. Koja pottie od latinske rei recipere to znai uzmi. Ovaj deo recepta
znai nalog lekara namenjen apotekaru.
Ordinatio ili Praescriptio je najvaniji deo recepta I sadri naziv, oblik I
koliinu leka. Ovaj deo recepta pie se razliito kod magistralnih, oficinalnih
I gotovih lekova.
Magistralni lekovi ordinacija sadri nazive svih lekovitih supstanci koje
ulaze u sastav lekovitog preparta. Imena se piu na latinskom jeziku u
genitivu, koliina se izraava u gramima (sa bar jednom decimalom).
Sastojci se piu velikim slovom, jedan ispod drugog, dok se brojevi
poravnavaju po decimalnom zarezu.
Remedium cardinale glavni lek
Remedium adiuvans pomoni lek
Remedium corrigens supstanca koja popravlja ukus I miris leka
Remedium constituens ili vehikulum hemijski neaktivna supstanca
koja daje oblik, konzistenciju I teinu leku. Uz vehikulum se uvek pie
ad to znai dopuniti do odreene teine.
Ukoliko se dodaje vise supstanci u istoj koliini u nivou poslednje
dodaje se aa (na partes aequales) I znai u jednakim koliinama.

30

Oficinalni lekovi u ordinaciji lekar pie samo naziv leka na latinskom, u

genitivu I koliinu leka u gramima.
Gotovi lekovi ordinacija sadri ime leka zatieno od proizvoaa, u
nominativu (posle ega se stavlja zarez), oblik leka (tablettae, capsulae,
ampullae) I koliinu leka izraenu u gramima, internacionalnim jedinicama
ili procentima. Ako gotov preparat sadri vise od jedne farmakoloki aktivne
supstance, onda se posle oblika leka ne pie koliina.
Subscriptio je deo recepta koji sadri uputstva o spravljanju I nainu
izdavanja, odnosno pakovanja leka. Ovaj deo recepta se pie na latinskom
jeziku I razliit je kod magistralnih, oficinalnih I gotovih lekova.

Magistralni preparat: misce napraviti meanjem, solutio rastvor,

suspensio suspenzija, emulsion emulzija, pulvis praak, unguentum
mast, cremor krem. (misce fiat solutio.)
Naglasiti u emu apotekar treba da izda lek: scatulam kutija, vitrumboica, vitrum cum pipetta boica sa kapaljkom (Da ad scatulam)
Gotovi lekovi se izdaju u originalnom fabrikom pakovanju occlusionem
praeformatam.
Koliko pakovanja izdati NI (unam), NII (duas), NX (decem).

Signatura je deo recepta koji sadri uputstvo za upotrebu leka. Ako se

upotrebljava od strane bolesnika pie se na srpskom jeziku, a ako se
upotrebljava od strane lekara na latinskom jeziku. Oznaava se slovom S. .
Za bolesnika se detaljno objanjava upotreba leka: na koliko sati se uzima
lek, koja koliina leka, ako je za spoljanju upotrebu prvo napisati
Spolja, promukati ukoliko je to potrebno
Nomen medici poslednji deo recepta I sadri ime I prezime lekara koji je
propisao lek, potpis I faksimil lekara sa indentifikacionim brojem.

31

20. Principi racionalne propisivake prakse

Sutina racionalne terapije se moe definisati kao propisivanje pravog leka,
odgovarajuem bolesniku, u pravo vreme, u adekvatnoj dozi, na pravi nain
i dovoljno dugo.
Dobra propisivaka praksa, odnosno racionalni pristup terapiji, ima
nekoliko stepenica, I to su:
Prvi korak: Definisati bolesnikov problem
Drugi korak: Odredi terapijski cilj i ta se tano eli postii terapijom
Trei korak: Proveriti efikasnost i sigurnost primene kod odreenog
bolesnika
etvrti korak: Zapoeti terapiju
Peti korak: Objasniti bolesniku nain primene leka, oekivana eljena i
mogua neeljena dejstva
esti korak: Pratiti efikasnost i sigurnost primenjenog leka i doneti odluku
o nastavku ili promeni terapije (leka) .
Pravilno, odnosno racionalno, propisivanje lekova treba da se zasniva na
izboru leka prema efikasnosti, nekodljivosti i prednostima nad ostalim
lekovima ili vrstama leenja (npr. hiruki pristup, fizikalna terapija,
psihoterapija i dr.). Cenu leka takoe treba uzeti u obzir, ali tek kad su
predhodni kriterijumi zadovoljeni.
Koraci u izboru P leka
(Pacijent, 60 godina, bolovi u predelu grudnog koa iza grudne kosti,
javljaju se pri fizikom naporu. Jaki, praeni hladnim znojenjem I
nemoogunost da udahne dovoljno vazduha. Po prestanku fizike
aktivnosti I bolovi prestaju. Pus (do 20 cigareta dnevno), pozitivna
porodina anmneza na KVS bolest.)

32

I Definii radnu dijagnozu

Angina pectoris je pre simptom nego dijagnoza (nesposobnost koronarki da
dopreme dovoljno krvi u odnosu na potrebe miokarda za kiseonikom).
Stabilna angina, suenje jedne koronarke aterosklerotskim plakom.
Terapija je farmakoloka.
II Odredi terapijske ciljeve
Prevencija prekid puenja. Preporuiti koronarografiju I balon dilataciju
suenog krvnog suda. Cilj farmakolokog pristupa spreiti akutni infark
miokarda.
III Napraviti listu lekova koji bi se mogli preporuiti bolesniku
Nitrati, beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala
IV Izaberi najbolji lek u skladu sa odreenim kriterijumima
Najvaniji kriterijumi po kojima se vri izbor leka za pojedinanog bolesnika
su: efikasnost, bezbednost (koja neeljena dejstva moemo oekivati i da li
su ona ozbiljna), prikladnost primene kod odreenog bolesnika, kao i ne
manje vani, cena leka, odnosno terapije. Prikladnost (suitability) najvanija
je stavka koja se razlikuje kod svakog bolesnika. Nitrati su najbolji izbor za
ovog bolesnika. Prednost ovih lekova je to su deluju brzo, jednostavni su
za primenu, uklanjaju tegobe izazvane poremeajem u oksigenaciji
miokarda kiseonikom i smanjuju rizik od akutnog infarkta miokarda i
naprasne srane smrti.
V Izaberi P lek
Nitrati se mogu koristiti i za prekidanje napada i za hroninu profilaksu. Za
hroninu profilaksu koriste se izosorbid-dinitrat i izosorbid-mononitrat, dok
se u akutnom napadu koristi gliceril-trinitrat, kao lingvaleta u dozi od 0,5 do
1 mg ili neto skuplji oralni sprej. Moe se zakljuiti da je kod ovog
bolesnika izbor P leka gliceril-trinitrat o obliku lingvaleta.
Preporuke

33

 Odgovornost za odabir leka je uvek na lekaru propisivau I nije

mogue preneti je na drugo lice.
U procesu sastavljanja sopstvene P-liste lekova lekar se susree sa
mnogo kontadiktornih stavova i miljenja, pa kroz taj proces
istovremeno naui darazlikuje vane od manje vanih podataka o
leku.
Iskustvo prilikom odabira P-leka naui lekara da u sluaju postojanja
kontraindikacija ili bilo kog razloga zato nije mogue propisati neki
lek, lako odabere drugi lek kao zamenu.
Samostalni odabir P-liste uini lekara sposobnim da razlikuje korisne i
one manjekorisne informacije o novim lekovima koje mu saoptavaju
predstavnici brojnih farmaceutskih kua.
21. Podele lekova

Lekovi se prema nainu propisivanja dele na: magistralne, oficinalne i

gotove lekove.
Prema Zakonu o lekovima I medicinskim sredstvima
Prema Zakonu o lekovima i medicinskim sredstvima (na osnovu
lana112. stav 1. taka2.), lekovi se definiu kao proizvod koji se
stavlja u promet u odreenoj jaini, farmaceutskom obliku I
pakovanju, a kojisadri supstancu ili kombinaciju supstanci za koju se
pokazalo da ima svojstvo da lei ilispreava bolesti kod ljudi, odnosno
ivotinja, kao i supstancu ili kombinaciju supstanci koja se
moe koristiti ili primenjivati na ljudima, odnosno ivotinjama, bilo sa
namerom da se ponovo uspostavi, pobolja ili izmeni fizioloka
funkcija putem farmakolokog, imunolokog ilimetabolikog dejstva ili
da se postavi medicinska dijagnoza.
Supstanca iz stava 1. ovog lana je svaka materija, bez obzira na
poreklo, koja moe biti:
34

1) humanog porekla (krv i proizvodi iz krvi);

2) ivotinjskog porekla (mikroorganizmi, cele ivotinje, delovi organa,
ivotinjski sekreti, toksini, ekstrakti, proizvodi iz krvi);
3) biljnog porekla (mikroorganizmi, cele biljke, delovi biljaka, biljni
sekreti, ekstrakti);
4) hemijskog porekla (hemijski elementi, hemijske supstance koje se
u prirodi nalaze u datom obliku, kao i hemijski proizvodi dobijeni
hemijskom promenom ili sintezom).
Zakon, dalje, definie sledee oblike lekova:
a) Bioloki lek
Bioloki lek je lek iju aktivnu supstancu ini bioloka supstanca pod
kojom se podrazumeva supstanca proizvedena ili ekstrahovana iz
biolokog izvora za iju su kategorizaciju i kontrolukvaliteta
neophodna fiziko-hemijsko-bioloka ispitivanja, kao i opis
proizvodnog procesa I njegova kontrola (imunoloki lekovi i lekovi iz
humane krvi i plazme, lekovi za napredneterapije i dr.).
b) Imunoloki lek
Imunoloki lek za primenu u humanoj medicini je svaki lek koji se
sastoji od vakcina, toksina, seruma ili alergena.
c) Lekovi za naprednu terapiju
Lekovi za naprednu terapiju su: lekovi za gensku terapiju, lekovi za
somatsku elijsku terapiju, lekovi dobijeni iz tkiva bioinenjeringom.
d) Lekovi iz krvi i krvne plazme
Lekovima u smislu ovog zakona smatraju se i lekovi proizvedeni iz
krvi i krvne plazme humanog ili ivotinjskog porekla. Lekovi iz ovog
lana proizvode se industrijskim postupkom nabazi komponenata krvi
i obuhvataju albumin, faktore koagulacije i immunoglobulin
humanogporekla.

35

e) Radiofarmaceutici
Radiofarmaceutici u smislu ovog zakona su: radiofarmaceutski lekovi,
radionuklidni generatori, radiofarmaceutski kompleti (kitovi) i
radionuklidni prekursori. Radiofarmaceutski lek je lek kojikada je
spremljen za upotrebu, sadri jedan ili vie radionuklida koji slui u
medicinske svrhe(radioaktivni izotop).
f) Biljni lek
Biljni lek je svaki lek iji su aktivni sastojci iskljuivo jedna ili vie
supstanci biljnog porekla ili jedan ili vie biljnih preparata ili jedna ili
vie supstanci biljnog porekla u kombinaciji s jednimili vie biljnih
preparata
g) Tradicionalni lek i tradicionalni biljni lek
Tradicionalni lek je lek koji moe biti zasnovan na naunim principima
i rezultat je tradicije ili drugih tradicionalnih terapijskih pristupa.
h) Homeopatski lek
Homeopatski lek, u smislu ovog zakona, jeste lek izraen od
proizvoda, supstanci ili jedinjenja koji ine homeopatske supstance u
skladu sa homeopatskim postupkom izrade, po metodama
evropske farmakopeje ili farmakopeja vaeih u nekoj od zemalja
Evropske unije.
i)

Veterinarski lek
Premiks je farmaceutski oblik veterinarskog leka namenjen za
meanje s hranom za ivotinje.
k) Magistralni i galenski lek

Klasifikacija lekova prema Farmakopeji

Srbija je zajedno sa 37 zemalja lanica Evropske komisije za farmakopeju.
Klasifikacija lekova prema Farmakopeji:
36

- droge (biljnog i ivotinjskog porekla)

- hemijski preparati (prirodni, sintetski i polusintetski)
- galenski preparati (preparati koji se dobijaju meanjem, rastvarenjem i
ekstrahovanjem)
- serumi antitoksini
- vakcine
Podela lekova prema nainu upotrebe
- Lekove za spoljanju upotrebu koji se aplikuju na kou i vidljive sluznice
da bi delovali lokalno (na mestu aplikacije)
- Lekovi za unutranju upotrebu koji se primenjuju oralno (enteralno), i
resorbuju se najee u tankom crevu ili parenteralno (intravenski,
intramuskularno, inhalatorno i na druge naine).
Aktivni principi biljnih droga
U farmakologiji izraz droge se koristi za sasuene ili sirove delove biljaka i
tkiva ivotinja, kao i minerale. Droge koji se koriste za dobijanje lekova.
Farmakognozija je deo farmakologije koji se bavi prouavanjem droga.
Droge mogu biti biljnog, ivotinjskog ili mineralnog porekla. Najbrojnije su
droge biljnog porekla i dobijaju se iz cele biljke (Herba), korena biljke
(Radix), rizoma (Rhizoma), krtole biljke (Tuber), lukovice (Bulbus), kore
(Corex), cveta (Flos), lista (Folium), ploda (Fructus) ili meanjem vie
delova jedne ili vie razliitih biljaka. Aktivni principi biljnih droga su
najei u humanoj upotrebi, i poznajemo nekoliko desetina aktivnih
oprincipa biljnih droga, od kojih se izdvajaju: alkaloidi, glikozidi,
antrahinonskipreparati, saponini, tanini, etarska ulja, masna ulja, sluzi i
gume.
Alkaloidi su alkalijama slina organska azotna jedinjenja. Mogu biti
prirodnog, polusintetskog i sintetskog porekla. Mogu biti kristalni ili amorfni,
ree teni (npr. nikotin), rastvorljivi u mastima (liposolubilni), a sa
kiselinama grade hidrosolubilna jedinjenja. Najee upotrebljavani
37

alkaloidi u medicini su: morfin (terapija jakih bolova), kolhicin (u terapiji

gihta), fizostigmin (u terapiji glaukoma), atropin (u oftalmologiji, terapiji
bradiaritmija i drugo), metilksantini (aminofilin u terapiji astme) i drugi.
Glikozidi su vrste, kristalne ili amorfne hidrosolubilne materije. Sastoje se
od eerne komponente (glikon) i neeernog dela (aglikon). U medicini se
i danas koriste glikozidi biljke crvene pustikare (Digitalis purpurea folium) iz
koje se izoluje takzvani sekundarni glikozid- digitoksin, kao i vunaste
pustikare (Digitalis lanatae folium) iz koje se izoluju lanatozidi (A, B I C), a
lanatozid C je osnova za izolaciju digoksina. Oba se koriste kao inotropni
lekovi, u terapiji nekih oblika srane insuficijencije.
Antrahinonski derivati su jedinjenja slina glikozidima. Sastoje se iz eera
(glikona) I aglikona (antron ili njegov oksidacioni oblik antrahinon).
Antrahinoni su rastvorljivi u vodi, za razliku od glikozida. Neobinost im je
da prebojavaju urin u crveno, na ta treba upozoriti bolesnike.
Antrahinonski derivati su laksansi (hrizofanol, emodin, rein) izolovani iz
biljaka rizom rabarbare (Rhei rhizoma), ukuvan i osuen sok aloje (Aloe
vera) i sasueni list sene (Sennae folium).
Saponini su bezbojna organska jedinjenja slina glikozididima, i ini ih
eerna komponeneta (glikon) i aglikon (sapogenin). Smanjuju povrinski
napon i time viskozitet sekreta, te se najee koriste kao ekspektoransi. U
humanoj upotrebi su najee: senegin iz korena senege (Senegae radix),
primulaverin od korena jagorevine (Primulae radix) i drugi.
Tanini su hidrosolubilna jedinjenja oporog ukusa, i njihovi vodeni rastvori su
oporog ukusa. Taloe povrinske belanevine, gradei sa aminokiselinama
nerastvorljive komplekse zbog ega se u medicini koriste kao
adstrigensi.Najee se za ovu svrhu koriste katehinski tanini kao npr.
plod borovnice (Myrtilli fructus).
Etarska ulja su liposolubilna isparljiva jedinjenja, prijatnog ukusa i mirisa.
Koriste se da poprave neprijatan ukus ili miris lekova. Neki od njih imaju jo
neka svojstva, kao na primer mentol (list Menthae piperitae) koji se koristi
kao blagi antiseptik. Kao etarska ulja u medicini se koriste: ulje kamilice

38

(Aetheroleum chamomillae), limuna (Aetheroleum citri), kima (Aetheroleum

carvi) i drugi.
Masna ulja su bistre masne tenosti i koriste se za rastvaranje materija
rastvorljivih u mastima, kao to su npr. liposolubilni vitamini. Mogu biti
biljnog (Olivae oleum-maslinovo ulje ili Ricini oleum-ricinusovo ulje),
ivotinjskog (Jecoris oleum-riblje ulje) ili mineralnog porekla.
Sluzi i gume su heteropolisaharidi koji sa vodom prave koloidne rastvore.
Sluz iz korena belog sleza (Althaeae radix) se koristi kao protektiv sluznica
gornjeg respiratornog trakta.
Podela lekova prema jaini dejstva
++ veoma jakog dejstva (adrenalin, noradrenalin, atropine, digoksin)
+ jakog dejstva (hloramfenikol, kortizol, fenobarbiton)
opojna lekovita sredstva
Trigonici prazan I pun trougao
ATC (anatomsko-terapijsko-hemijska) klasifikacija lekova
- prvi nivo: jedno slovo, anatomska grupa (ukupno 14);
- drugi nivo: dve arapske cifre, terapijska grupa;
- trei nivo: jedno slovo, farmakoterapijska podgrupe;
- etvrti nivo: jedno slovo, farmakoloko-hemijska podgrupa;
- peti nivo: dve arapske cifre, pojedinani lek ili kombinacija lekova;
Primer: C07AB02 - Metoprolol
C - kardiovaskularni sistem
C07 blokatori beta adrenergikih receptora
C07A - beta adrenergiki blokatori
C03AB - beta adrenergiki blokatori, selektivni
39

RZZO liste lekova: A, B, C, D

Republiki zavod za zdravstveno osiguranje (RZZO) Srbije lekove deli na
liste poslovima abecede (A-D), i to na:
Lista A. Lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta.
(nystatin, sulfasalazine, furosemide, insulin humani)
Lista A-1. Lekovi koji se propisuju i izdaju na obrascu lekarskog recepta, a
koji imaju terapijsku paralelu (terapijsku alternativu) lekovima u Listi A. Za
lekove sa Liste A-1, utvruje se participacija u procentualnom iznosu od 5%
do 75% od cene leka, koju plaaju sva lica. (klopidogrel, indapamid,
metoprolol sukcinat)
Lista B. Lekovi koji se izdaju na nalog (BCG vakcina, humani
immunoglobulin 5%)
Lista C. Lekovi sa posebnim reimom izdavanja. (temozolamid, tretinoin)
Lista D. Lekovi koji nemaju dozvolu za stavljanje u promet u Republici
Srbiji, a neophodni su u dijagnostici i terapiji, ali nisu registrovani lekovi.
(heparin-ras.za injekciju, mebendazol-tab., salbutamol-injekcija)

22. Oblici lekova uvod

Farmakopeja je najvii slubeni akt jedne drave, kojim se odreuju
propisi za izradu lekova, utvrivanje I potvrdu indentiteta, ispitivanje
kvaliteta lekova I njihovo uvanje. Prema farmakopeji postoje sledee vrste
lekovitih oblika:

I Preparati za parenteralnu primenu

Def. parenteralni preparati su sterilni preparati koji se primenjuju putem
injekcije, infuzije ili implantacijom. Pored glavnog leka sadre preparate za
postizanje izotoninosti. Dele se na:
40

1. Injekcije sterilni rastvori, emulzije ili suspenzije, maksimalne

zapremine do 100ml. rastvori za injekciju moraju da budu isti I bez
prisustva estica. Kod emulzija za injekcije ne sme d dodje do
odvajnja faza. Kod suspenzija za injekcije moe da se pojavi talog
koji se lako redisperguje mukanjem. Lekovi koji su nepostojani u
tenostima uvaju se u obliku sterilnog praka u boicama ili
ampulama. Liofilizacija lekovite supstance koja je nestabilna u
rastvoru vri se tako to e prvo zamrzne, a zatim joj se oduzme voda
stvrnje vkuuma I dobija se prah koji se pakuje u hermetiki zatvorene
ampule ili boice. Injekcije se izaruju fabriki I pakuju se u
ampulama, boicama I karpulama.
Oblici injekcija u prometu:
Ampule hermetiki zatvorene staklene boice koje sadre
pojedinanu dozu leka.
Boice sudovi koji su zatvoreni gumenom kapicom preko koje se
nalazi aluminijumski otvor. Sadre injekcionu tenost za jednokratnu
ili viekratnu upotrebu.
Sirete plastine boice koje na jednom kraju sadre injekcionu iglu.
Karpule ampule cilindrinog oblika namenjene za viekratnu
upotrebu.
pH injekcija je od 5-8.
Naini primene injekcija:
Pod koom (supkutane injekcije) ubrizgavaju se u rastresito
vezivno tkivo, najee podlaktice ili butane, abdomena,
nadlaktice, glutealne regije. Sterilni izotonini rastvori koji nisu
ni jako kiseli ni jako alkalni. Pri primeni supkutanih injekcija,
uvek prvo treba aspirirati da se lek ne bi ubrizgao u venu.
Najee se primenjuju preparati insulina, lokalni anestetici I
drenali. U stanju oka, ne treba primenjivati s.c. injekcije zbog
slabe periferne cirkulacije.

41

 Koa (intradermalne injekcije)

Mii (intrmuskularne injekcije) primenjuju se sterilni rastvori
lekova u void ili u ulju, izotonini, apirogeni, ne smeju biti ni
kiseli ni bazni. Lek se najee ubrizgava u glutealni I deltoidni
mii, ree u m. quadriceps. Pre ubrizgavanja uvek treba
aspirirati da se lek ne ubrizga u venu. Resorpcija leka je brza I
potpuna, efekti nakon 15-20 min. (gentamicin, amikacin, heprin,
jugocilin, buscopan, progesterone depo)
Vena (intravenske injekcije) sterilni, vodeni rastvori lekova.
Zbog opasnosti od embolije uljani rastvori ili suspenzije se ne
daju kao i.v. injekcije. Mogu se primenjivati I hipertonini
rastvori, kao I kiseli I bazni lekovi. Lek se ne sme ubrizgavati za
vreme krae od 2 min. Bolus injekcija podrazumev da se cela
doza leka primeni od jednom, bez razblaivanja (ne krae od 2
min). primenjuju se samo u hitnim stanjima, kada se eli brz
efekat. (longacef,Lasix, aminofilin)
upljina zgloba (intraartikularne inj.)
Subarahnoidalni proctor (intretekalne inj.)
Peritoneumska duplja (intraperitonealne inj.)
Perikardne duplj (intraperikardne inj.)
Komore srca (intrakardijaln inj.)
Pleuralna duplj (intrpleuralna inj.)
2. Infuzioni rastvori infuzija predstavlja primenu rstvora, zapremine
vee od 100 ml, najee u venu. Sterilni, bistri, apirogeni I mogu
sadrati jednu ili vise lekovitih supstanci. Mogu biti: izotonini,
hipertonini (th edema mozga) I hipotonini (th hipernatremijske
dehidratcije). Mogu se aplikovati I intraperitonealno, intrapleuralno I
supkutano

42

U skladu sa stnjem srca ko pumpe, odreuje se brzina infuzije I ona

se kree od 20-80 kapi/min (brza primena infuzije moe da
preoptereti srce I izazaove renu insuficijenciju). Najee se
primenjuju rastvori za nadoknadu tenosti I elektrolita, za
parenteralnu ishranu, krv I derivati krvi, lidokain.
System za infuziju sastoji se od plastine cevice koja povezuje bocu
infuzionog rstvora sa glom koja se nalazi u veni bolesnika. U okviru
plastine cevice nalazi se rezervoar koji omoguava doziranje
infuzije u kapima I otklanjanje mehuria vazduha. Boca sa infuzijom
se okai na nivo iznad nivoa srca bolesnika (helicopter- potreban
dodatni pritisak, zbog snienog atmosf. Pritiska). (glukoza 5%,
natrijum-hlorid + lidokain, ringer)
3. Inhalcije - preparati za inhalaciju su teni ili vrsti preparati u obliku
pare, aerosol ili prakova, namenjeni za primenu u donjem delu
respiratornog trakta sa ciljem postizanja lokalnog ili sistemskog
efekta. Dele se na:
Tene preparte namenjene za primenu u obliku pare
primenjuju se pomou komore za inhalaciju u koju se sipa lek I
iz koje on isparva I pacijent udie vazduh iz komore zajedno sa
parom leka.
Teni preparati za nebulizaciju (rasprivanje) - nebulizatori rade
pomou gasova pod pritiskom (kompresorski nebulizator) ili
pomou ultrazvunih vibracija (ultrazvuni nebulizator). Pacijent
die u masku koja je povezana sa ureajem. Pogodna za decu
I mentalno zaostale linosti.
Teni preparati pod pritiskom I sa dozatorom MDI- preparati
pod pritiskom, sa odgovarajuim ventilom. Jednim pritiskom na
ventil isputa se uvek ista koliina leka, jedna polovina ili cela
srednja pojedinana doza. Ventil se obuhvati ustima, pritisne I
udahne.
Prakovi za inhalaciju
43

Lekovi se primenjuju inhalacijom u pulmologiji (bronhodilatatori I

antiinflamatorni lekovi) I u anesteziji (anestetiki gsovi Ili isparljive
anestetike tenosti). (berodual, spalmotil, pulmicort turbohaler).
4. Vakcine
Lekoviti preparati sainjeni od oslabljenih mikoorganizama, mrtvih
m.o., delova m.o. ili anatoksina. Slue za izazivanje odgovora n ate
anatoksine. Davanje vaccine ne podrazumeva automatski I odreenu
otpornost. Prema sastavu dele se na :
ive vakcine (virusne: deija paraliza, male boginje, grip,
rubella, zauke; bakterijske:TBC, rikecijske, pegvi tifus)
Mrtve vakcine ( virusne: besnilo, bakterijske: veliki kalj, Q
groznica)
Vaccine od frakcij uzronika (virusne: hepatitis B, bakterijske:
meningokok, pneumokok)
Anatoksine vaccine (hepatitis b)
(pentaxim, vaxigrip, trimovax, cervarix, Gardasil, imovax rabies vero)
5. Serumi I antitoksini
Bioloki lekoviti preparati koji se izdvajju iz krvi ivotinja ili oveka
nakon njihovog izlgnja antigenima. Serumi (imunoglobulini) su sterilni
rastvori I dobijaju se iz humane krvi (skrinig na: HIV, hepatitis B, C, S,
CMV, EBV). Ko ni vaccine, ne smeju se zmrzavati jer tada gube
aktivnost. uvaju se na temperturi +2 - +8 C. dele se na: specifine (
sadre samo specifinu gama globulinsku frakciju proteina) I
nespecifine (za i.m. primenu, sadre antitela protiv virusa varicella,
parotitisa, hepatitis A, daju se exponirnim osobama, za i.v. primenu
kod bolesnika sa imunodeficijencijma, idiopatcke trombocitopenijske
purpure, Kawasaki sy.) (beoglobin D, Viekvin, Atebulin, humani
immunoglobulin)

44

II Preparati za spoljanju primenu

Poluvrsti preparati za spoljanju primenu
1.
Masti namenjeni za lokalno leenje bolesti koe, sluznica I
rana. Mogu se podeliti na: hidrofobne (gotovo uopte ne apsorbuju
vodu), masti koje mogu da emulguju vodu, I hidrofilne (njihove
podloge se meaju sa vodom). Podloge koje se najee koriste za
izradu lekovitih masti su: uti vosak, beli vosak, lanolin, teni paraffin,
uti vazelin, beli vazelin, polietilenglikoli (makrogoli). U praksi se
ee koriste sloene podloge. Propisuju se u ukupnoj koliini u
nepodeljenom obliku. (aciklovir)
Masti za oi (oculenta) sterilni lekoviti preparati namenjeni za
primenu leka u konjuktivalnu kesicu ili na ivice onih kapaka. Due se
zadravaju na mestu primene pa se preporuuju primena u toku noi.
(chloramphenicol)
2.
Kremovi viefazni preparati namenjeni za spoljanju
upotrebu. Meke su konzistencije u odnosu na masti, a sastoje se od
lekovite supstance I masne podloge. Lako se odstranjuju sa koe
mlakom vodom pa se mogu primenjivati I na kosmatim predelima.
(canesten)
3.
Gel preparat za lokalnu upotrebu sainjen od lekovite
supstance rvnomerno rasporeene u odgovarajuoj podlozi. U
zavisnosti od sastava podloge, gel moe biti: hidrofobni (oleogel) I
hidrofilni (hydrogel). Primenjuju se na koi, sluznima I kosmatim
delovima. (Clindasome, Cignol)
4.
Paste vre konzistencije u odnosu na masti. Sastoje se od
fino usitnjenih, vrstih supstanci indiferentnih prkova (talk, cinkoksid), dispergovanih u odgovarajuoj masnoj podlozi. Prakovi
omoguavaju dobro upijanje sekreta, teko se odstranjuju sa koe.
(zinci oxydi pastae)

45


Rastvori lekova za spoljanu primenu primena na koi I
vidljivim sluznicama, za lokalno leenje rana, mazanje, utrljavanje I
za pripremanje obloga.(antiseptic I zatitna sredstva). Izdaju se u
staklenim boicama obino u vioj koncentraciji od one u kojoj treba
da se primene jer se pre upotrebe razblauju- upotrebno razblaenje
(acidi borici, povidon jod).

Lekovite pene preparati koji se sastoje od velike zapremine gasa

dispergovanog u tenosti. Sadre jednu ili vise lekovitih supstanci,
povrinski aktivnu materiju (surfactant) koja obezbeuje stvaranje
pene. Primenjuju se na koi I sluzokoi, na ozleenoj koi I velikim
otvorenim ranama pri emu moraju biti sterilne.
Transdermalni flasteri savitljivi farmaceutski preparati, koji sadre
jednu ili vise lekovitih supstanci, a ija primenat ima za cilj dospee
leka preko intaktne koe u sistemsku cirkulaciju. Imaju slojevitu
strukturu I sastoje se od: spoljanjeg sloja (nosi I titi preparat),
sredinjeg sloja ( sadri lekovitu supstancu) I unutranjeg sloja
(zatitna folija koja se odstranjuje pre primene preparata). Prednosti:
prihvatljiv nain primene, smanjena uestalost doziranja, postizanje
ujednaenih koncentracija leka (climara)

epii- supositoria
Supozitorije su lekoviti preparati koninog, kuglastog, jajastog ili
valjkastog oblika koji se koriste za aplikaciju u telesne otvore.pri
sobnoj temperature su vrsti dok se na temperature tela tope.
Podloga ne sme da ima nadrjni efekat na sluzokou creva, ne sme
biti inkopatibilna sa lekovitom supstancijom. Dele se na :
Suppositoria analia jednodozni preparti, teine 1-3 g. koriste
se u sluajevima kda se eli lokalno dejstvo, ako bolesnik ne
moe da uzima lek orlno, kada se eli izbei fenomen prvog
prolaska kroz jetru. (naproksen, dulcolax)
46

 Vagitori jednodozni preparati, ovalnog (Globuli vaginales) ili

jajastog oblika (Ovula). Antimikrobni lekovi irokog spectra,
lekovi protiv vaginalne monilijaze, lekovi protiv trihomonijze,
lokalni kontraceptivi (nonoksilol). (povidon jod, gino daktanol,
orvagil)
Bacilli medicate medicinski tapii, vise se ne proizvode
Klizme clysmata
Teni preprati za rektalnu primenu. Primenjuju se u rectum (pomou
irigatora ili pomou brizgalice). Postoje 3 oblika klizmi:
Klizme za ienje, laksantna klizma (clysmata evacuantia) slue
za pranjenje creva pre rentgenskih snimaka I drugih dg procedura.
Koristi se mlak vod ili aj od kamilice (250-500ml). tenost rastee zid
debelog creva, podstie peristaltiki reflex I time olakav prnjenje
crev.
Mikroklizme - sadre lekove s laksantnim dejstvom. Mikroklizma ima
tri dela: balon od plastine mase sa lekovitim sadrajem, nastavak sa
zatitnim prstenom I kapicom kojom se zatvar natvak.(medilax)
Hranljive mikroklizme (clysmata nutrientia) mogu da sadre
hranljive supstance koje se resorbuju iz rektuma kao NaCl, glukoza,
aminokiseline I voda u ukupnoj koliini 100-200ml.
Lekovite klizme (clysmta medicata) sadre lek koji treba da deluje
lokalno, na procese u kolonu ili rektumu (prednisolone, budesonide,
sulfsalzin) ili da se resorbuju I ispolje sistemsko dejstvo. Zapremina
50-100ml, zagrejati na temp. 37C.
Medicinski sapuni I amponi
Sapuni su alkalne soli viih masnih kiselia (natrijumove I kalijumove soli).
pH od 8 10. Specijalni sapuni sadre trietnolamin kao bazu I kada se
ratvore u void imaju pH 7 I nemaju nadraajno dejstvo. Sloeni med.

47

Sapuni sadre lekovita I pomona sredstva I koriste se za leenje konih

oboljenja.
amponi su teni ili poluvrsti preparati za primenu na koi glave, nakon
ega se ispiraju vodom. Za bolesti kapilicijuma (gamex, mycoseb)
Zavojni material (telmenta)
Vata (lana) meke konzistencije, bele boje, sa ili bez sjaja, bez mirisa I
ukusa. (obina I sterilna vata od sjajnih viskoznih vlakana, preiena I
sterilna preiena pamuna vata, meovita I sterilna meovita preiena
vata, preiena I sterilna pamuna vata za oi).
Gaza (tela) lagana tkanina u jednostavnom platnenom vezu. Moe biti
pamuna ili celulozna, bela, mekana, bez mirisa I ukusa. ( (sterilna) gaza
od celuloznih vlakana, (sterilna) pamuna gaza ).
Zavoj (fasciae) traka tkanine bele boje, irine od 4-20cm, duine 5 m,
celulozna ili pamuna sa utkanim ili rezanim rubom bele boje (sirovi, sivi
kaliko zavoj, (sterilni) mul-zavoj od celuloznih vlakana, sterilni preien
kaliko zavoj, sterilni pmuni mul zavoj, mul-zavoj od celuloznih vlakana,
zavoj za tamponadu).
Tkanina (linteum) vee gustine od gaze, otkana u jednostavnom
platnenom vezu iz pmune pree ili pree iz viskoznih vlakana. (sirova,
kaliko-tkanina, sive boje,(sterilna) izbeljena kaliko-tkanina).
Flaster (collemplastrum) lepljiva tknin u vidu trke, razliite irine I
duine. Koristi se za fiksiranje zavoja.

III Preparati za oralnu primenu

Prakovi za oralnu upotrebu preparati koji se sstoje od vrstih,

rastresitih I suvih estica, razliitog stepena usitnjenosti. Dobijaju se
sitnjenjem, mlevenjem, trljanjem, tucanjem droga I hemikalija I
prosejavanjem kroz farmakopejom propisana sita. Prema sastavu praak
moe biti: Jednostavan (pulvis simplex)- sastoji se iz samo jedne lekovite

48

supstance I Sloen (pulvis complex) sastoji se od dve ili vise lekovitih

supstanci. Prema jaini dejstva propisuju se na dva naina: Lekovi blagog
dejsta propisuju se u ukupnoj koliini kao nepodeljeni prakovi (antacid,
laksantna sredstva, adsorbensi). Lekovi jakog dejstva propisuju se u
pojedinanim dozama kao podeljeni prakovi, mada se od njih po pravilu
prave tablete ili capsule ( kombinovani praak protiv bolova).

Tablete dozirani vrsti oblici lekova, pripremljeni komprimovanjem

prakastih, kristalnih ili granuliranih lekovitih supstancija, samih ili
pomeanih sa pomonim sredstvima. Izrauju se kao vrste, okrugle ili
ovalne ploice ravnih ili ispupenih, glatkih povrina, otrih ili jednolino
zaobljenih ivica. Teina tablete je od 50-500mg. Prednost tableta: precizno
doziranje, dug rok upotrebe, laka primenaNedostaci: ne mogu ih koristiti
deca, osobe bez svesti, operisane na gornjim delovima GIT-a.
Oficinalne tablete izraene fabriki prema propisima farmakopeje, ali nisu
originalno zapakovane u fabrici. (Neostigmini bromidi tablettarum, Acidi
acetylsalycilici tablettarum compositae).
Tablete kao gotovi lekovi pakuju se u boici, kutiji ili blister pakovanju.
(Inderal, Bensedin)
Posebne vrste tableta:
1.
Lingvalete male tablete, okruglog ili ploastog oblika koje se
stavljaju po jezik, brzo se otapaju, brzo resorbuju I zaobilaze metabolizam
prvog prolaska kroz jetru. Nitrati, hormone polnih lezda I kore
nadbubrene lezde (nitroglycerin)
2.
Bukalete primenjuju se I resorbuju iz usne duplje. Stavljaju se
izmeu desni I sluzokoe obraza I otapaju se u ustima dok see ne rspadnu.
(Sandopar)
3.
Oriblete vrste tablet koje su svojom veliinom neto vee od
lingvaleta, otapaju se u usnoj duplji gde I deluju lokalno. Ne gutaju se ve
se polako otpaju u ustima. (Tantum verde)

49

4.
Tablete za vakanje pre gutanja se najpre provau da bi se
ubrzalo njihovo dejstvo. Sadre korigense za ukus ili neku prijatnu aromu .
(Aspirin direct, Singulair)
5.
Tablete sa produenim dejstvom- retard, durule sadre u slojevima
naizmenino lekovitu supstncu I neku indiferentnu materiju koja se sporo
razlae. Prvo se razloi jedna doza leka, pa posle vise sati I druga doza
leka.(Nifelat retard tablete, ferro-gradumet, film tablete)
6.
Draeje tablete koje prolaze poseban proces obrade posle ega se
otklanja lo ukus ili miris lekovite supstance. Presvlae se eerima ili
korigensima ukusa. (Verapamil).
7.
Puferete - tablete koje ini kombinacija lekovite supstnce I pufera koji
poboljava podnoljivost preparata. (midol).
8.
umee tablete efervete pre upotrebe se rastvarju u ai vode I
uzimaju se u obliku napitka.teke su 2-10g. (Eferlgan).
9.
Tablete za implantciju specijalno spravljene tablete koje se stavljaju
ispod koe, pod aseptikim uslovima, uz pomo 1-2cm dugog reza, koji se
zaije I oigura zavojem. Dejstvo im traje nekoliko nedelja do nekoliko
meseci. Supstituciona th hormonima. (Riselle).
10. Solublete koriste se za spravljenje rastvora za spoljanju upotrebu.
Sadre dezificijentna sredstva. Propisuju se kao gotovi

Kapsule vrsti preparati namenjeni za orlnu upotrebu. Mogu biti

valjkastog ili cilindrinog oblika, razliite veliine I u njima se nalazi jedna
doza lekovite supstance u obliku praka, ulja ili rastvora. Prema sastavu I
nameni postoje sledee 3 vrste kapsula:
meke kapsule (Capsulae gelatinosa), okruglog ili jajastog oblika, pune se
tenim lekovima, ree pastoznim smesama u koliini 0,5-1g. Poinju da se
razlau u elucu, a potpuno se razloe u tankom crevu.
tvrde kapsule sa poklopcem ( Capsulae gelatinosae operculatae),
valjkastog oblika, vste konzistencije, sastoje se od tela I kape, pune se
lekovima u obliku praka.
50

tvrde kapsule (Capsulae geloduratae), od elatina, obrauju se

formaldehidom. Otporne su prema eludanom soku, a razgrauju se pod
dejstvom crevnih I pankreasnih enzima. Pune se lekovima koji mogu da
otete sluznicu elucu I treba da deluju u alkalnoj sredini. Pakuju se u
blister pakovanje. (madopam, palitex, alfacet)

Granule preparati koji se sastoje od vrstih, suvih agregata

estica. Granule su namenjene za oralnu upotrebu. Prparati granula se
gutaju direktno ili se vau, a neki se rastvaraju ili disperguju u void ili
drugoj tenosti pre aplikacije. Mogu da predstavljaju jednodozne ili
viedozne preparate.

Teni preparati za oralnu primenu rastvori, emulzije I suspenzije.

Sadre jednu ili vise lekovitih supstanci u odgovrajuem vehikulumu. Mogu
da se koriste kao nerazblaeni ili rzblaeni. Mogu da se pripremaju pre
upotrebe iz koncentrovanih tenih preparata, kao I iz prakova, granula, ili
tablet za izrdu oralnih rastvora ili suspenzija korienjem odgovarajueg
vehikuluma. Rastvarai mogu biti voda, etanol, glycerol, uljaza
spravljanje vodenih rastvora koristi se aqua purificata ili aqua pro injection
(redestilacija pa sterilizacija). NaCl se dodaje za izotonine rastvore (kapi
za oi). Emulzije smeju da pokazuju znake odvajanja faza, pod uslovom
da slabim mukanjem mogu ponovo da se homogenizuju. Suspenzije
mogu da imaju talog koji se lako redisperguje mukanjem. Najee se
propisuju deci, starijim osobama ili pacijentima koji imaju smetnje pri
gutanju. Deluju bre jer im je bra resorpcija. Rok trajanja im je 3-4, nikad
due od 7 dana.

Sirupi- teni preparati za oralnu primenu, slatkog ukusa I guste

konzistencije zbog visokih koncentracij aeera. (antibiotic, antipiretici,
antitusici, vitamini Ne smeju se spravljati lekovi veoma jakog dejstva.)
Brufen, Cefaleksin
Kapi (guttae) teni lekoviti preparati koji se propisuju u malim koliinama
I doziraju u kapima. To su rastvori lekovitih supstanci u void, etanolu I ulju.
1ml vode = 20 kapi

51

1ml ulja = 35-40 kapi

1ml alkohola = 50-60 kapi
Dele se na kapi za unutranju I kapi za spoljanju primenu.

Kapi za unutranju primenu unose se oralno. Pacijent uzima kapi u

aici sa malo vode ili n kocki eera, a deci se dodaju u mleko ili voni
sok. Propisuju se u ukupnoj zapremini od 10-20 ml. (kodein-fosfat,
loperamid)
Kapi za spoljanju primenu ukapavaju se u konjuktivalnu vreicu, nos ili
spoljnji uni kanal. Propisuju se u ukupnoj koliini 5-10 ml. izadju se u
boici sa kapaljkom Ili u boici sa pipetom.
Kapi za oi (oculoguttae)
Sterilni rastvori, izotonini sa suznom tenou, koji se ukapavju u
konjuktivalnu vreicu. Kao rstvara se upotrebljava aqua pro injection.
Kada se boica sa kapima za oi jednom otvori, najdue se sme koristiti 7
dana u kunim uslovima, a samo jedan dan u ambulanti, zbog mogunosti
konzaminacije. Posle tog roka, smatra se da kpi nisu vise sterilne.
(fiziostigmin-salicilat, pilokarpin-hlorid, glaumol)
Kapi za nos (rhinoguttae)
Ukapavaju se u nosnu upljinu. Sadre preparate koji deluju
vzokonstriktorno I dekongestivno. Kao rastvar koristi se aqua purficata.
(efedrin-hlorid, nafzol)
Kapi za ui (otoguttae)
Ukapavaju se u spoljanji uni kanal radi loklnog leenja. Obino antibiotic I
antiinflamatorni lekovi. Rastvarai su voda, masna ulja ili glikoli. (ne iritiraju
bubnu opnu). Pre upotrebe kapi treba zgrejti do telesne temperature kako
ne bi izazvale neprijatn oseaj vrtoglavice. (dexamethazon-neomicin)

52

9. Klinika farmakologija anksiolitikih I hipnotikih lekova

Anksiozni poremeaji predstavljaju grupu poremeaja koje karakterie
subjektivno stanje straha, napetosti, teskobe, nemira. esto su praeni
simptomatskim simptomima kao to su tremor, prekomerno znojenje,
guenje, palpitacije, nesanica, prisilne radnje ili rituali kod opsesivnokompulsivnih poremeajaesto su ovi poremeaji udrueni sa
depresivnim poremeajem. U anksiozne poremeaje se ubraju:
Primarni anksiozni poremeaji: fobini anksiozni poremeaji,
generalizovani a.p. , opsesivno-kompulsivni poremeaj, akutna r-ja
na stress, postraumatski stresni poremeaj, poremeaj
prilagoavanja.
Sekundarni anksiozni poremeaji: a.p. zbog opteg zdarvstvenog
stanja, a.p. prouzrokovani zloupotrebom supstanci, nespecifini
anksiozni poremaaj
Za anksioznost I a.p. od posebnog znaaja su noradrenergiki,
serotonergiki I GABA-ergiki sistem. Serotonergika I noradrenergika
trnsmisisja imaju primarnu ulogu u modulaciji anksioznosti. Amigdalana
jedra igarju kljunu ulogu u registrovanju emocionalnog znaaja spoljanjeg
stimulusa I razvoju emocionalne memorije. Amigdala, hipokampus I
prefrontalni korteks ine kljunu petlju u razvoju anksioznosti.
Leenje se tapoinje kontrolom simptoma koji ometaju svakodnevno
funkcionisanje, to je ujedno I inicijlni terapijski cilj. Koriste se lekovi iz
grupe antidepresiva (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina SSRI) I
anksiolitik/hipnotika (benzodiazepini).
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina SSRI
Fluoksetin (fluneurin)
Citalopram (citalex)
Paroxetin (seroxat)
Sertalin (Zoloft)
53

 Escitalopram (cipralex)
Mehanizam dejstva obuhvata inhibiciju transporter odgovornog za
preuzimanje serotonina u presimpatike neurone. Povien konc.serotonina
u sinaptikoj pukotini stimulie pres. I posts. Serotoninske receptore,
privremeno smanjuje serotonergiku transmisiju I dolazi do dezenzitizacije
ovih receptora. Zatim dolazi I do nishodne regulacije pojedinih klasa posts.
Receptora to znaajno doprinosi antidepresivnom efektu. Za ispoljavanje
klinikih efekata ovih lekova potrebno je 2-3 sedmice. Paroksetin I Sertalin
su odobreni kod svih vrsta anksioznih poremeaja.
Pri izboru pojedinanog leka treba uzeti u obzir tip a.p., karakteristike
pacijenta, dostupnost I cenu leka, kao I pcijentovo prethodno iskustvo sa
datim lekom.
U proceni th uspeha treba uzeti u obzir da je za ispoljavanje punog efekta
farmakolokog leenja potrebno ak do 12 nedelja. Ukoliko se postigne th
efekat, th se nastavlja jo najmanje 6 meseci.
Doziranje je empirijsko I individualno. Uobiajen je pristup start low, go
slow, sa uvoenjem leka u malim dozama koje se postepeno poveavaju
do postizanja punog th efekta ( poetene doze 10-20mg, doze odravanja
Neeljena dejstva su blaga, ali kod anksioznih bolesnika mogu biti
razlog slabe komplijanse I prekida th. Munina, seksualna disfunkcija,
nesanica, hiponatriemija, neadekvatna sekrecija ADH. Teratogeni potencijal
paroksetina. Nagli prekid th moe biti praen nesanicom, nonim morama,
vrtoglavicom, uznemirenou, oseajem pulsiranja mozga.
Interakcije najznaajnije je potenciranje serotonergikog efekta.
Istovremena primena SSRI I MAO inhibitora je opasna po ivot jer se moe
razviti serotoninski sindrom, praen hipertermijom, miinim rigiditetom I
poremeajem mentalnog statusa.
Venlafaksin
Alventa, Efektin ER ( capsule sa produenim oslobaanjem, primenjuju se
u jednoj dnevnoj dozi)

54

Velafax, Velahibin
Noviji antidepresiv iji metabolizam dejstva podrazumeva inhibiciju
preuzimanja serotonin I noradrenalina. Primenjuje se u th: depresije
(praene anksioznou), socijalne fobije ,generalizovanog a.p., paninog
poremeaja. Podlee metabolizmu prvog prolaska u jetri(CYP2D6) ,
izluuje se putem bubrega, poluvreme eliminacije je 4-10 sati. Kod
bolesnika sa insuf.jetre, produava se poluvreme eliminacije I smanjuje
ukupan klirens.
Kontraindikacije su: trudnoa, starost ispod 18 godina, istovremena
primena MAO inhibitora I oboljenja jetre.
Benzodiazepini
Lekovi iz grupe sedative I hipnotika.
Diazepam (bensedin)
Lorazepam
Bromazepam (lexilium)
Prazepam (demetrin)
Alprazolam (ksalol, Xanax)
Nitrazepam (nipam)
Midazolam (flormidal)
Brotizolam (lendormin)
Mehanizam dejstva: GABA

receptror sadri hloridni jonski kanal

ijem otvaranju prethodi vezivanje liganda (agonista9. Vezivanje

benzodiazepine za specifino mesto (benzodiazepinski receptor) koje
zahvata najee 2-5 prisutnih subjedinica (1 I 2) dovodi do povenja
frekvence otvaranja hloridnog kanala to izaziva hiperpolarizaciju
membrane neurona I nastanak inhibitornih efekata u CNS-u.
55

Farmakoloki efekti: sedativno I hipnotiko dejstvo, antikonvulzivni,

miorelaksantni, kratkotrjna opta anestezija ili duboka sedacija sa
retrogradnom amnezijom (midazolam). Znaajan problem u leenjutolerancija I zvisnost.
Benzodiazepini koji nemaju aktivne metabolite u jetri (lorazepam I
nitrazepam) izluuju se nepromenji putem bubrega. Ultra kratko dejstvo
(4h), srenje dugo dejstvo (24h), dugo dejstvo (24-48h). Poluvreme
eliminacije leka (alprazolam 6-12h, diazepam 20-40h, prazepam 30200h). Alprazolam je efikasan u akutnim fazama paninog poremeaja,
a ima I dokazane dugorone efekte, mada se zbog razvoja zavisnosti
njegova upotreba preporuuje maksimlno do 4 meseca, a ukidanje leka
treba da traje 8 nedelja, uz postepeno smnjivanje doze. Benzodiazepine
se primenjuju I u th: generlizovanog a.p., OCP. Nemaju antidepresivni
efekat.
Neeljena dejstva:tolerncija je najizraenija prema hipnotikom efektu,
dnevna sedacija, poremeaj psihomotorne koordinacije, poremeaj
kognitivnih f-ja, poremeaj structure sna, nona apneja, smanjenje libido
I r-je preosetljivosti. Nagla obustava lekova : tinnitus, tremor,
fascikulacije, parestezije, nesanica, nemirni snovi (nadoknada REM
faze).
Sinergizam sa svim depresorima CNS-a ukljuujui I etnol.
Antagonizam: flumazelin

Depresija
Podela
Depresija Major, Depresija Minor (Distimija) su isto depresivni
sindromi. Depresija u sklopu Bipolarnih poremeaja (Ciklotimija)
Prema nastanku
1. Reaktivna (sekundarna) najee postoji uzrok u realnosti

56

2. Endogena Genetski odreen biohemijski poremeaj (ne uiva u

ivotu)
3. Depresija u sklopu bipolarnog portemeaja afekta
MONOAMINSKA TEORIJA DEPRESIJE
Rezerpin depresiju
Mehanizam dejstva lekova
Danas je teite na biohemijskim posledicama poveanja NTS u
sinaptikoj pukotini nakon poetka TH. Smanjenje NOR-om stimulisanog
stvaranja cAMP i vezivanje za rec.
PODELA AD I
TCA-Imipramin, Dezipramin, Klomipramin, Trmipramin, Amitriptilin,
Nortiptilin, Protriptilin, Doksepin (pojedini lekovi razliit stepen inhibicije
preuzimanja NOR i/ili 5-HT).
MAOI Fenelzin, Izokarboksazid (vie nije u upotrebi),Tranilcipromin
(neselektivno MAO-A i MAO-B), Moklobemid (MAO-A selektivni), Selegilin
(MAO-B selektivni),
HETEROCIKLINI AD II i III GENERACIJE
II Amoksapin, Maprotilin, Trazodon, Bupropion
III Venlafaksin SNRI (Serot. i NOR RI), Mitrazapin NaSSA (NOR i
Specif. Serot. AD; NOR blokadom 2autorec. i 5-HT blokadom
2heterorec., 5-HT2A i 5-HT3 antagonist manje nauzeje, glavobolje i
anksioznosti, ali zbog H1 antagon. Apetit), Nafazodon SNRI (Serot. i
NOR RI; slab SSRI, efikasniji NRI, 5-HT2A antagonist poboljava san a
manje libido), Reboksetin NARI (selektivni NOR RI uz njega Dezipremin
i Nortriptilin relativno selektivni NOR RI) SSRI Po potentnost, Citalopram,
Paroksetin, Fluoksetin (akt. metab 7-9 dana), Sertralin, Fluvoksamin
IZBOR LEKA I

57

TCA se razlikuju od II i III generacije uglavnom po Nivou Sedacije. TCA i

dalje najefikasniji AD
SSRI bez S efekta,
HETEROCIKLINI AD II GENERACIJE
Amoksapin i Maprotilin (II gen.) isto S i neelj. dejstvo isto opasno
predoziranje kao TCA.
Bupropion i Venlafaksin (II gen.) manje S.
Nafazodon i Mitrazapin (II gen.) vrlo S.
MAO-I za Atipine depresije sa znacima Anksioznosti, Fobijama ili
Hipohondrijom (dobro reaguju).
Li+ potencira efekte AD i prevenira relaps depresije.
PREDOZIRANJE
TCA Veoma opasni. Ako su jake suicidne tendencije lekove
familiji (dalje od dece).
Simptomi trovanja: 1. Koma i ok, Metabolika acidoza 2.Respiratorna
Depresija pa nagla Apnea 3. Agitacija i Delirijum (uz Suenje svesti) 4.
Neuromuskularna iritabilnost pa Konvulzije 5.Hiperpireksija 6. Paraliza
creva i beike (AntiACh) 7. Poremeaj sprovoenja i Aritmije (veliki
problem) .TH dati Antiaritmike koji malo smanjuju sprovoenje,
NaBikarbonat , Fizostigmin. Pratiti gasne analizei pH krvi.
II i III generacija Amoksapin neurotoksian i konvulzije; Maprotilin
konvulzije i kardiotoksian;
Predoziranje ostalih je lake simptomatologije.
MAOI retko se deava. Agitacija, Delirijum, Neuromuskularna
razdraljivost, Pomuena svest, Konvulzije, ok, Hipertermija.TH
Obezbediti vitalne funkc.; Hlorpromazin (Fenotiazin sa S efektom i
blokadom) je koristan.
58

SSRI Smrtnost mala, Dijalizom se uklanjaju, Sluajevi koji su preiveli i

2.6g Sertralina = 50 DD (DD=50-150mg), 850mg Paroksetina = 40 DD
(DD=20-60mg).
10. Farmakoterapija bola
Vetina leenja bola je izabrati lek(ove) i/ili jedan ili vie nemedikamentnih
postupaka koji e obezbediti maksimalnu efikasnost i najmanje neeljenih
efekata za svakog pacijenta pojedinano.
Izbor terapije zavisi od karakteristika bola, pacijenta, kao i samog leka.
Pri izboru analgetika neophodno je:
Dati najbezbedniji efikasan lek
Dati najmanju efikasnu dozu,
Izbegavati kliniki znaajne neeljene interakcije sa drugim lekovima.
Analgetici su mnogo efikasniji u prevenciji bol, nego u ublaavanju ve
postojeeg bola.
Merenje bola
Odreivanje intenziteta, kvaliteta I anatomske lokalizacije bola vri se pre
zapoinjanja th bola, kao I periodino tokom th radi procene njene
efikasnosti. Za to se koriste:
Numerike skale jaina bola se odreuje uz pomo brojeva od 1-10
Vizuelno-analogne skale (nema bola-najjai bol), proporcionalnostdva puta jai bol daje dva put vei odgovor na skali.
Verbalno deskriptivna skala - sadri rei: nema bola, slab, umeren,
jak, veoma jak bol
Vizuelna skala (Wong-Baker Face Pain) prikazuje seriju lica sa
rzliitim ekspresijama bola. Pogodna je za decu do 3 godine, za
mentalno zaostale osobe kao I za starije osobe sa kognitivnim
poremeajima.
59

 McGill-Melzack-ov upitnik- ispitivanje senzorne afektivne I evolutivne

karakteristike bola.
Podela analgetika
I Neopioidni analgetici
II Opioidni analgetici
I Neopioidni analgetici
Neopioidni nalgetici su paracetmol I NSAIL (aspirin, ibuprofen, naproksen,
diklofenak, indometacin, ketorolac trometamin, celekoksib)
Osnovni mehanizam dejstva neopioidnih analgetik je inhibicija enzima
ciklooksigenaze na periferiji i/ili u CNS-u. pored analgetikog, ispoljavaju
antipiretiko I antiinflamatorno (osom paracetamola) dejstvo.
Efikasnost neopioidnih analgetika
Paracetamol i NSAIL su efikasni analgetici kada je bol slab do umereno jak.
Paracetamol je manje efikasan analgetik od NSAIL i ima slabo izraeno
antiinflamatorno dejstvo.
Nekada, da bi se obezbedio jednostavniji reim doziranja I pacijenti se
bolje pridravali uputstva lekara, moe se propiati lek koji se primenjuje
jednom dnevno ( piroksikam, indomethacin) ili dav puta dnevno
( celekoksib, naproksen). Prporuuje se da se th pone sa manjom dozom
NSAIL, a zatim se doza postepeno poveava sve dok se ne postigne
eljeni stepen analgezije. Poveanje doze moe biti ogranieno pojavom
dozno-zavisnih neeljenih efekata, kao I dostizanjem maksimalne
analgetike doze. Bol poinje da poputa ubrzo posle primene prve doze,
ali puni analgetiki efekt postie se posle jedne do dve nedelje. Za
postizanje punog antiiflamatornog dejstva NSAIL potrebno je da proe tri
nedelje terapije. Kako glavne razlike izmeu neopioidnih analgetika nisu u
efikasnosti, ve u bezbednosti primene, pri izboru neopioidnog analgetika
prvenstveno se vodi rauna o neeljenim dejstvima koja se javljaju pri
terapijskim dozama (npr. gastrointestinalni, renalni I kardiovaskularni
neeljeni efekti), stanju pacijenta (npr. trombocitopenija, hipovolemija) I
60

prateim oboljenjima (npr. astma, oboljenja kardiovaskularnog,

gastrointestinalnog sistema, bubrega, jetre), kao i interakcijama sa drugim
lekovima (npr. varfarin, aspirin).
Podnoljivost neopioidnih analgetika
U terapijskim dozama paracetamol moe da izazove manje ozbiljna, ali ne i
ozbiljna neeljena dejstva. U terapijskim dozama NSAIL mogu da izazovu
brojna neeljena dejstva, a medju njima I ozbiljna neeljena dejstva. Pre
zapoinjanja terapije za svakog pacijenta pojedinano treba odmeriti odnos
izmeu koristi i rizika od neeljenih dejstava.
Paracetamol
Paracetamol (acetaminofen) najbezbedniji je analgetik i antipiretik, samo
ako se ne predozira,jer u tom sluaju moe da izazove teko oteenje
jetre.Za razliku od NSAIL, paracetamol ne ispoljava neeljena dejstva
nakardiovaskularnom sistemu i ne inhibie agregaciju trombocita. Kod
degenerativnog oboljenja zglobova, osteoatritisa, paracetamol je lek prvog
izbora (do 4 g/dan) zbog znaajno manje neeljenih efekata, mada su
NSAIL efikasniji. Oteenja jetre se mogu oekivati pri primeni doza veih
od 4 g/dan kod odraslih, odnosno 65 mg/kg/dan kod dece. Akutno
predoziranje paracetamolom (7,5-10g/dan took 1-2 dana kod odraslih,
odnosno 150mg/kg kod dece) moe izazvati ireverzibilno oteenje sa
posledinom insuficcijencijom jetre. . Oprez se preporuuje kod osoba sa
oteenom funkcijom jetre, bubrega, kao i onih koji konzumiraju alkohol.
Predoziranje ili trovanje paracetamolom je urgentno stanje u medicini i
zahteva hitnuhospitalizaciju, bez obzira da li je pacijent sa ili bez tegoba.
Aktivni ugalj moe smanjiti resorpciju prcetamola iz GIT-a, ako se primeni
1h od predoziranja. Antidot je N-acetilcistein (udarna doza 150mg/kg p.o.,
zatim 70mg/kg svaka 4h do ukupno 17 doza) ili metionin I mora se primeniti
do 8h posle trovanja.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi ( NSAIL )

61

NSAIL primenjeni u terapijskim dozama mogu izazvati ozbiljna neeljena

dejstva (npr.gastrointestinalni trakt, bubreg i kardiovaskularni sistem).
Neeljena dejstva NSAIL na gastrointestinalnom traktu
Ako se oralni NSAIL koriste najmanje 2 meseca, rizik od pojave ulkusa se
viestruko poveava. Pojava gastrointestinalnih komplikacija izazvanih
primenom NSAIL zavisi od leka, doze, duine primene i karakteristika
pacijenta. Faktori rizika za ispoljavanje neeljenih dejstava NSAIL na nivou
gastrointestinalnog trakta su: prethodna pojava ulkusa, starije ivotno doba,
primena oralnih antikoagulanasa, kortikosteroida, antineoplastinih lekova
koji oteuju sluzokou gastrointestinalnog trakta. Ibuprofen nosi najmanji
rizik od krvarenja/perforacije, posebno u dozi manjoj od 2400mg/dan. Kod
osoba sa rizikom od pojave ulkusa eluca ili duodenuma preporuuju se
primena neselektivnih NSAIL zajedno sa gastroprotektivnim lekovima
(inhibitori protonske pumpe ili mizoprostol). Kod osoba sa visokim rizikom
od nastanka ulkusa, perforacije ili krvarenja mogu se primeniti COX-2
selektivni NSAIL, ali prethodno kod ovih osoba mora se iskljui rizik od
kardiovaskularnih neeljenih dejstava.Istovremena primena aspirina u cilju
profilkse KVs oboljenja ponitava ovo povoljnije dejstvo koksiba.
Neeljena dejstva NSAIL na bubrege
Neeljena dejstva NSAIL na bubrege su: poremeaj vode i elektrolita (npr.
edemi, retencija natrijum-hlorida i vode, hiperkalijemija), akutna bubrena
insuficijencija, nefrotski sindrom, papilarna nekroza, kao i druge sistemske
interakcije (npr. leena hipertenzija, hronina srana insuficijencija). Rizik
od neeljenih efekata NSAIl na bubrege je dozno zavisan I vei je kada se
primenjuju lekovi sa duim poluvremenom eliminacije. Osobe sa
poveanim rizikom za razvoj neeljenih dejstava NSAIL na bubrege su:
starije osobe sa smanjenom glomerularnom filtracijom, osobe sa
hipovolemijom, sa oboljenjem bubrega, pridruenim bolestima kao i osobe
koje su na terapiji ACE inhibitorima I nefrotoksinim lekovima (npr. diuretici,
cisplatin, aminoglikozidi, amfotericin B). Kod ovih pacijenata treba koristiti
najmanju moguu dozu NSAIL.
Neeljena dejstva NSAIL na kardiovaskularnom sistemu
62

Treba imati na umu da svi NSAIL (i neselektivni i COX-2 selektivni) imaju

potencijal da izazovu neeljena dejstva na kardiovaskularnom sistemu kao
to su hipertenzija, kongestivna srana slabost, a takoe i protrombotine
efekte sa predispozicijom ka tranzitornom ishemijskom ataku/modanom
udaru, infarktu miokarda i oboljenju perifernih krvnih sudova. Toksinost je
dozno-zavisna I poveava se sa duinom th. Propisati najbezbedniji
efikasni NSAIL, u najmanjoj efikasnoj dozi i to krae vreme. NSAIL mogu
da povise krvni pritisak. Najvee povienje krvnog pritiska izazvano
primenom NSAIL je kod pacijenata na terapiji beta blokatorima,
vazodilatatorima, inhibitorima angiotenzin konvertujueg enzima (ACE
inhibitorima) i diureticima. COX-2 selektivni NSAIL kontraindikovani su kod
ishemijske bolesti srca, cerebrovaskularnih oboljenja, oboljenja perifernih
arterija, kao i kod umerene i teke slabosti srca.
Ostala neeljena dejstva NSAIL
Neselektivni NSAIL znaajno produuju vreme krvarenja.
NSAIL mogu da pogoraju astmu i ne smeju se koristiti kod osoba koje su
ranije imale pogoranje astme, angioedem, urtikariju ili rinitis za vreme
primene aspirina ili NSAIL.
Interakcije neopioidnihanalgetika sa drugim lekovima
Dua redovna primena paracetamola moe da povea antikoagulantni
efekat kumarina. Hepatotoksini lekovi ( fenitoin, barbiturate,
karbamazepin), indukuju mikroenzime jetre, ubrzavaju metaboliam
paracetamola I poveavaju rizik od hepatotoksinosti. NSAIL antagonizuju
efekte antihipertenziva, vazodilatatora I diuretika, a potenciraju dejstvo
antiagregcionih I antikoagulantnih lekova. NSAIL samnjuju efikasnost ACE
inhibitora.Ne preporuuje se istovremene primena dva NSAIL. NSAIL
dovode do poveanog rizika od KVS dogaaja (infark miokarda, modani
udar).NSAIL poveava toksiost varfarina.
Adjuvantni analgetici
(ntidepresivi, antikonvulzivi, kortikosteroidi, antiholinergici, miini
relaksansi, bisfofonati)
63

Koriste se u th hroninih bolnih stanja, kada klasini analgetici ne pokazuju

zadovoljavajuu efikasnost, ili se ne mogu primeniti. Kombinuju se sa
klainim analgeticima ili se primenjuju samostlno kao monoterapija
(neuroptski bol).
II Opioidni analgetici
Opioidni analgetici stupaju u interakciju sa opioidnim receptorima I
moduliu percepciju bola na supraspinalanom, spinalnom I perifernom
nivou I menjaju tip emocionalne r-je prema bolu. Pored analgezije izazivju I
neka druga neeljena ili kliniki korisna dejstva ( smiruju kaalj,
antidijaroino dejstvo, mofrin samnjuje kardijali edem plua).
Kada se koriste pravilno i u medicinske svrhe, opioidi su bezbedni i efikasni
lekovi. Opioidni analgetici su indikovani u terapiji: jakih akutnih bolova (npr.
opekotine, trauma, infarkt miokarda, hirurke intervencije i druge bolne
procedure), umerenih do jakih bolova malignog porekla, umerenih do jakih
hroninih nemalignih bolova organskog porekla, jakih neuropatskih bolova.
Takoe, koriste se za otklanjanje postoperativnog bola.
Na osnovo interakcije sa receptorima opioidi se dele na:
AGONISTE ( morfin, fentalin, hidromorfon, metadon)
PARCIJALNE AGONISTE (buprenofrin)
AGONISTE-ANTAGONISTE ( nalbufin, pentazocin, butorfanol)
Opioidni analgetici stupaju u interakciju sa opioidnim receptorima i
moduliu percepciju bola na supraspinalnom i perifernom nivou i menjaju
tip emocionalne reakcije prema bolu.
Najvei broj je selektivan za opioidne receptore (agonisti) i ispoljava
farmakoloki profil slian morfinu- to su najjai analgetici uopte.
Jaki opioidni analgetici nemaju gornju granicu efikasnosti, tj. mogu da
otklone i najjae bolove.Najvei broj opioidnih analgetika, koji je danas u
klinikoj primeni, relativno je selektivan za opioidne receptore (agonisti) i
ispoljava farmakoloki profil slian morfinu. To su najjai analgetici uopte.

64

Njihova efikasnost limitirana je samo pojavom neeljenih dejstava, pre

svega depresijom disanja. Agonisti-antagonisti (agonisti - antagonisti )
manje su efikasni u odnosu na agoniste.
Izbor opioidnog analgetika zavisi od karakteristika bola, pacijenta I samog
leka.
Karakteristike bola:
Neuropatski bol: Metadon, tramadol, oksikodon
Postoperativni bol: Metadon
Tramadol- kod umerenih bolova
Buprenofrin moe antagonizovati analgetiki efekat prethodno primenjenih
opioida i stoga se generalno ne preporuuje
Bol kod artritisa: kombinacija opioida sa paracetamolom
Karakteristike pacijenta:
Starije osobe: volumen distribucije opioidnih analgetika je smanjen, due
poluvreme eliminacije i snien klirens, to produava dejstvo ovih lekova i
poveava opasnost od nastanka toksinosti. Pentazocin moe da izazove
konfuzna stanja i ne treba ga davati starijim osobama.Opioidni analgetici su
kontraindikovani kod osoba sa akutnom depresijom disanja, sa rizikom od
paralitikog ileusa, poveanim intrakranijalnim pritiskom i povredom glave
(ometaju odgovor zenice pri neurolokom pregledu).Komatozne pacijente
ne bi trebalo leiti opioidnim analgeticima.Tramadol moe da izazove
konvulzije, pa se njegova primena ne preporuuje kod osoba koje
imajuepilepsiju ili druga oboljenja ili stanja u kojima postoji snien prag za
nastanak konvulzija. Kod osoba sa oboljenjem bubrega i jetre opioidne
analgetike treba izbegavati ili smanjiti njihovu dozu. (pogodan lek je
remifentanil)
Karakteristike leka

65

Rotacija opioida- ako se jedan lek ne podnosi i/ili se vremenom smanji

njegova efikasnost, moe se pokuati sa drugim lekom iz iste grupe
agonista receptora.
Preparati sa produenim dejstvom posebno su pogodni kod terapije bola
koji due traje preparati za oralnu primenu sa kontrolisanim kontinuiranim
oslobaanjem aktivne supstance du celog digestivnog trakta i
transdermalni flasteri koji preko koe dugo obezbeuju ravnomernu
koncentraciji leka u plazi.
Infuzioni sistemi i mini pumpe omoguavaju pacijentima kontrolisanu
kontinuiranu samoprimenu .
Morfin
Morfin je najee korieni opioidni analgetik u terapiji jakih bolova i
predstavlja standard sa kojim se porede ostali analgetici. Akutni bol se
moe otkloniti supkutanom ili intramuskularnom injekcijom.Kod hroninog
bola morfin se obino primenjuje per os (tablete ili rastvor), a moe i s.c. ili
i.m. Infarkt miokarda i kardijalni edem plua spora i.v. injekcija
Diamorfin-heroin
Opioidni analgetik iz grupe agonista.Manje nezeljenih efekata. Vea
sklonost zloupotrebi.
Metadon
Due dejstvo od morfina, manje sedativno. Kao supstituciona th u leenju
zavisnosti od heroina i drugih opioida. Spreava pojavu apstinencijalnih
simptoma ( rinoreja, lakrimacija, drhtavica, hiperventilacija, midrijaza).
Sam po sebi izaziva zavisnost!
Kodein
Efikasan kod bolova blagog do umerenog intenziteta.Snaan potencijal za
izazivanje opstipacije, pa se ne preporuuje dua primena.Kombinuje se sa
aspirinom i paracetamolom.
Tramadol
66

Analgetik sa opioidnim i ne-opioidnim ( inhibie preuzimanje serotonina i

noradrenalina u presinaptike nervne zavretke) mehanizmom dejstva.
Neeljeni efekti: vrtoglavica, munina, suvoa usta, sedacija, konvulzije
Farmakoterapija neuropatskog bola
Neuropatski bol je oblik hroninog bola nastalog zbog disfunkcije ili
oboljenja u sistemu nervnih vlakana za transmisiju bola na perifernom ili
centralnom nivou. (postherpetina neuralgija, neuralgija n. trigemunusa,
fantomski bol) Bol usled kompresije nerva kortikosteroidi, smanjuju
otok oko nerva. Neuralgija n. trigeminusa karbamazepin (antiepileptik)lek prvog izbora. Postherpetina neuralgija amitriptilin (tca), gabapentin
(antiepileptik), kapsaicin, lidokain u obliku flastera.
Farmakoterapija kancerskog bola
Tri stepenice u terapiji kancerskog bola:
Neopioidni analgetici kod bola blagog do umerenog intenziteta
Slabi opioidi kod bola umerenog intenziteta
Jaki opioidi kod bolova jakog intenziteta
Neurolitika blokada
Farmakoterapija bola kod artritisa
Prednost imaju nefarmakoloke mere (fizikalna th, vebe, smanjenje
telesne mase, akupunktura). Lek prvog izbora-paracetamol, do 4g/dan,
mada su NSAIL efikasniji. NSAIL se koriste u th reumatoidnog artritisa zbog
izraene inflamacije. U cilju smanjenja bola mogu se intraartikularno dati
kortikosteroidi ili hijaluronska kiselina. Preporuuje se kombinacija
paracetamola sa opioidnim analgeticima.
Farmakoterapija migrene
NSAIL (ibuprofen, diklofenak, naproksen), antiemetici (metoklopramid),
triptani (agonisti 5-hidroksi-triptaminskih receptora).

67

Neeljeni efekti: Munina,Povraanje,Suvoa usta,Spazam unih

puteva,Rigiditet miia,Hipotenzija,Depresija disanja, Tahikardija,
Palpitacije, Halucinacije, Poremeaj vida, Retencija urina, Zavisnost.
Nesumljivo, najopasnije neeljeno dejstvo je depresija disanja. Meutim,
kako su bol i opioidi antagonisti, bol titi pacijenta od depresije disanja, sem
u sluaju da je doza opioida vea od bola koji treba antagonizovati.
Tolerancija I zavisnost:Mogu se javiti pri duoj primeni opioida, ali to ne
treba da sprei njihovu primenu. Tolerancija se razvija prema svim
dejstvima osim prema opstipaciji i miozi. Kod apstinencijalnog sindroma se
savetuje postepeni prekid th jer se time moe spreiti njegova pojava
nakon due primene opioida. Za dg psihike zavisnosti neophodno je
postojanje neodoljive, stalne elje da se uiva (koristi) lek, gubitak kontrole
korienja leka, poremeaj funkcionisanja, stalno korienje leka bez
obzira na tetne posledice kod obolelog.
Serotoninski sindrom: Nastaje usled istovremene primene opioidnih
analgetika (petidin, dekstrometorfan, tramadol) sa drugim lekovima koji
poveavaju monoaminergiku transmisiju (inhibitori MAO enzima, selektivni
inhibitori preuzimanja serotonina, triciklini antidepresivi). Karakteriu ga
simptomi ekscitacije ili depresije CNS (rigiditet, hipertermija, mioklonus,
poremeaj funkcije ANS, konfuzija, konvulzije, koma, smrt). Lei se
rashlaivanjem, benzodiazepinima i antagonistima serotonina.

11. Ishemijska bolest srca

U osnovi ishemijske bolesti srca lei nedovoljno snabdevanje sranog
miia kiseonikom, odnosno disproporcija izmeu snabdevanja miokarda I
njegovih potreba za kiseonikom. Na snabdevanje sranog miia
kiseoinikom utie: saturacija ar.krvi kiseonikom, ekstrakcija kiseonika iz
arterijske krvi u srani mii, koronarni protok koji zavisi od promera krvnih
sudova i njihovog tonusa. Ishemijska bolest srca obuhvata:

68

 Stabilnu anginu pektoris (delimino suenje lumena koronarki zbog

aterosklerotskog plaka)
Akutni koronarni sindrom (erozija fisura ili ruptura aterosklerotskog
plaka i ishemija): nestabilna angina pektoris i akutni infarkt miokarda
sa ili bez ST elevacije.
EKG nalaz:
1. Perzistentna ST elevacija dua od 20 min PCI, trombolitici
(STEMI) - reperfuzija
2. Nema ST elevacije infarkt miokarada bez ST elevacije ili
nestabilna angina pekoris (troponin+-, NSTEMI) invazivna th
Nivoi dokaza:
A podaci dobijeni iz vie klinikih studij sa randomizacijom ili meta
analiza tkvih studjia
B podaci dobijeni iz jedne klinike studije sa randomizacijom ili vee
klinike studije bez randomizacije
C konsenzus eksperata i/ili podaci iz male prospektivne klinike studije,
retrospektivne studije ili registra
Terapijskepreporuke:
Klase I postoji dokaz ili opta saglasnost da je lek koristan ili deletvoran
( lek sigurno koristiti)
Klae II postoje dokazi i za i protiv primene nekog leka: (lek moda
koristiti)
IIa - verovatno da
IIb verovatno ne
Klase III postoje dokazi ili opta saglasnost da da lek ne koristi, odnosno
da moe da teti (lek sigurno ne koristii)

69

I Leenje stbilne gnine pektoris

Ciljevi:
1) Poboljanje kvaliteta ivota obolelih
smanjenje teine napada
smanjenje uestalosti napada
2) Poboljanje prognoze njihove bolesti,
odnosno prevencija pojave AKS i smrtnog
ishoda (smanjenje faktora rizika!)
Faktori rizika za SA
Puenje, Hipertenzija, Hiperholesterolemija, DM, Gojaznost,Nedovoljna
fizika aktivnost.
TH:
Akutni napad (bol u grudima...)
GTN (sprej, lingvalete) stavljaju se pod jezik bolesnika u sedeem
poloaju, (ako stoji-sinkopa, ako lei-neeljeni priliv krvi ka srcu i gornjim
delovima tela). Ako tri uzastope lingvalete ne smnje bol, mogunost AKS.
ISDN (lingvalete)

Profilaksa napada
antitrombocitni lekovi (aspirin, klopidogrel)
lekovi protiv hiperlipoproteinemija (npr. statini)
beta blokatori
kalcijumski antagonisti
nitrati
70

 ACE inhibitori
Antitrombocitni lekovi
aspirin (75-100 mg/dan, svaki dan)
alternative
aspirin + inhibitor protonske pumpe
klopidogrel (75 mg/dan)
Beta blokatori
beta-1 - prednost (npr. atenolol- poeti sa
50-100 mg/dan, pa poveati na 2-3 x 50-100
mg/dan; max 400 mg/dan)
Smanjuju potrebe miokarda za kiseonikom, jer smanjuju sranu frekvencu,
kontraktilnost i pritisak. Poboljavaju perfuziju produavanjem dijastole
(reverzni fenomen krae).

Kalcijumski antagonisti
ako su kontraindikovani beta blokatori ili + beta
blokatori
dugog dejstva imaju prednost (npr. amlodipin ili retard nifedipin...)
Nitrati
ISDN, ISMN, GTN dugog
asimetrino doziranje...
Ostali lekovi (molsidomin, nikorandil, ivabradin,
trimetazidin, ranolazin...)

71

Leenje AKS bez ST elevacije

Kardioloki lekovi
Antiishemijski lekovi
Antikoagulansi
Antitrombocitni lekovi
Koronarna revaskularizacija
Nekardioloki lekovi
Analgetici
Anksiolitici
Pored toga svi pacijenti sa AKS bez ST elevacije moraju da uzimaju
statine bez obzira na pocetni nivo holesterola, cilj je LDL ispod 2,6
mmol/L.

1.Antiishemijski lekovi
Beta blokatori
kod svih (posebno + hipertenzija, tahikardija!)
doivotno - kod smanjene funkcije leve komore(+/- SI)
Nitrati
- oralno ili intravenski, GNTdeluje simptomatski ali i popravlja prognozu
bolesti.
Kalcijumski antagonisti (+BB/Nitr.)
- posebno su korisni kod vazospasticne angine

72

 dihidropiridini samo u kombinaciji sa BB da bi se sprecila refleksna

tahikardija.
ACE inh. / AT1 antag. (kod smanjene ejekc. frakc. Leve komore, DM,
hipert. ili HBI)
2.Antitrombocitni lekovi
Svi pacijensti dobijaju kombinacija antitrombocitnih lekova (aspirin +
klopidogrel)
aspirin (poetna udarna doza od 160-325 mg, a zatim po 75-100 mg/dan)
klopidogrel (poetna udarna doza od 300 mg, a zatim po 75 mg/dan)
Alternativa (aspirin kontraindikovan) - sam klopidogrel
Bolesniku kod kojeg se sumnja na bilo koji oblik AKS treba odmah dati pola
standardne tablete aspirina od 500 mg ili jedan aspirin od 325 mg!
Noviji lekovi (nikorandil, ivabradin, trimetazidin, ranolazin)
3.Antikoagulansi
Niskomolekulski heparini, ili
Nefrakcionisani heparin, ili
Bivaluridin, ili
Fondaparinuks
Svi pacijenti ih dobijaju uz antitrombocitne lekove, prednost ima
fondaparinuks jer ima najpovoljniji odnos efikasnosti i bezbednosti.
Leenje STEMI
Ishemija
Perzistentna ST elevacija
Poveane vrednosti biomarkera u serumu

73

 Progresija do infarkta sa Q zupcem

Najvaznija je brza i pravovremena th, to se pre svega odnosi na
PCI/fibrinolitike, osim toga, bolesnik treba sto pre da dobije
antitrombocitne i antikoagulantne lekove kao i simptomatsku th (npr.
GNT sublingvalno).
PCI
Fibrinolitici, od vitalne su vaznosti ako se primene u prvih 12 sati,
posebno je vazno da se sa ovom th pocne u prvih 30 min od prijema u
bolnicu, odnosno vec u kolima hitne pomoci.
Npr. streptokinaza (1,5 mil i.j. i.v. u toku 60 min), alteplaza (KI: nedavna
krvarenja, maligniteti CNS, disekcija aorte...)
Antitrombocitni lekovi
aspirin (prvo: 150-375 mg (savakati!) ili 250 mg i.v. (ako je bez svesti), a
zatim 75-160 mg/dan doivotno
klopidogrel (prvo 300-600 mg, pa 75 mg/dan)
Antikoagulansi
nefrakcionisani heparin
Akutna simptomatska Th
Smanjuje oseaj guenja, anksioznost, hipotenziju
Opioidi, prednost ima morfin (4-8 mg, iv., pa 2 mg na 5-15 min po potrebi)
Kiseonik (2-4 l/min) - maska (kod oseaja nedostatka vazduha i dr.
simptoma SI ili oka)
Anksiolitici (benzodiazepini)
Atropin kod bradikardije (0,5-1 mg i.v.; max ukupno 2 mg)
Nitrati, BB, ACE inh....

74

Nitrati (simptomatska Th, ne smanjuju smrtnost)

GTN (lingv. x 3; i.v.)
Beta blokatori (< 8-12 h!)
npr. metoprolol (parenteralno, pa p.o.)
ACE inh. (< 24 h! - inf. prednjeg zida, edem plua ili
ejekc. frak. Leve komore< 40%, ukoliko nema hipotenzije)
npr. Kaptopril
Hronino (sekundarna prevencija)...
Faktori rizika (glikemija, puenje, fizika aktivnost, MAP < 130/80 mm Hg,
ishrana...)
Farmakoterapija
antitrombocitni lekovi, statini,beta blokatori ,ACEI , kalcijumski ant. verapamil, diltiazem, nitrati
Neeljeni efektvi BB:
Hladni ekstremiteti, bradikardija
Kombinacija BB I verapamila moe dovesti do sranog bloka, asisitolije,
teke hipotenzije I srane insuficijencije KONTRAINDIKOVANA!!!
Amlodipine I nifedipin se mogu kombinovati sa BB.
Primena BB KONTRAINDIKOVANA je posle STEMI ukoliko postoji teka
bradikardija (<45/min), kongestivna srana insuficijencija, AV blok I stepena
ili je sistolni pritisak nii od 100mmHg.
Neeljeni efeki Ca antagonista:
Dozno zavisna: glavobolja, crvenilo lica, oticanje stopala, lanaka
Nitrati:

75

Ne treba primenjivati kod bolesnika sa STEMI u sledeim sluajevima:

hipotenzija, bradikardija, tahikardija, insuficijencija desne komore, kod
bolesnika su uzimali inhibitore fosfodiesteraze 5 poslednjih 24-48h.

12. Lekovi u terapiji srane insuficijencije

Srana insuficijencija nastaje kao posledica neuspeno leenih ili
neleenih kardiovaskularnih oboljenja, najee infarkta miokarda i
miokardiopatija.
Kada srce oslabi i neefikasno istiskuje krv u arterijski sistem, krv
zaostaje u komorama poveavajui end-dijastolni pritisak. Ukoliko se ne
lei, vremenom dolazi do reorganizovanja kolagena i remodelovanja
sranog miia i leva komora poprima tipino loptast oblik. Daljom
progresijom srane insuficijencije razvie se kongestija ili zastoj krvi u
venskom sistemu. Poveani hidrostatski pritisak dovee i do prelaska
tenosti u meuelijski prostor - edema donjih ektremiteta i nakupljanja
tenosti u pluima. U odmaklom stadijumu bolesti disanje je oteano I
razvija se kardijalna astma. Smanjenje minutnog volumena srca
pokrenue refleksne mehanizame, pre svega baro-receptorski refleks, koji
e ubrzati progersiju bolesti i negativno uticati na prognozu. Poveanje
tonusa simpatikusa ubrzae srani ritam (tahiartmija) I poveae
periferni otpor.Poveanje perifernog otpora i volemije snano optereuje
srce i ubrzava propadanje - circulus vitiosus.
Terapijski cilj srane insuficijencije:
1. Usporavanje progresije bolesti i produetak preivljavanja
2. Otklanjanje tegoba i poveanje kvaliteta ivota.
Postavljeni ciljevi postiu se primenom lekova koji:
Smanjuju volumen cirkuliue tenosti (diuretici)
tite srce od simpatike hiperaktivacije (beta blokatori)
Smanjuju periferni otpor (vazodilatatori)
76

 Otklanjaju atrijalnu tahiaritmiju i poveavaju snagu srane

kontrakcije (kardiotonini glikozidi)
Pored farmakoterapije neophodno je:
Primeniti dijetetski reim sa restrikcijoom unosa soli. Restrikcija vode
potrebna je samo ukoliko se razvije diluciona hiponatrijemija.
Prekinuti uzimanje negativno inotropnih lekova (citotoksini lekovi) kao i
onih koji vre retenciju soli (nesteroidni antiInflamatorni lekovi - NSAIL).
Uvesti antikoagulantnu terapiju po potrebi.
Diuretici
U sranoj insuficijenciji primenjuju se diuretici sa vazodilatatornim
delovanjem. Oni otklanjaju edeme dvojakim delovanjem: vazodilatacijom
raspodeljuju krv na periferiju a diurezom eliminiu viak tenosti. Oba
dejstva smanjuju end-dijastolni pritisak srca i olakavaju rad. U srednje
tekoj i tekoj sranoj insuficijenciji ordiniraju se diuretici Henle-ove petlje.
Meutim, vremenom njihova efikasnost slabi. Dodavanjem tijazida,
otklanja se rezistencijana diuretike Henle-ove petlje. Tada je neophodno
dodati i diuretik koji tedi kalijum,kako ne bi dolo do izraene hipoklijemije.
Najee neeljeno dejstvo je hipokalijemija i alkaloza. Kod bolesnika
sa renalnom insuficijencijom diuretici koji tede kalijum mogu izazvati
hiperkalijemiju, naroito u kombinaciji sa inhibitorima angiotensin
konvertujueg enzima (ACEI) ili sartanima.
Akvaretici ili vaptani, su nova grupa lekova, neselektvnih (V1a, V2) i
selektivnih (V2) antagonista vazopresina. Njihovo glavno farmakodinamsko
dejstvo je eliminacija vode bez soli akvareza, pa je glavna indikacija
diluciona hiponatrijemija.
Beta blokatori
Beta blokatri tite srce od simpatike hiperaktivacije kojoj je srce
izoleno u insuficijenciji. Iako beta blokatori deluju negativno inotropno, u

77

kombinaciji sa ACE inhibitorima i diureticima, doprinose produetku ivota.

Primena beta blokatora u sranoj insuficijenciji mogua je samo kod
hemodinamski stabilnih pacijenata (sa normalnom ejekcionom frakcijom
levog srca i minutnim volumenom).
U terapiji srane insuficijencije koriste se:
Kardioselektivni beta blokatori : antagonisti 1 adrenergikih
receptora - bisoprolol, metoprolol
Vazodilatatorni beta blokatori: anatgonisti i adrenergikih receptorakavedilol; parcijalni agonisti 2 adrenergikih receptora u arteriolama
-celiprolol, i liberatori endotelnog NO -nebivolol.
Karvedilol je pokazao najveu efikasnost, ali i najloiju podnoljivost jer
kao najsnaniji vazodilatator prouzrokuje ortostatsku hipotenziju.
Liposolubilni beta blokatori mogu imati centralna neeljena dejstva,
nesanica i ivopisni snovi. Kod bolesnika sa opstruktivnim plunim
bolestima (astma) beta blokatori mogu izazvati pogoranja.
Trovanje BB-th:
Atropin u bradikardiji (glucagon)
Infuzije tenosti (dopamine)-hipotenzija
Diazepam-konvulzije
Beta 2 aerosol - bronhospazam

Vazodilatatori
Hidralazin je arterijski vazodilatator koji smanjuje periferni otpor - afterload,
dok su nitrati istovremeno i venski vazodilatatrori koji smanjuju i priliv krvi u
srce preload.
ACEI

78

ACE inhibitori blokiraju enzim koji konvertuje angiotensin I u angiotenzin II i

celu kaskadu u sintezi do aldosterona. Na taj nain ACE inhibitori
spreavaju porast perifernog otpora i retenciju soli i vode, prekidajui
zaarani krug.
ACE inhibitori se uglavnom dobro podnose. Oni koji deluju kratko
(kaptopril) mogu izazvati snanu hipotenziju nakon primene prve doze.
Kako bi se ovo neeljeno dejstvo izbeglo preporuuje se titriranje doze:
treba poeti sa malom dozom pre spavanja. Ponekad, problem hipotenzije
prve doze moe se ublaiti privremenim ukidanjem terapije sa diureticima
(dva dana pre poetka davanja ACE inhibitora) jer oni refleksno poveavaju
luenje renina. ACE inhibitori mogu izazvati uporni kaalj zbog
nagomilivanja bradikinina u pluima (ACE je enzim koji razgradjuje i
bradikinini veoma je rasprostranjen u pluima). ACE inhibitori se ne
preporuuju trudnicama jer su embrio-feto-toksini i remete razvoj
bubrega. Od interakcija sa drugim lekovima treba istai da mogu izazvati
renalnu insuficijenciju i hiperkalijemiju u kombinaciji sa nesteroidnim
antiinflamatornim lekovima.
Blokatori AT1 receptora angiotenzina II - sartani deluju specifino I
selektivnije od ACEI I nemaju uticaj na sintezu aldosterone I volemiju.
Kardiotoniki glikozidi
Primena kardiotonika u leenju srane insuficijencije opravdana je
samo u kombinaciji sa ACE inhibitorima i diureticima, onda kada se
razvila atrijalna tahiaritmija ili izraena disfunkcija srca.Glavno dejstvo
kardiotoninih glikozida je poveanje snage srane kontrakcije koje
dovodi do normalizacije end dijastolnog volumena, ejekcione frakcije
leve komore i ponovnog uspostavljanja periferne cirkulacije tj.
oksigenacije tkiva. Mehanizam pozitivno inotropnog dejstva zasniva se
na inhibiciji Na+ i K+ pumpe uz utroak energije. Oni direktno menjaju
akcioni potencijal elija sprovodnog sistema i miocita, a indirektno deluju
vagomimetiki (usporavanje sprovodjenja u AV voru).
Od interakcija sa drugim lekovima najznaajnije su one sa diureticima koji
ne tede kalijum. Smanjenje kalijemije potencirae dejstvo glikozida I
79

dovesti do ispoljavanja toksinosti u terapijskim dozama.Kardiotonici se ne

smeju istovremeno davati sa antiaritmicima.
Od glikozida, najvie se koristi digoksin. Poluvreme eliminacije (t1/2)
digoksina je 48 sati, pa se u hitnim sluajevima pribegava ubrzanoj
kumulaciji leka metodom digitalizacije. Udarna doza digoksina (doza
digitalizacije) daje se u podeljenim dozama u vremenu kraem od t1/2 uz
obavezni monitoring EKG promena i praenje koncentracije digoksina
u krvi (terapijska koncentracija digoksina 1-2 ng/mL a toksinost se moe
ispoljiti i u koncentraciji u plazmi nioj od 1,5 ng/mL).
Akutna toksinost najee se javlja zbog izraenog holinergikog
dejstva glikozida i ispoljava se usporenjem sranog rada I blokom, a
otklanja se antiholinergicima.
Hronino trovanje glikozidima izaziva tahiaritmije, ekstrasistole,
bigeminije i trigeminije, i ventrikularnu fibrilaciju. Efekti se najbolje
antagonizuju FAB fragmentima antitela na glikozide i infuzijom rastvora
kalijuma. U rezistentnim sluajevima moe se upotrebiti fenitoin za
uspostavljane normalnog sranog ritma.
13. Lekovi u terpiji hipervoleminih stanja I edema
Za odravanje konstantne volemije i koncentracije elektrolita u veoma
uskim granicama u organizmu odgovoran je bubreg. Meutim,
patofizioloka stanjakoja dovode do nagomilavanja vode i soli u organizmu
nisu samo povezanasa insuficijencijom bubrega, ve i
poremeajemfunkcije srca i jetre, kao i saneadekvatnom sekrecijoma
hormona koji reguliu bubrenu resorpciju vode I soli. Kod oboljenja
bubrega i jetre edemi nastaju usled hipoalbuminemije I pada onkotskog
pritiska. Kod srane insuficijencije edemi nastaju usled poveanja
hidrostatkog pritiska u vaskularnom sistemu. Od hormonaskih
poremea - sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona koji
spreava eliminaciju vode putem bubrega.
Nefrotski sindrom nastaje kao posledica glomerulonefritisa i
oteenja filtracije glomerula koji poinje da proputa albumine iz plazme u

80

urin. Pad onkotskog pritiska izazvan gubitkom proteina plazme izaziva

prelazak tenosti u intersticijum, edeme i hipovolemiju.
Ciroza jetre karakterie smanjena sinteza proteina plazme, portna
hipertenzija i nakupljanje tenosti u abdomenu - ascites. U krvi je smanjena
koncentracija albumina i ostalih proteini to izaziva pad onkotskog pritiska.
Zh lekovima: samo diuretici koji tede kalijum (zbog razvoja hepatine
encefalopatije), a za ascites diuretici henleove petlje.
SIADH (The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
hypersecretion) Poveano luenje ADH razvija se kod povreda glave i
posle neurohirurkih intervencija. ADH prouzrokuje repsorpciju vode i
hipervolemiju sa dilucijom plazme, hiponatremijom I hipoosmolalnou.
Hiponatrijemija se mora korigovati sporo zbog mogunosti nastanka
oteenja mozga. Od farmakoterapije mogu se primeniti tetraciklini
demeklociklin koji inhibira adenilat ciklazu, signalni put V2 receptora u
sabirnim kanaliima. U novije vreme razvili su se i selektivni blokatori V2
receptora - vaptani.
Osnovni princip primene terapije hipervolemije je postepenost eliminacije
vode i soli. Nagla eliminacija tenosti i soli moe da dovede do
cirkulatornog kolapsa (hipotenzija), smanji protok kroz bubreg i ugrozi
njegovu funkciju (renalna insuficijencija). Prvi znak koji ukazuje na bubreni
problem je porast ureje u plazmi koji nije praen promenom kreatininemije.
Diuretici
Diuretici su lekovi koji eliminiu viak natrijuma koji za sobom vue vodu.
Oni deluju na razliitim segmentima nefrona. Najjai i najefikasniji su
diuretici Henleove petlje. Srednje jaki diuretici su tiazidi i njima slini
diuretici. I jedni i drugi diuretici su vazodilatatori. Pored eliminacije
natrijuma i vode oni poveavaju eliminaciju kalijuma i acidifikuju urin. Zato
se esto u terapiji kombinuju sa slabim diureticima koji tede kalijum.
Inhibitori karboanhidraze su veoma slabi diuretici na koje se veoma
brzo stie rezistencija, a onkotski diuretici izazivaju hipervolemiju.
Poslednje dve grupe lekova se ne koriste za izazivanje diureze.

81

TIJAZIDNI DIURETICI I NJIMA

BENZAMIDI)

SLINI

DIURETICI (SULFAMOIL

Tijazidni diuretici (hidrohlorotijazid, hlorotijazid) i njima slini diuretici

(hlortalidon, indapamid, kvinetazon i metolazon) deluju u distalnom
konvolutnom tubulu nefrona gde inhibiraju simporter za Na+ Cl-.
Tijazidni diuretici dvojako stimuliu reapsorpciju kalcijuma: direktno u
distalnom konvolutnom tubule poveavaju reapsorbuju Ca++ pod
uticajem paratireoidnog hormona, I indirektno u proksimalnom tubulu gde
Ca++ za sobom vue ureja.Veoma vano dejstvo tijazida i njima slinih
diuretika, je vazodilatacija. Tijazidi imaju paradoksalno antidiuretsko
dejstvo kod insipidnog dijabetesa.
Vana indikacija za tiazide je hipertenzija. U terapiji hipertenzije tijazidi
se esto kombinuju sa ACEI i ARB koji poveavaju reapsorpciju K+ i
spreavaju nastanak hipokalijemije. Tijazidi se mogu prepisati i kod
blaih formi sranog edema ili edema bubrenog porekla (uslov je
brizina glomerulske filtracije GFR > 4 mL/min). Tijazide ne treba davati kod
hepatinih edema jer hipokalijemija i alkaloza pospeuju razvoj hepatine
encefalopatije.
Istovremena aplikacija
NSAIL dovodi do ponitenja natriuretinog i antihipertenzivnog dejstva
tijazida (oba dejstva povezana su sa stvaranjem renalnih prostaglandina).
Tijazidi imaju izraen sinergistiki efekat sa diureticima Henleove petlje pa
se zajedno koriste u terapiji rezistentnih edema kardiogenog ili
nefrogenog porekla. Tijazidi se bolje podnose u kombinaciji sa diureticima
koji tede kalijum jer izostaje hipokalijemija.
DIURETICI HENLEOVE PETLJE
Diuretici Henleove petlje su snani diuretici i vazodilatatori. Diuretsko
dejstvo nastaje inhibicijom ko-transportnog mehanizma Na+ K+ I 2Cl - na
luminalnoj strani ascendentnog kraka Henleove petlje, u kom se
reapsorbuje oko 25% natrijuma. Diuretici Henleove petlje pospeuju I

82

eliminaciju kalcijuma i magnezijuma jer remete dilucionu sposobnost

Diuretici Henleove petlje su efikasni lekovi kod srane insuficijencije i
bubrene insuficijencijeubrega.
Furosemid se najvie eliminie putem bubrega nepromenjen, drugi se
delimino metaboliu u jetri (bumetanid se 50% metabolie u jetri). U
jetri se metabolie najvie torasemid (80%) i zbog toga je najpogodniji za
bolesnike sa renalnom insuficijencijom jer se nee akumulirati.
Od neeljnih dejstava mogu se javiti dehidratacija, hipovolemija,
hipokalijemija, hipomagnezijemija I alkaloza. Ukoliko hipovolemija
kompromituje protok kroz bubrege moe nastati akutna bubrena
insufijencija. Ototoksinost je posledica inhibicije Na+ K+ 2Cl kotransportnog mehanizma u unutranjem uhu koji uestvuje u stvaranju
endolimfe a rizik postoji samo za vreme brze intravenske infuzije.
Vane interakcije diuretika Henleove petlje su sa nesteroidnim
antiinflamatornim lekovima koji smanjuju natriuretski efekat povezan sa
sintezom bubrenih prostaglandina. Diuretici Henleove petlje ne smeju se
kombinovati sa nefrotoksinim lekovima jer deluju sinergistiki
(aminoglikozidni antibiotici, prva generacija cefalosporina). Pored
togadiuretici Henleove petlje remete eliminaciju litijuma.
DIURETICI KOJI TEDE KALIJUM
Mehanizma diuretskog dejstva ove grupe diuretika je dvojak.
Kodspironolaktona se zasniva na: 1.antagonizovanju aldosteronskih
receptora u epitelijalnim elijama kortikalnog sabirnog kanalia, : 2.
direktno blokiraju Na+ kanale u membrani epitelijalnih elija
kortikalnih sabirnih kanalia bubrega.
Od interakcija veoma su vane interakcije sa ACEI, sartanima i kalijumom
jer istovremena primena dovodi do hiperkalijemije.Nesteroidni inflamatorni
lekovi inhibiraju dejstvo triamterena.
INHIBITORI KARBOANHIDRAZE

83

Inhibitori karboanhidraze (acetazolamid, dorzolamid), su veoma slabi

diuretici na koje se brzo stie rezistencija.Inhibitori karboanhidraze se ne
primenjuju kao diuretici. Glavna primena je kod glaukoma jer smanjuju
stvaranje one vodice i kod povienog intraokularnog pritiska jer
smanjuju stvaranje cerebrospinalne tenosti. Zbog toga se daju u terapiji
benigne intrakranijalne hipertenzije.
OSMOTSKI DIURETICI
Osmotski diuretici manitol i urea, filtriraju se u glomerulu i ne reapsorbuju
ve poveavaju osmotski pritisak urina i protok kroz tubule izazivajui
hiperkinetsko stanje. Oni povlae za sobom vodu i natrijum. Usled
poveanjaosmotskog pritiska i u krvi oni izazivaju hipervolemiju. Poto
ne prolazi hematoencefalnu i hematookularnu barijeru, koriste se za
smanjivanje intrakranijalnog pritiska i terapiju glaukoma.
AKVARETICI
Akvaretici ili vaptani su antagonisti receptora vazopresina (ADH). Postoje
neselektivni V1a i V2 i selektivni V2 antagonisti (liksivaptan, satavaptan,
tolvaptan u fazi ispitivanja). Oni inhibiraju ekspresiju akvapora pod uticajem
vazopresina, u sabirnom kanaliu bubrega, poveavajui eliminaciju
vode. Osnovna indikacija za vaptane su euvolemina ili hipervolemina
hiponatrijemijasranog, bubrenog, hepatinog porekla i SIADH.

14. Farmakoterapija arterijske hipertenzije

Dugotrajno povien arterijski krvni pritisak (sistolni i/ili dijastolni) preko
vrednosti od 140/90 mmHg.Medjutim, pragovna vrednost za
dijagnostikovanje hipertenzije mora da bude fleksibilna, to zavisi od
totalnog CV rizika za svakog pojedinca. (broj KVS dogaaja koji mogu da
se pojave tokomm 10 godina od dijagnostikovanja hipertenzije).

84

Za ljude od 40-70 godina, svaki porast sistolnog krvnog pritiska za

20mmHg I dijastolnog za 10mmHg, poveava dva puta rizik za pojavu
ishemijske bolesti srca I loga.
Terapijska strategija zavisi od CV rizika.
Podela ukupnog CV rizika: nizak, umeren, visok, veoma visok zbirni rizik.
CV zavisi od starosti bolesnika, pa je za mlade CV rizik nizak, ak i kad
imaju visok krvni pritisak. Kod njih je bolje raunatu relativni rizik, tj. porast
rizika u odnosu na srednji rizik u populaciji.
KategorijaSistolni
Optimalan<120

Dijastolni
<80

Normalan

120-129

80-84

Visok normalan

130-139

85-89

Stepen 1 HTA (blaga)

140-159

90-99

Stepen 2 HTA (umerena)

160-179

100-109

Stepen 3 HTA (teska)>180

>110

Izolovana sistolna HTA>140

<90

Na osnovu etiopatogeneze hipertenzija se moe podeliti na :

1. Primarnu (esencijalnu) genetski faktori, prevelik unos Na, stress,
disfunkcija endotela
2. Sekudarnu renalna, endokrina, posledica KVS oboljenja,
neurogena, hipertenzija u trudnoi, jatrogena
Zaa efikasnost antihipertenzivnih lekova bitno je kako utinu na dva
kljuna parametra koji odreuju krvni pritisak: udarni volume I
vaskularni periferni otpor.
Poetak terapije:

85

Dva kriterijuma:
1. Vrednost dijastolnog i sistolnog KP
2. Vrednost totalnog CV rizika
Terapiju treba poeti brzo za stepen 3 hipertenzije i za stepen
1 i 2, ako je CV visok ili vrlo visok.
Za stepen 1 i 2 sa umerenim CV rizikom terapija moe da se
odloi za nekoliko nedelja, a kod stepena 1 bez drugih faktora
rizika za nekoliko meseci.
Kada je KP visoki normalan, odluka o poetku terapije zavisi od
CV rizika.
Ciljevi terapije
Smanjiti dugotrajno totalni CV rizik.
KP< 140/90 mmHg
Kod bolesnika sa dijabetesom ili kod bolesnika sa visokim ili vrlo
visokim CV rizikom KP mora biti < 130/80 mmHg
IZBOR ANTIHIPERTENZIVNIH LEKOVA
5 glavnih klasa antihipertenzivnih lekova tiazidi, antagonisti
kalcijuma, ACEI, blokatori angiotenzinskih receptora i beta blokatori
su pogodni za poetak i odravanje terapije, pojedinano ili u
kombinaciji. Beta blokatori, a naroito u kombinaciji sa tiazidima ne
treba da se primenjuju kod bolesnika sa metabolikim sindromom i
visokim rizikom od nastanka dijabetesa.
Izbor specifinog leka i kombinacije ili izbegavanje drugog leka zavisi
od:
1. prethodnog iskustva sa tim lekom

86

2. Efekta leka na CV rizik

3. Prisustvo subklinikih oteenja organa, prisustvo CV oboljenja,
renalnih oboljenja i dijabeta favorizuje/limitiraprimenu nekih lekova.

I Diuretici
Imaju snaan antihipertenzivni efekat kada se primenjuju kao
pojedinana th. Koriste se tiazidni diuretici, a ree I samo u posebnim
stanjima diuretici Henleove petlje I diuretici koji tede K. Diuretici
znaajno smanjuju rizik od pojave loga, vise neegoo BB, jeftiniji su
od drugih lekova, uzimaju se p.o. jednom dnevno, ujutru.
Tiazidni diuretici (hidrohlortiazid, indapamid)
Deluju tako to inhibiu resorpiju Na I Cl jona u proksimalnim
delovima distalnih tubula. Smanjuju volume ETC, poveavaju
izluivanje tenosti I sniavaju udarni volumen I pritisak. Smanjuju
izluivanje Ca.
Antihipertenzivni efekat se postie ve sa 12.5mg hidrohlortiazida, a
max dnevna doza u monoterapiji je do 25mg. kod rezistentne
hipertenzije doza se povea na 50mg/dan. Ukoliko je bubrena f-ja
ozbiljno oteena potrebno je primeniti furosemid. Kod bolesnika sa
metabolikim sindromom ili dijabetesom udruenim sa nefropatijom
kombinacija indapamid+ramipril.
Diuretici Henleove petlje (furosemide, bumetanid)
Smanjuju reapsorpciju Na I Cl u ascedentnom delu H. petlje. Kod
bolesnika sa normalnom bubrenom f-jom, relativno neefikasni.
Koriste se kod bolesnika sa umerenom ili tekom bubrenom
insuficijencijom, uz prisutnu zotemiju, I kod bolesnika sa
hipertenzijom koja je symptom hronine srane insuficijencije.
Idikovani u terpiji edema posle primene vazodilattora (minoksidil).
Diuretici koji tede K (spiranolaktnom, amilorid, triamteren)

87

Prouzrokuju pojano izluivanje Na, antagonisti aldosterona.Amilorid

I eprelenon su indikovani u th kada se eli izbei hipokalijemija koja je
posledica dugotrajne primene tiazida.
Neeljena dejtva: hiponatrijemija, hipokalijemija, erektilna disf-ja,
porast renina, ospa
Kontraindikacije: teka bubrena insuficijencija, giht, preeklampsija.
Tiazidne diuretike treba izbegavati kod mukarca koji imaju bolesnu
prostatu I onih koji imaju dijareju ili povraaju. Ne treba ih primenjivati
kod bolesnika koji su imali polimorfnu ventrikularnu tahikardiju. Tiazidi
prolaze plcentalnu barijeru I nalaze se u majinom mleku.
Ne treba ih primenjivati sa lekovima koji produavaju QT interval.
Mogu da poveaju toksinost kardiotonikih glikozida. Svi diuretici
smanjuju klirens litijuma.
II Inhibitori angiotensin konvertaze (ACEI)
Koriste se kod svih stdijuma I vrsta hipertenzije zlatni standard.
1. Sulfohidrilna grupa (kaptopril)
2. Dikarboksilna grupa (enalapril, ramipril)
3. Fosfor (fosinopril)
Mehanizam dejstva: inhibicija enzima koji konvertuje angiotensin I u
angiotensin II. Angiotenzin II prouzrokuje povienje krvnog pritiska
izazivajui kontrakciju arteriola I poveavajui oslobaanje aldosterone iz
kore nadbubrega. ACEI sniavaju krvni pritisak tako to smanjuju periferni
vaskularni otpor I udarni volumen.
Klinika primena:lekovi izbora kod bolesnika sa sranom insuficijencijom I
nfarktom miokarda. Sa izuzetkom fosinoprila (izluuje se podjednako
putem jetre I bubrega), ostali ACEI se eliminiu putem bubrega pa zato
oteena f-ja bubrega smanjuje klirens ACEI. Kod bolesnika sa sranom
insuficijencijom inicijalna doza se daje nou pre spavanja zbog izbegavnja

88

fenomena prve doze (izraena hipotenzija). Ukuliko je mogue, diuretike

ne uzimati da ili dva pre zapoinjanja th ACEI.
Neeljena dejstva: hipotenzija prve doze, suv kaalj, f-nslns renalna
insuficijencija, urtrikarij, fetalna oteenja
II Antagonisti angiotenzinskih receptora (sartani)
Blokiraju vezivnje angiotenzina II za njegove receptore. (losartan,
kandesartan).
Postoje dva tipa AT receptora: AT1 (vei afinitet) I AT2.
Potpuno inhibiu skoro sve efekte angiotenzina II: vazokonstrikciju, e,
oslobaanje vazopresina, sekreciju aldosterona
Indukovani su th hipertenzije. Vrlo malo neeljenih dejstav, ali relativno
visoka cena. Irbesrtan I losartan su indukovani u th dijabetine nefroptije,
losartan kod prevencije loga, a valsartan u sranoj insuficijenciji.
ACEI I AAR razlike:
1. AAR efikasnije spreavaju aktivaciju AT1 receptora
2. AAR ne deluju na AT2 receptore
3. ACEI poveavaju konc.drugih angiotenzina vise nego AAR
4. ACEI poveavaju konc.bradikinina, a AAR ne, pa zato izostaje suvi
kaalj
5. AAR su teratogeni
Kontraindikacije: bilateralna stenoza bubrene arterije, trudnoa.
IV Antagonisti kalcijumovih kanala
Dihidropiridini (nifedipin, amlodipine)
Benzotiazepini (diltiazem)
Fenilalkilamini (verapamil)

89

Mehanizam dejstva:spreavaju influx Ca, prouzrokuju vazodilataciju I

smanjenje perifernog vaskularnog otpora. Zbog znaajnog pada perifernog
otpora izazivaju refleksnu tahikardiju. Verapamil I diltiazem deluju
negativno inotropno I hronotropno na srce (inhibiraju AV vor), slabiji su
vazodilatatori od dihidropiridina pa se zato ne koriste u th hipertenzije.Ca A
su efikasni u leenju blage I umerene hipertenzije, ali ne kao monoth, ni
kao lekovi prvog izbora, osim kod izolovne sistolne hipertenzije.
Amlodipine je efikasniji od drugih AH lekova I predstavlja pravi izbor u
leenju hipertenzje starijih bolesnika. Nifedipin smanjuje periferni vaskularni
otpor I krvni pritisak, izaziva refleksnu tahikardiju I moe da izazove
maligne aritmije.
Neeljena dejstva: crvenilo, glavobolja slabost, munina, refleksn thikardija,
oticanje zglobova I edemi, kaalj, edem plua
Kontraindikacije: nifedipin kratkog dejstav je kontarindikovan kod bolesnika
sa ishemijskom bolesti srca udruenom sa hipertenzijom, a verapamil kod
AV bloka, sy bolesnog sinusa, zastojne srane insuficijencije,kardiogenog
oka. Trudnoa.
V Antidrenergiki lekovi (simpatikolitici)
Deluju na simpatiki nervni system I smanjuju krvni pritisak tako to:
1. Deluju na vazomotorni centar u mozgu I redukuju simpatiki tonus
2. Deluju periferno na adrenergiku transmisiju, presinaptiki (beta
blokatori) I postsinaptiki ili direktno na receptore za adrenalin I
noradrenalin
Beta blokatori
1. Neselektivni (I generacija) deluju na 1i (propranolol)-liposolubilni
2. Kardioselektivni (II generacija) deluju na 1 (atenolol, metoprolol,
bisoprolol) - hidrosolubilni
3. Oni koji imaju dodatna KVS dejstva (III generacija, karvedilol,
labetalol, nebivolol)
90

Mehanizam dejstva: spreavaju interakciju receptor sa noradrenalinom

osloboenim iz adrenergikih neurona I sa adrenalinom iz cirkulacije.
Smanjuju udarni volume, smanjuju sekreciju renina, redukuju simpatiki
tonus,utiu na osetljivost broreflexa, redukuju oslobaanje nordrenalina.
Propranolol se uglavno koristi u profilaksi napada migrene.
Antihipertenzivni efekat BB traje dovoljno dugo pa se primenjuju 1-2 puta
dnevno. Ne prouzrokuju retenciju vode I soli pa nema potrebe za
diureticima , mada diuretici imaju aditivni antihip.dejstvo. BB ne smanjuju
rizik za nastanak loga I poveavaju incidence za nastanak DM2.
Negativno inotropno dejstvo BB korisno je z stabilizovanje stanja bolesnika
s disekantnom aneurizmom grudne aorte, jer sniavaju krvni pritisak I
redukuju frekvencu arterijskog pulsnog talasa.
Neeljena dejstva: bronhokonstrikcija, metaboliki efekti, sindrom
obustave (nagli prekid-ponovna hipertenzija).
Kontraindikacije: disf-je SA I AV vora, srana dekompenzcija, astma,
labilni dijabetes.
Interakcije: verapamil potencira bradikardiju koju prouzrokuju BB. Nije
dozvoljena komb.verapamila ili lidokaina (produavaju QT) sa bb. NSAIL
umanjuju antihipertenzivni efekat BB.
Blokatori 1 receptora
Antagonisti 1 receptora blokiraju efekat noradrenalina (vazokonstrikciju),
pa nastupa indirektna vazodilatacija. (prazosin, terazosin, doksazosin).
Ne preporuuju se kao monoterapija u leenju hipertenzije. BB pojaavaju
njihova dejstva. Efikasni su kod bolesnika koji imaju hipertenziju udruenu
sa hiperplazijom prostate jer povoljno deluju na urinarne simptome ove
bolesti. Ne preporuuju se kod bolesnika sa feohromocitiomom. Mogu da
izazovu glavobolju, zapuenost nosa, svrab I inkontinenciju urina.
Adrenergiki antgonisti meovitog dejstva
Labetalol je blokator 1 I 1 (4:1) I parcijalni agonista 2. Posle i.v primene
izaziva snanu hipotenziju pa moe da se koristi u th hiprtenzivnih kriza.
91

Karvedilol je antagonist 1 I 1 receptora (10:1). Redukuje mortalitet kod

bolesnika s sistolnom srsnom insuficijencijom.
Nebivolol izaziva endotel-zavisnu relaksaciju.
Centralni antiadrenergici
Metildopa se priminjuje samo u leenju hipertenzije trudnica. Dua
upotreba lek dovodi do pojave retencije vode I soli to umanjuje njen
antihip.efekat, (pseudotolerancija), a izbegava se upotrebom diuretika.
Blokatori adrenergikih neurona
Rezepin prazni depoe kateholamina u adrenergikim nervnim strukturama
CNS-a I PNS-a.
Direktni vazodiltatori
Izazivaju vazodilataciju mehanizmima koji ne ukljuuju blokadu 1
receptora Ili Ca kanala. (hidralazin, minoksidil, nitroprusid)
Koriste se u th hipertenzivnih kriza. Natrijum nitroprusid se primenjuje kao
spora i.v. infuzija u th hipertenzivnih kriza (hipertenzivna encefalopatija).
Neeljeni efekti nastaju nagomilavanjem cijanida: metabolika acidoza,
aritmije, hipotenzija I smrt. Lee se natrijum-tiosulfatom.
15. Leenje hiperlipoproteinemija
Dislipidemije se krakteriu kao poremeaj koncentracije lipoproteina. Mogu
biti primarne I sekundarne. Sekundarne su ee od primarnih, a meu
uzrocima nastanka se navode metaboliki poremeaji (eerna bolest,
gojaznost), bolesti bubrega I jetre, trudnoa, abdominalni tip gojaznosti,
alkoholizam
Frederiksonova klasifikacija primarnih dislipidemija
tip
I familijarna hiperhilomikronemija
IIa fam. hiperholesterolemija
IIb komb. hiperlipoproteinemija

Poremeaj lipid u plazmi

hilomikroni (TG, holesterol)
LDL
VLDL LDL
92

III Disbetalipoproteinemija
IV fam. hipertrigliceridemija
V meana hipertrigliceridemij
VI fam. hiperalfalipoproteinemija

IDL ( TG holesterol)
VLDL HDL ( TG normalni
holesetrol)
Hilomikroni VLDL
HDL

Nefarmakoloke mere leenja

Dozirana fizika aktivnost, smanjenje telesne mase, prestanak puenja,
kontrolisana ishrana.
Frmakoloka terapija
U zavisnosti od proraunatog rizika, sa farmakolokom terapijom se poinje
odmah ili tek kada nefarmakolokim merama cilj nije postignut. Lekovi se
prema predisponantnim efektima na snienje pojedinih lipoproteina mogu
podeliti u tri grupe:
I primarno snienje LDL holesterol (statini, holestiramin I holestipol, inhibitor
resorpcije holesterola ezetimib)
II primarno snienje triglicerida ( fibrate, riblje ulje)
III kombinovani efekti ( nikotinska kiselina)
I Statini
(atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin)
Svi se primenjuju jednom dnevno, uvee jer je tada sinteza holesterola
najintenzivnija. Efekti u posledica kompetitivne inhibicije 3-hidroksi-3metilglutaril-koenzim-A (HMG-Co-A) reduktaze, kljunog enzima u sintezi
holesterola. Inhibicija enzima ima za posledicu snienje intraelijske
konc.holesterola, to dovodi do poveanja broja receptora za LDL na
povrini hepatocita. To dovodi do poveanja preuzimanja LDL u jetru I
smanjenja njegove konc.u plazmi. Predstavljaju lekove prvog izbora u
primarnoj I sekundarnoj prevenciji KVS bolesti, jer ssmanjuju riik za
nastanak neeljenih KVS dogaaja. Ispoljavaju I plejotropne efekte:
poboljanje f-je endotela, smanjenje inflamacije u aterosklerotskom plaku
93

(inerakcija leukocita I endotela), prevenciju ekspresije tkivnog faktora

(tromb)pored antilipidnog, antioksidantni I antiinflamatorni efekti statina
utiu na sastav aterosklerotskog plaka I njegovu stabilnost. Stabilizcija
nestabilnog palka je glavni terapijski cilj. Pokazano je da th statinima
smanjujue rizik od rupture as plaka zbog inhibitornog dejstva na
nagomilavanje lipida u makrofagima I I inhibicijee aktivnosti inflamatornih
elija I metaloproteinaz mtriksa. Agregaciju trombocita moduliu direktnosmanjenjem sadraja holesterola u membrane trombocita I indirektno
potencirajui aktivnost NO. posle jednomesene th popravlja se endotelna
f-ja, a posle 3-6 meseci smanjuje se rizik od tromboze.
Farmakokinetika
Svi statini primenjuju se u ve aktivnoj formi, osim simvastatina I
lovastatina koji zahtevaju transformaciju u jetri. Istovremena primena
atorvastatina, simvastatin ili lovstatina sa inhibitorima CYP3A4 enzimske
izoforme (makrolidi, itrakonzol, ketokonazol) za posledici imaju povienje
konc. Statina u plazmi , pa to dovodi do poveanog rizika za ispoljavanje
neeljenih dogaaja. Pijenje velike koliine soka od grejpfruta ima sline
efekte. Istovremena primena cimetidine I omeprazola dovodi do povienje
konc.fulvastatina. svi statini utiu na konc.varfarina.
Neeljena dejstva
Posledica oteenja jetre ili skeletne musculature. Porst vrednoti
transaminaza jetre (AST, ALT) tri puta vei od gornje granice referentnih
vrednosti. Mijalgija sa ili bez povienja konc.kreatin kinase. U sluaju
pojave jakog miinog bola th odmah obustaviti.
Kontraindikcije
Oboljenje jetre, bolesti bubreg, period trudnoe I laktacije.
II Fibrati
(gemfibrozil, ciprofibrat, fenofibrat, bezafibrat)
Najznaajniji efekti fibrate su snienje konc.triglicerida za 40-50% I
povienje konc.HDl holesterol za 10-20%. Efekte ostvaruju posredstvom
94

aktivacije intaracelularnih PPAR receptora u jetri. Smanjuju KVS rizik u

primarnoj I sekundarnoj prevenciji. Glavna indikacija z primenu fibrate je
hipertrigliveridemija uz istovremeno niske koncentracije HDL. Veina
fibrate se eliminie putem bubrega.
Neeljena dejstv
Munina, dijareja, pojava unih kamenca. Stupaju u interakciju s
vrfarinom. Mogu dovesti do poremeaja u krvnoj slici (anemija, leukopenija)
I porasta vrednosti ALT I AST.
Kontraindikacije
Poremeaj f-je jetre, bubrega, kod trudnica I dojilja.
III Niacin (nikotinska kiselina)
Spade u grupu irokospektarnih lekova jer sniava LDL za 5-25%,
triglyceride za 20-50%, I poveava HDL za 15-35%. Metabolizam niacin
se odvija putem dva procesa: konjugcijom sa glicinom kada nastaje
nikotinurika kiselina I oksidoredukcionim r-jama kada nastaju nikotinamid I
pirimidini.
Neeljena dejstva
Crvenilo lica I gornje polovine tela kao posledica vazodilatcije dermalnih
krvnih sudova. Depresij, munina, prrroliv, hepatotoksini efekti.
Kontraindikacije
Insuficijencije jetre, giht, aktivni peptiki ulkus, poveava insulinsku
rezistenciju.
Anjonske smole koje vezuju une kiseline holestiramin I holestipol
Nerastvorljive u void, otporne na digestivne enzyme I ne resorbuju se iz
creva. Vezuju une kiseeline I spreavaju njihovu resorpciju u crevima. Na
taj nain dovode do poveanog izluivanj unih kielina I stvaranja de novo
sinteze unih kiselina iz holesterola u jetri. Dolzi do poveanja broja LDL

95

receptora I snienje konc.LDL u plazmi. Primenjuju se kao dodatak statinim

u th primarnih hiperholesterolemija
Neeljena dejstva
Mogu smanjiti resorpciju drugih lekova (vrfarin, tiazidi, kardiotoniki
glikozidi, tiroksin, barbiturate).
Inhibitori intestinalne resorpcije holesterola (ezetimib)
Efekte ispoljavaju putem inhibicije intestinalne resorpcije holesterola
dospelog putem ui ili unetog hranom. Ne utiu na resorpciju triglicerid I
liposolubilnih vitamin. Sniaa konc.LDL za 15-20% I koristi se kao
monoterapija kod pacijenata kod kojih je kontraindikovana primena statina.
16. Terapija bronhijalne astme
Bronhijalna astma je hronino inflamatorno oboljenje vazdunih puteva u
ijoj je osnovi infiltracija vazdunih puteva elijama zapaljenske r-je
(neutrofili, eozinofili, limfociti, mastociti) uz istovremeno oteenje elija
epitela. Ovo doprinosi hiperaktivnosti vazdunih puteva I ograniava
funkcionalni kpacitet plua. Klliniki simptomi ispoljavvaju se u obliku
ponovljenih epizoda zvidanja u grudnom kou, nedostatka vazduha,
stezanja u grudima, kalja I to najee u toku noi ili rano ujutru. Moe biti
atopijska I neatopijska.
Tip astme

Uestalost
epizoda
astme u toku
dana
<1/7

Uestalost
epizoda
astme u toku
noi
<1/30

Akutna
pogoranja

FEV1

Retka I
kratkotrajna

Blaga
perzistentna
astma

>1/7

>2/30

Umerena
perzistentna

7/7

1/7

Povremena,
mogu uticati
na red.akt. I
san
esta

80% ,
varijacije
<20%
80%,
varijacije 2030%

povremena

96

60&,
varijacije

astme
Teka
perzistentn
astma

7/7,
ogrniavaju
fiz.aktivnost

30/30

esta

30%
60%,
varijacije
>30%

Osnovni ciljevi farmakolokog tretmana bronhijalne astme su stabilna

kontrola simptoma bolesti, uz redukovanje uestalosti i teine akutnih
pogoranja, kao i reverzija postojee opstrukcije vazdunih puteva. Lekovi
u terapiji bronhijalne astme podeljeni su u dve grupe: (I) lekovi za
dugotrajnu kontrolu simptoma astme i (II) lekovi za brzo otklanjanje
simptoma akutnog napada i egzacerbacija astme.
Kvalitetna kontrola bolesti: odsustvo simptoma boleti u toku dana, odsustvo
poremeaja sna, odsustvo egzrcerbacija, nema ogranienja svakodnevnih
aktivnosti
I.

Lekovi za dugotrajnu kontrolu simptoma astme

Glukokortikoidi
Antiinflamatorni lekovi s najveom jainom I efikasnou u th
bronhijalne astme. Oni blokiraju kasnu fazu imunolokog odgovora
prema alergenu, redukuju produkciju citokina, suprimiraju
aktivaciju adhezionih proteina, inhibiu aktivaciju/migraciju elija
zapaljenske r-je I smanjuju poveanu osetljivost vazdunih puteva.

Inhalacioni glukokortikoidi
Inhalacioni glukokortikoidi se koriste kao lekovi prvog izbora u dugotrajnoj
kontroli simptoma astme i ovoj grupi lekova pripadaju beklometazondipropionat, budesonid, flunizolid, flutikazon-propionat, monometazonfuroat i triamcinolon-acetonid. Primena terapijskih doza u uglavnom ne
dovodi do znaajnije sistemske resorpcije. Stoga se najee opisuju
neeljena dejstva lokalnog karaktera, kakva su npr. kaalj, suvoa grla,
disfonija ili oralna kandidijaza. Bolesnicima se stoga preporuuje da posle
primene inhalacionih glukokortikoida isperu usnu duplju. Paljivim
97

titriranjem dnevnu dozu treba svesti na minimalnu koliinu leka koja

obezbeuje adekvatnu efikasnost i kontrolu simptoma bolesti.

Glukokortikoidi sa sistemskim dejstvom

Glukokortikoidi sa sistemskim dejstvom koji se najee primenjuju
bronhijalnoj astmi su prednizolon, metilprednizolon i prednizon. Njihova
katkotrajna primena (3-10 dana) indikovana je za brzo uspostavljanje
kontrole perzistentne astme pre poetka tretmana inhalacionim
glukokortikoidima. Produena upotreba sistemskih glukokortikoida
preporuuje se samo u sluajevima neadekvatno kontrolisane teke
perzistentne astme. Najfrekventnija neeljena dejstva posle kratkotrajne
primene su: reverzibilne promene metabolizma glukoze, poveanje apetita,
retencija tenosti, poveanje telesne mase, promene raspoloenja,
hipertenzija i peptiki ulkus. Sa druge strane, produena upotreba
glukokortikoida sa sistemskim dejstvom dodatno poveava rizik za
supresiju osovine hipotalamushipofiza-nadbubreg, usporen rast kod dece,
dijabetes, Cushing-ov sindrom, pojavu katarakte, miinu slabost, pa ak i
imunosupresiju. Posebni oprez neophodan je pri postojanju patolokih
stanja koja se mogu pogorati njihovom produenom upotrebom, kakva su
npr. infekcije izazvane herpes virusima ili strongiloidesom, zatim varicela,
tuberkuloza, peptiki ulkus, dijabetes ili osteoporoza. Stoga, sistemske
glukokortikoide treba koristiti u najmanjoj dozi, koja jo uvek obezbeuje
adekvatnu efikasnost. Oralna primena glukokortikoida sa sistemskim
dejstvom je takoe indikovana za umerene i teke egzacerbacije astme
kao dodatak 2 agonistima sa produenim dejstvom.
Kromolin-natrijum i nedokromil
Ovi lekovi se koriste kao alternativni tretman za leenje blage perzistentne
astme ili npr. pre veih fizikih napora ili pre neizbenog izlaganja poznatim
alergenima i iritansima, kao to je npr. sumpor dioksid ili hladni suvi
vazduh. Najea neeljena dejstva su kaalj i iritacija, dok se u znaajnom
broju sluajeva belei i neprijatni ukus posle primene nedokromila. Ipak,

98

osnovna prednost ovih lekova je u njihovoj generalno bezbednoj primeni i

dobroj podnoljivosti.
Modifikatori leukotriena
U ovoj grupi lekova se nalaze antagonisti leukotrienskih receptora i jedan
inhibitor 5-lipooksigenaze. Antagonisti leukotrienskih receptora su
montelukast i zafirlukast. Montelukast se u obliku tableta i granula koristi za
dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage perzistentne astme. U
kombinaciji sa inhalacionim glukokortikoidima se moe primenjivati u
tretmanu umerene perzistentne astme. Primena ovog leka je generalno
bezbedna i dobro se tolerie. Zafirlukast se u obliku tableta preporuuje za
dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage perzistentne astme. U
kombinaciji sa inhalacionim glukokortikoidima se, kao i montelukast, moe
koristiti za umerenu perzistentnu astmu. Glavno neeljeno dejstvo
zafirlukasta je reverzibilni hepatitis, a veoma retko i ireverzibilna
insuficijencija jetre. Istovremeno uzimanje leka i hrane smanjuje njegovu
bioraspoloivost. Kao inhibitor mikrozomnih enzima jetre zafirlukast
moeuticati na metabolizam varfarina. Zileuton je inhibitor 5-lipooksigenaze
i njegova primena je indikovana u dugotrajnoj kontroli simptoma blage
perzistentne astme, dok se u terapiji umerene perzistentne astme
kombinuje sa inhalacionim glukokortikoidima. Najvanije neeljeno dejstvo
zileutona je poveanje nivoa jetrinih 2enzima, a u malom broju sluajeva i
reverzibilni hepatitis i hiperbilirubinemija. Stoga je pri njegovoj primeni
vana redovna kontrola funkcije jetre. Zileuton je inhibitor mikrozomnih
enzima jetre i moe usporiti metabolizam npr. varfarina ili teofilina.
Agonisti adrenergikih 2 receptora sa produenim dejstvom
Ovoj grupi lekova pripadaju salmeterol i formoterol u obliku inhalacije, kao i
salbutamol tablete sa produenim dejstvom. Ovi lekovi prouzrokuju
bronhodilataciju, koja traje najmanje 12 asova. Stoga su ovi lekovi
pogodni za otklanjanje nonih simptoma astme ali ih ne treba koristiti u
obliku monoterapije za dugotrajnu kontrolu simptoma astme, niti za leenje
akutnih napada i egzacerbacija. Najee se koriste u kombinaciji sa
inhalacionim glukokortikoidima za dugotrajnu kontrolu i prevenciju

99

simptoma umerene i teke perzistentne astme. Ovi lekovi se mogu koristiti

pre fizikog napora u cilju prevencije bronhospazma izazvanog naporom.
Najvanija neeljena dejstva su tahikardija (u velikim dozama aktivacija 1
receptora), tremor skeletnih miia, hipokalijemija i produenje QT
intervala. Inhalaciona primena je generalno bezbednija od oralne.

Metilksantini
Teofilin je bronhodilatator blagog do umerenog dejstva i koristi se u obliku
tableta i kapsula sa produenim oslobaanjem. Teofilin je indikovan za
dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage perzistentne astme ili se
moe koristiti kao dodatak inhalacionim glukokortikoidima za umerenu
perzistentnu astmu. Ovo je lek male terapijske irine i najea doznozavisna neeljena dejstva obuhvataju tahikardiju, muninu, povraanje,
tahiaritmije, stimulaciju CNSa, glavobolju, konvulzije, hiperglikemiju i
hipokalijemiju. U uobiajenim terapijskim dozama, teofilin najee
prouzrokuje nesanicu, gastrine tegobe, pojavu peptikog ulkusa, gastroezofagealni refluks, hiperaktivnost kod dece ili oteano mokrenje kod
starijih mukaraca sa prostatitisom. Pobrojana neeljena dejstva su
posledica njegove male terapijske irine, velikih interindividualnih varijacija
u njegovoj farmakokinetici, kao i injenici da veliki broj supstanci i lekova
moe da utie na njegovu resorpciju i metabolizam, a time i terapijsku
koncentraciju u krvi. Imunomodulatori Omalizumab (anti-IgE) je
monoklonsko antitelo, koristi se supkutano i preporuuje se kao alternativni
tretman kod bolesnika sa ve verifikovanim prisustvom razliitih alergija i
umerenom/tekom perzistentnom astmom, koja nije dobro kontrolisana
primenom inhalacionih glukokortikoida. Primena omalizumaba nosi
potencijalni rizik od anafilakse te je neophodna paljiva procena stanja
bolesnika neposredno posle primene leka. Od ostalih neeljenih dejstava
najee se javljaju bol i peckanje na mestu injekcije.
II. Lekovi za brzo otklanjanje simptoma
Agonisti adrenergikih 2 receptora sa kratkim dejstvom

100

Ovoj grupi lekova pripadaju salbutamol, levabuterol, pirbuterol, terbutalin i

metaproterenol. Ovo su lekovi prvog izbora za brzo otklanjanje simptoma
astme i za prevenciju bronhospazma uzrokovanim poveanom fizikom
aktivnou. Redovna primena najmanje dva puta nedeljno, dalja potreba za
poveavanjem doze ili izostatak oekivanog terapijskog dejstva jasno
ukazuje na neadekvatnu kontrolu bolesti. Inhalaciona primena 2 agonista
izaziva brzi kliniki odgovor i generalno ne prouzrokuje znaajniju
sistemsku resorpciju. Ipak, u velikim dozama mogu se javiti tahikardija,
tremor skeletnih miia, poveanje mlene kiseline u skeletnim miiima i
krvi, glavobolja ili hiperglikemija.
Antiholinergici

Ipratropijum-bromid je inhalacioni antiholinergk koji aditivno poveava

efikasnost 2 agonista sa kratkim dejstvom u umerenoj do tekoj
egzacerbaciji astme. Ovaj lek se moe koristiti kao alternativni
bronhodilatator kod bolesnika koji ne podnose 2 agoniste sa kratkim
dejstvom. Ipratropijum-bromid je lek izbora za bronhospazam prouzrokovan
neselektivnim beta blokatorima, nije efikasan u otklanjanju bronhospazma
izazvanim fizikim naporom, niti je indikovan za dugotrajnu kontrolu
simptoma astme. Najea neeljena dejstva su suvoa usta i respiratornih
puteva, zvidanje u pluima ili pak zamuenje vida posle sluajnog unosa
leka u oi.
Stepenasti pristup tretmanu bronhijalne astme kod odraslih osoba
U sluaju neadekvatne kontrole bolesti treba prei na sledei stepen, a u
sluaju poboljsanja (najmanje 3 meseca) prei na nii stepen koji jo uvek
obezbeuje dobru kontrolu simptoma bolesti.
1. Stepen: povremena astma inhalacioni agonisti 2 receptora kratkog
dejstva po potrebi
2. Stepen: blaga perzistentna astma - redovni unos lekova za
dugotrajnu kontrolu bolesti

101

a. Dodatni inhalacioni glukokortikoidi (beklometazon-dipropionat 200800mcg/dan

b. Alterntivni tretman: kromolin, antagonisti leukotrijenskih receptora,
nedokromil ili teofilin
3. Stepen umerena perzistentna astme ili neadekvatan th odgovor
a. Dodati agonist 2 receptora produenog dejstv
b. Uspostaviti kontrolu simptoma bolesti (poveati dozu inhalacionih
glukokortikoida, teofilin)
4. Stepen dugotrjna neadekvatna kontrola bolesti prethodnim
tretmanom
a. Poveati dnevnu dozu inhalacionog glukokortikoida do 2000mcg
b. Uvesti teofilin produenog dejstva
c. Razmotriti upotrebu omalizumaba kod bolesnika sa alergijama
5.stepen teka perzistentna astma- kontinuirana ili frekventna primena
oralnih glukokortikoida
a. razmotriti drug eth postupke I primenu omalizumaba
b. uputiti pacijenta na dodatnu evaluaciju kod spacijaliste za plune bolesti
Leenje po ivot opasnih egzacerbacija astme kod odraslih osoba
simptomi: PEF<30%, periferna saturacija kiseonikom <92%, veoma slb ili
odsutan disjni um pri auskultaciji, cijanoza, bradikrdija, poremeaj sranog
ritma ili hipotenzija, izrazita iscrpljenost, konfuzija I koma.
Hitan bolniki prijem I th:
Kiseonik 40-60%
Prednizolon 40-50mg oralno ili hidrokortizon 100mg i.v. hitno

102

Velika doz agonista s kratkim dejstvom I apatropijum bromide putem

nebulizatora (salbutamol 5 mg) ili putem komorice (4-10 udaha, ponoviti u
intervalima od 10-20min).

17. Racionalna primena antibiotika

Naracionalna primena 20-50% AB se neracionalno koristi. Motivacija
lekara da primeni najbolji nain leenja, znanje lekara o principima
frmakoterapije, korienje kombinovane antimikrobne th kao I AB irokog
spectra, neodgovarajue korienje mikrobiolokih podataka, pritisci od
strane bolesnika za leenjem odreenim AB, cena drugih dijagnostikih
procedura.
Racionalna primena
Tri faktora su okvir svake racionalne farmakoterpije ukljuujui I antibiotsku:
a.bolest (postavljanje tane dg I poznavanje bolesti)
b.bolesnik (anamneza, opservacije u kontaktima)
c.lek (farmakodinamika, farmakokinetika, neeljena dejstva, interakcije,
trenutni status leka).
1. kliniki nalaz
2. bakterioloki nalaz
3. uzronik infekcije
4. izbor AB
5. kombinacija AB
6. reim doziranja
7. nain aplikacije

103

8. trajanje th
9. promena zapoete th
10. stanje bolesnika
Rezistencija prema antibioticima
Glavni problem primene ab je problem rezistencije. Mehanizmi nastanka
rezistencije:
1. Stvaranje enzima koji razaraju lekove (stafilokok koji produkuje beta
laktamazu koja razara peniciln G)
2. Promena permeabilnosti (tetraciklini se nagomilavju u unutrnjosti
osetljive elije, ali ne I one koja je rezistentna prema njihovom
dejstvu)
3. Promena u strukturi mesta vezivanja antibiotika ( hromozomska
rezistencija prema aminoglikozidnim antibiotocima udruena je sa
gubitkom ili promenom specifinog proteina na 30S subjedinici
bakterijskog ribozoma, koji inae kod osetljivih bakterija slui kao
receptor; kod bakterij rezistentnih na eritromicin, promena se deava
n 50S subjedinici bakterijskog ribozoma)
4. Promena metbolikih puteva (bakterije su u stanju da rzviju alterntivni
metaboliki put pa se na taj nain zaobilazi onaj na koji lek deluje)
5. Razvoj alternativnih enzima ( neke bkterije su sposobne da rzviju
alterntivni enzim koji je sposoban da obavi svoju metaboliku f-ju, ali
koji nije toliko osetljiv na dejstvo lekova sulfonamide)
Porkelo rezistencije je: genetsko (hromozomska I ekstrhromozomska
rezistencija) I negenetsko(mikroorgamizmi koji se ne dele mogu biti
rezistentni)
Mere za kontrolu I sprevanje rezistencije:
1. Racionalna primena AB
2. Potovanje concept primene rezervnih AB
104

3. Primena AB uskog spectra dejstva

4. Primena optimalnih doz I reima doziranja
5. Edukacija
6. istrivanje
18. Terapija eerne bolesti
DM je hronino metaboliko oboljenje koje prati poremeaj glikoregulacije I
koje karakterie hiperglikemija ija je vrednost >7 mmol/l u gladovanju ili
>11 mmlo/l dva sat poslee obrok ili nakon testa optereenja glukozom.
Postoje tri tipa dijabetesa:
DM tip 1 (insulin-zavisni) potpuni nedostatak stvaranja I oslobaanja
insulin iz beta elija Langerhansovih ostrvaca. 1A - prisutna su autoantitela,
1B-bez dokaza o prisustvu autoantitela. Javlja se u dejem uzrastu
(juvenilni dijabetes) I posledica je oteenja L.elija ostrvaca virusnom
infekcijom. Th je doivotna supstituciona th insulinom.
DM tip 2 (insulin nezavisni dijabetes mellitus) - relativni nedostatak insulin
udruen sa smanjenom osetljivou perifernih tkiva na njegovo dejstvo
(rezistencija na insulin). Nastaje u strijem ivotnom dobu I regulie se
higijensko-dijetetskim merama, oralnim antidijabeticima I primenom insulin
pp.
Gestacioni dijabetes javlja se kod 3-5% trudnica tokom poslednjeg
trimestr trudnoe. Znaajno je povean rizik od eklamsije.
Insulin
Insulin je glavni hormone u regulaciji glikemije I glavni stimulns z njegovo
oslobaanje je porast nivoa glukoze u krvi. Insulin preuzima glukozu iz krvi
u tkiva I stimulie sintezu glikogena, spreva glikogenolizu I
glikoneogenezu. Sastoji se od 51 minokiseline, A lanac 21 ak, B lanac 30
ak. Svoje dejstvo ostvruje preko insulinskih receptora koji se nalaze na
membranama veine tkiva. ( subjedinica ekstracelularno, subjedinica
intracelularno). Broj insulinskih receptora I njihova gustina najvie zvise od
105

koncentracije insulin u krvi. Poveana konc.insulina u krvi dovodi do

nishodne regulcije receptora I pojave insulinske rezistencije.
Diabetes mellitus: [Glc], poliuria, glukozuria, e, promene u metabolizmu
lipida i ugljenih hidrata, gubitak azota ketoacidoza, koma, smrtni ishod;
komplikacije: poremeaji krvnih sudova, retinopatija, ateroskleroza,
nefropatija, neuropatija.
DM Ciljevi leenja: Normalizacija glikemije i Prevencija pojave kasnih
komplikacija
DM tip 1
Vrste insulina
14 razliitih insulin: monokomponentnih ili kombinacija
brzog i kratkog, srednje dugog i dugog dejstva
Ultrakratko dejstvo
Insulin lispro
insulin aspartat
insulin glulizin
monomeri
ultrakratko dejstvo: poetak 5-15 min, maksimum 1 h, trajanje 3-5 h
humani-rekomb.
male varijacije u resorpciji
ubrizgavanje posle obroka prilagoavanje obroku!
Brzo I kratko dejstvo (Actrapid HM, Inutral HM)-bistri, semilente
Poinju sa dejstvom nakon 5-30min, deluju 2-5h, a prestaju da deluju
nakon 5-8h.

106

Srednje dugodelujui humani inulin (Insulatard HM, Izofan insulin

HM)- mutni, lente
Poinju da deluju nakon 1-3h, deluju 6-12h, prestaju sa dejstvom nakon 1624h.
Dugodelujui insulin (ultraard HM)- ultralente
Poinju sa delovanjem nakon 4-6h, deluju 8-20h, prestaju sa dejstvom
nakon 24-28h.
Mikstardi ili bifazni insulini su meavine kratkodelujuih I dugodelujuih
insulina (30%kratkodelujueg+ 70%dugodelujueg). Deluju nakon 30min,
deluju 7-12h, prestaju nakon 16-24h.
Bifazne insuline koriste bolesnici koji ubrizgavaju insulin dav puta dnevno,
ujutru 2/3 I uvee 1/3 ukupne dnevne doze.
Cilj dobro regulisane th insulinom je da imitira normalne dnevne oscilacije
insulin u plazmi I glikemije.
Vreme primene injekcije insulina:
1. doruak 20% ukupne dnevne doze (UDD) kratkodelujueg insulina
(KD)
2. ruak 13% UDD KD insulin
3. veera 17% UDD KD insulin
4. pred spavnje 50% UDD DD insulin
Resorpcija insulin iz potkonog tkiva:
Humani insulin se ubrizgavju kao heksameri, zatim disosuju sa tog mesta
pretvrjui se u dimere, zatim u monomera I tako se resorbuju u krvi.
Neeljena dejstva ovako primenjenih insulina: este hipoglikemije,
lipodistrofija ne mestu primene, sekundarne bkterijske infekcije, loa
komplijansa.
Insulinske pumpe
107

Insulinske pumpe se sastoje od rezervoara u bliku pica od 3ml, npunjenog

BD ili KD insulinom, male pumpe koja radi na bterije I kompjuterskog ipa
koji moguava 24-asovno automatsko, kontinuirano ubrizgavanje
odreene koliine insulin. Ubrizgavanje insulin u tkivo vri se putem tankog
plastinog katetera koji na svom kraju ima malu iglu ili kanilu. Infuzioni set
se menja na svaki drugi ili trei dan. Mala koliina insulin se ubrizgava
kontinuirno-bazalna doza doza koja odrava glikemiju na eljenom nivou
izmeu obroka I tokom noi, u cilju imitiranja luenja zdravog pankreasa.
Pra uzimanja obroka bolusna doza.
Indikovana je kod: dece, trudnica, ranika po smenama, bolesnika sa
gastroparezom, aktivnog fizikog rada ili napora
Inhalatorni insulin
Njanapredniji vid terapije. Insulin spakovan kao sprej je napravljen kao
estica veliine 1-5mikrona kako bi se izbeglo zadravanje aktivne
supstance u gornjim partijama resp.trakta.
1mg=2.75i.j
3mg=8i.j.
Nedostaci primene: moe se primeniti samo kod osoba koje dobro
kooriniraju dah I koji imaju zdrava plua. Nisu preporuljivi kod dece I tarih
osoba.
Insulinski analozi
Preparati oji se strukturno veoma malo razlikuju od insulina. (insulin lizpro,
aspartate insulin, glulizin insulin). Prednost brzodelujuih insulin je to se
mogu ubrizgati neposredno pre obroka I deluju bre od standardnih
preparata insulin. Kod dugodelujuih insulinskih analoga produena je
resorpcija sa mest injekcije. Cilj je da spree dv njea problema
insulinske th: hiperglikemiju posle obroka I rizik od none hipoglikemije.
Novine u leenju eerne bolesti transplatacija elija pankresa
1. transplantacija elija Langerhansovih ostrvaca

108

2. korienjem pluripotentnih stem elija

3. primena stem elijske terapije u cilju prevencije daljeg napredovanja
bolesti
Terapija gestacionog dijabetesa
Nastaje kao posledica naglog poveanja mase trudnice I nesposobnosti
pankreasa da zadovolji potrebe za koliinama insulina. Terapija je
neophodna I to I za majku I za tek roeno dete. Povean je rizik od
komplikacija u trudnoi, preeklampsije I eklampsije, kao I povreda glave
deteta I poroajnih puteva tokom vaginalnog poroaja. Deca se raaju
sa hiperinsulinemijom koju prati hipoglikemija, koja zahteva i.v. primenu
glukoze I praenje stanja svesti deteta.
DM tip 2
Oralni antidijabtici
Kod osoba koje imaju prirodno luenje insulina, ali ono nije dovoljno da
zadaovolji potrebe periferije I obezbedi dobru glikoregulaciju. Obavezni
dodatak: higijensko-dijetetske mere I smanjenje telesne mase.
1. Preparati sulfonil ureje (potenciraju oslobaanje insulina)
1. Prva generacija (tolbutamid, hlorpropamid, tolazamid)
Neeljena dejstva: hipoglikemija, munina, goruica, dijareja
Kontraindikacije: deca, ketoacidoza, insuficijencija jetre I bubrega,
trudnoa I laktacija
2. Druga generacija (glibenkamid, gliklazid, glipizid)
3. Trea generacija (glimepirid)
Neeljena dejstva: munina, glavobolja, vrtoglavica, gubitak apatite,
fotosenzibilizacija, holestaza

3. Bigvanidi (potenciraju preuzimanje glukoze u tkiva)

109

Metformin eliminie se neizmenjen putem urina, koristan kod

bolesnika koji stalno poveavaju telesnu teinu.
Kontarindikacije: oboljenja jetre, bubrega, trudnoa, laktacija,
respiratorna I srana insuficijencija. ok.
4. Meglitinidi (stimuliu poveano stvaranje insulina)
Nateglinid, repaglinid. Prednost-vea selektivnost I manje poveanje
telesne mase. Primenjuju se eposredno pre obroka I spreavaju
postprandijalnu hiperglikemiju.
5. glukozidazni inhibitori (usporavaju resorpciju glukoze iz gita)
Miglitol I akarboza. Sniavaju glikemiju za 30-50%, kada se popiju
tokom obroka obezbeuju max efekat na postp.hipoglikemiju.
6. Tiazolidindioni (glitazoni) (smanjuju insulinsku rezistenciju)
Pioglitazone I roziglitazon (njegova primena poveava rizik od
nastanka neeljenih KVS dogaaja).
7. Inkretini (stimuliu sekreciju insulin I inhibiraju oslobaanje
glukagona)
GLP-1- glukagonu slin peptid 1. (origanalni izvor u prirodi-veoma
otrovan guter) Exenatide-iz pljuvake gutera, za humanu upotrebu
Nain provere uspenosti dobre regulacije eerne bolesti
U granicama do 7.2mmol/l eerna bolest dobro regulisana (regulisana
na najbolji nain)
9.9-11.1mmol/l dijabetes relativno povoljno regulisan.
>13.9mmol/l nate- lose regulisana bolest, prisutna glikozurija.
Bolji nain provere efikasne regulacije glikemije je provera glikoziliranog
hemoglobin koji je pokazatelj prosene vrednosti glikemije tokom poslednja
tri meseca, odnosno koncentracije glukoze u eritrocitima, iji jevek 120
110

dana. Ova vrednost se kontrolie najmanje dva puta godinje, odnosno na

svaka 3 meseca dokle god se ne stabilizuje nivo eera u krvi.
<7% (<6.5%) eerna bolest optimalno regulisana
>9% - znaajno povean rizik za pojavu albuminurije I mikroangipoatije
>11%- znak razvoja nefroptije, neuropatije I retinopatije kod leenog.

111