J Pediatr (Rio J).

2015;91(6 Suppl 1):S67---S77

www.jped.com.br

ARTIGO DE REVISO

Update on diagnosis and management of childhood

epilepsies
Sameer M. Zuberi e Joseph D. Symonds
Grupo de Pesquisa de Neurocincias Peditricas, Unidade de Neurocincias Fraser of Allander,
Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, Reino Unido
Recebido em 6 de julho de 2015; aceito em 7 de julho de 2015

KEYWORDS
Epilepsy;
Epilepsies;
Diagnosis;
Management;
Child

Abstract
Objectives: To review the current evidence base for the diagnosis and management of the
childhood epilepsies and to draw attention to the current gaps in this evidence base. The focus
will be on therapeutic aspects. Current International League Against Epilepsy (ILAE) terminology will be described and used throughout the discussion. The review will draw attention to
recent advances that have been made in both our understanding and treatment of the childhood
epilepsies. Potential future directions for research and treatment options will be discussed.
Sources: Original articles relevant to the subject were obtained from the MedLine database
using pertinent MeSH terms. Relevant papers were read and assimilated. Citation searching was
used.
Summary of the ndings: Epilepsy is a major cause of global disease burden. Childhood epilepsies are a heterogeneous group of conditions. A multi-axial diagnostic approach should be
taken prior to making treatment and management decisions for any individual patient. For the
majority of patients, successful control of seizures can be achieved with a single medication.
However, a signicant minority develops refractory disease. Epilepsy surgery can provide cure
for a carefully selected group of these cases.
Conclusions: There remain signicant gaps the evidence base for treatment in several areas of
childhood epilepsy. Concerted multi-center efforts should be made to try to close these gaps.
A personalized medicine approach may help to reduce the proportion of refectory cases of
childhood epilepsy in future.
2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

DOI se refere ao artigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.07.003
Como citar este artigo: Zuberi SM, Symonds JD. Update on diagnosis and management of childhood epilepsies. J Pediatr (Rio J).
2015;91:S67---77.
Autor para correspondncia.
E-mail: sameer.zuberi@nhs.net (S.M. Zuberi).
2255-5536/ 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

S68

PALAVRAS-CHAVE
Epilepsia;
Epilepsias;
Diagnstico;
Tratamento;
Infncia

Zuberi SM, Symonds JD

Atualizac
o sobre o diagnstico e tratamento de epilepsias da infncia
Resumo
Objetivos: Analisar a base de evidncias atual para o diagnstico e tratamento das epilepsias
da infncia e chamar a atenc
o para as lacunas atuais nessa base de evidncias. O foco ser os
aspectos teraputicos. A terminologia atual da Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) ser
descrita e usada na discusso. A anlise chamar a atenc
o para os recentes avanc
os em nosso
entendimento e no tratamento das epilepsias da infncia. Sero discutidas possveis orientac
es
futuras para as opc
es de pesquisa e tratamento.
Fontes de dados: Trabalhos originais relevantes para o assunto foram obtidos da base de dados
MedLine com termos relevantes do MeSH. Os trabalhos relevantes foram lidos e assimilados.
Foi usada pesquisa de citac
es.
Resumo dos dados: A epilepsia uma das maiores causas da carga global de doenc
as. As epilepsias da infncia representam um grupo heterogneo de doenc
as. Uma abordagem multiaxial
do diagnstico deve ser feita antes da tomada de decises de tratamento de qualquer paciente individual. Na maioria dos pacientes, o controle bem-sucedido das crises pode ser obtido
com uma nica medicac
o. Contudo, uma minoria signicativa desenvolve doenc
a refratria.
A cirurgia de epilepsia pode curar um grupo cuidadosamente selecionado desses casos.
Concluses: Ainda existem lacunas signicativas na base de evidncias de tratamento em diversas reas de epilepsia da infncia. Devem ser envidados esforc
os multicntricos concertados
para tentar fechar essas lacunas. Uma abordagem mdica personalizada pode ajudar a reduzir
a proporc
o de casos refratrios de epilepsia da infncia no futuro.
2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos
reservados.

Introduc
o

Tabela 1
2014.6

Epidemiologia

Doenca cerebral denida por quaisquer das seguintes

condices
1. No mnimo duas crises no provocadas (ou reexivas)
que ocorrem em um intervalo de 24 horas
2. Uma crise no provocada (ou reexiva) e uma
probabilidade de outras crises semelhantes ao risco geral
de recidiva (no mnimo 60%) aps duas crises no
provocadas que ocorrem nos 10 anos seguintes
3. Diagnstico de uma sndrome de epilepsia

A epilepsia a doenc
a neurolgica crnica mais prevalente
do mundo, com uma estimativa de 65 milhes de pessoas
afetadas.1 A epilepsia grave gura na quarta posic
o entre
as maiores causas da carga global de doenc
as.2 As estimativas brutas de incidncia de epilepsia variam de 15
a 113 em cada 100 mil pessoas por ano, dependendo da
populac
o estudada.3 A incidncia de epilepsia na infncia mais do que o dobro da incidncia na populac
o
adulta.4

Denic
o operacional de epilepsia da ILAE de

Diagnstico
Denic
es
A epilepsia foi denida conceitualmente como uma
disfunc
o do crebro caracterizada por uma predisposic
o
permanente para gerar crises epilpticas. Uma crise epilptica uma breve ocorrncia de sinais e/ou sintomas
devido atividade neuronal anormal excessiva ou sincrnica
no crebro.5 Para facilitar a aplicac
o prtica de epilepsia como um termo diagnstico, a Liga Internacional contra
a Epilepsia (ILAE) nalizou uma denic
o operacional de
epilepsia em 2014 (tabela 1).6 Talvez seja mais til conceituar a epilepsia no como uma nica doenc
a, mas como um
grupo de doenc
as, as epilepsias, reetindo o reconhecimento de que as causas subjacentes de crises epilpticas
so variadas e numerosas e que as manifestac
es clnicas
da atividade neuronal anormal excessiva ou sincrnica so
heterogneas.

No que diz respeito a um diagnstico de epilepsia,

recomenda-se uma abordagem multiaxial.7 Os seguintes
eixos devem ser considerados:
1 O diagnstico de epilepsia?
2 Quais so os tipos de crise?
3 O diagnstico de uma sndrome de epilepsia comprovada
pode ser feito?
4 Qual a causa subjacente da epilepsia?
5 H alguma comorbidade?

Denic
o do diagnstico de epilepsia ou no
A preciso do diagnstico fundamental, pois um diagnstico de epilepsia pode ter implicac
es signicativas para

Diagnosis and management of childhood epilepsies

pacientes, suas famlias e o tratamento teraputico. Contudo, fazer um diagnstico de epilepsia pode ser desaador,
pois h vrias doenc
as paroxsticas cujo histrico clnico
pode ser parecido ao de uma crise epilptica e porque no
existe uma investigac
o de diagnstico denitivo de epilepsia. Tradicionalmente, as taxas de diagnstico errado de
epilepsia tm sido altas. A avaliac
o especializada constatou que de 233 crianc
as encaminhadas a um centro tercirio
de epilepsia na Dinamarca, 87 (39%) no tinham epilepsia e, dessas, 35 (40%) j haviam iniciado o tratamento
com medicamentos antiepilpticos (AEDs).8 Os diagnsticos
diferenciados encontrados com mais frequncia foram as
crises de ausncia no epilpticas (52,8%), crises psicognicas no epilpticas (10,3%), sncope (3,4%), distonia (3,4%)
e parassonias (3,4%). O diagnstico errado de episdios no
epilpticos quando o verdadeiro diagnstico a epilepsia aparenta ser menos comum. Em um estudo holands
com 888 crianc
as encaminhadas a um centro tercirio com
eventos paroxsticos, 19/124 (5,6%) crianc
as encaminhadas com vrios eventos obscuros foram diagnosticadas com
epilepsia.9 Acredita-se que a avaliac
o inicial por um mdico
com conhecimento e experincia no diagnstico da epilepsia
reduz signicativamente as taxas de diagnstico errado.
Em muitos casos, o diagnstico de um evento epilptico
ou no epilptico pode ter como base uma descric
o precisa
do episdio ou episdios por parte do paciente ou da testemunha, sem necessidade de investigac
es adicionais. O uso
generalizado de smartphones habilitados para vdeo facilitou muito o diagnstico de eventos paroxsticos. Quando
os eventos so recorrentes e h dvidas sobre sua natureza, os pais devem ser fortemente incentivados a lm-los.
A ILAE construiu uma excelente ferramenta on-line,10 que os
mdicos podem usar para ver exemplos em vdeo de eventos
epilpticos e no epilpticos.
Eventos de sncope normalmente podem ser diferenciados de crises epilpticas pela descric
o do paciente sobre
como ele(a) se sentiu antes do desmaio. Os sintomas prodrmicos tpicos da sncope so tontura, perda da viso,
nusea, transpirac
o e zumbido nos ouvidos. Em todos os
casos ou em caso de desmaio, aconselhvel obter um eletrocardiograma de 12 derivac
es e a atenc
o especca para
a mensurac
o do intervalo QT corrigido desde a arritmia
cardaca uma diferenc
a importante.11

Descric
o dos tipos de crise
Assim que uma clara descric
o do(s) evento(s) tiver sido
obtida, caso se acredite que sejam de natureza epilptica, o mdico deve tentar classicar o(s) tipo(s) da crise.
A tabela 2 detalha a atual classicac
o da ILAE dos tipos
de crise. As crises generalizadas so conceituadas como
internas no incio e rapidamente comprometem as redes
bilaterais dentro do crebro, ao passo que as crises focais
so conceituadas como internas das redes limitadas a um
hemisfrio. As crises focais podero progredir de forma a
envolver ambos os hemisfrios e resultar em caractersticas convulsivas bilaterais. O eletroencefalograma (EEG)
um complemento til da classicac
o do tipo da crise,
principalmente em epilepsias focais nas quais a atividade
epileptiforme pode ajudar a identicar uma localizac
o
lobar.

S69

Classicac
o da sndrome
Por meio da assimilac
o das informac
es clnicas sobre a
epilepsia de um paciente, incluindo tipos de crise, idade de
acometimento e comorbidades associadas, pode ser possvel
diagnosticar uma sndrome de epilepsia especca. Muitas
sndromes de epilepsia so associadas a achados especcos sobre EEG, portanto obter um EEG muito til para a
classicac
o das sndromes. importante conseguir um diagnstico da sndrome, j que ele pode fundamentar decises
teraputicas, investigac
es adicionais e prognstico. O website da ILAE fornece as caractersticas clnicas e de EEG de
31 sndromes de epilepsia.10 As estimativas da proporc
o
de casos de epilepsia da infncia que podem ser diagnosticados com uma sndrome de epilepsia variaram entre
15,7% e 37,1%, dependendo da populac
o includa.12-14 As
sndromes infantis de epilepsia mais prevalentes parecem
ser a epilepsia benigna da infncia com espculas centrotemporais (BCECTS), epilepsia ausncia da infncia (EAI),
epilepsia ausncia juvenil (EAJ), epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) e sndrome de West (SW). Muitas das epilepsias
que no se encaixam em um diagnstico sindrmico ainda
podem ser descritas em termos de tipos de crise e etiologia
(tabela 3).

Etiologia
Na maioria das epilepsias, a investigac
o de uma etiologia
subjacente garantida, independentemente de um diagnstico de sndrome de epilepsia ter sido feito ou no. As
excec
es a essa regra so casos tpicos de BCECTS, EAI, EAJ
e EMJ. Embora todas essas epilepsias tenham uma etiologia principalmente gentica, a investigac
o gentica no ,
hoje, til clinicamente, pois diversos genes de susceptibilidade esto envolvidos e no h correlac
o estabelecida
entre achados genticos e o prognstico ou a administrac
o
teraputica. Essas mesmas sndromes so muito raramente
associadas a anomalias estruturais do crebro, de forma que
a neuroimagiologia tambm no necessria.15 Em todos
os outros casos de epilepsia da infncia, incluindo casos
atpicos das sndromes acima, indicada a neuroimagiologia. A nalidade da neuroimagiologia identicar qualquer
leso cerebral estrutural causal. Algumas leses, como neoplasias, podem exigir tratamento imediato, ao passo que
outras, como displasia cortical focal, podem ser tratadas
por cirurgia em um momento posterior. Neuroimagens anormais so encontradas em 50% dos novos casos de epilepsia
da infncia em que existem crises focais e em 15-20% dos
casos as neuroimagens fornecem informac
es teis sobre a
etiologia e/ou o foco da crise.16 A ressonncia magntica
a modalidade de imagiologia escolhida.
A primeira tentativa signicativa de reclassicac
o
das epilepsias em linha com o entendimento moderno
da doenc
a e de seus mecanismos foi feita pela ILAE
em 2010. As principais alterac
es na nomenclatura ocial da ILAE focaram na categorizac
o etiolgica. Os
termos idioptica, sintomtica e criptognica
foram substitudos pelos termos mais precisos gentica,
estrutural e metablica. A incluso das outras categorias etiolgicas imune e infecciosa se encontra
atualmente em discusso (tabela 4).

S70

Zuberi SM, Symonds JD

Tabela 2

Classicac
o da ILAE dos tipos de crise

Crises generalizadas
Tnico-clnicas
generalizadas
Clnicas
Ausncia
Ausncia tpica

Ausncia atpica

Ausncia mioclnica

Ausncia com
mioclonia palpebral

Tnica

Atnica
Mioclnica
Mioclnica
Mioclonia negativa

Mioclnica atnica

Mioclnica tnica

Aumento bilateral do tnus, seguido de espasmos rtmicos bilaterais contnuos do membro

Espasmos rtmicos bilaterais contnuos
Incio abrupto de conscincia alterada. Memria de acontecimentos normalmente prejudicada.
Automatismos verbais e manuais so comuns. Podero ocorrer movimentos clnicos de partes
da face.
Incio e trmino menos abruptos do que na ausncia tpica. Pode estar associada perda de tnus
muscular ou a espasmos mioclnicos sutis. Geralmente mais longas do que as ausncias tpicas.
Alterac
o varivel de conscincia
Espasmos mioclnicos rtmicos dos ombros e brac
os com abduc
o tnica, que resultam em elevac
o
gradual dos brac
os durante a crise. Os espasmos mioclnicos normalmente so bilaterais, mas
podem ser unilaterais ou assimtricos. Duram 10-60 segundos. Alterac
o varivel de conscincia.
Crises de ausncia acompanhadas de espasmos mioclnicos breves, repetitivos, normalmente
rtmicos e rpidos das plpebras com o desvio simultneo dos globos oculares para cima e extenso
da cabec
a. As crises normalmente so muito breves (< 6 s de durac
o) e vrias crises ocorrem
diariamente. A maior parte da conscincia mantida.
Aumento bilateral do tnus dos membros que pode durar de segundos a um minuto. Normalmente
ocorre nas horas acordadas e em episdios de intensidade varivel. O indivduo no est consciente
durante esses episdios. Os indivduos podero fazer um som de expirac
o durante o acometimento.
Pode causar ataques de queda.
Perda ou diminuic
o repentina do tnus muscular sem caractersticas mioclnicas ou tnicas
anteriores evidentes. Muito breve (< 2 segundos) e pode envolver a cabec
a, o tronco ou os membros.
Espasmos (breves contrac
es musculares) isolados ou em srie. Cada espasmo normalmente dura
milissegundos.
Breve cessac
o do tnus muscular de fundo, com durac
o de menos de 500 milissegundos. O
movimento consequente produzido pode ter dois componentes, uma perda inicial de postura
causada pela mioclonia negativa e por um movimento voluntrio e compensatrio para restaurar a
postura. Pode ocorrer isoladamente ou em srie.
Crise mioclnica seguida de uma crise atnica. s vezes, uma srie de espasmos mioclnicos ocorre
antes da atonia. A cabec
a e os membros so afetados e normalmente resultam em uma queda
rpida.
Crise mioclnica seguida de uma crise tnica. s vezes, uma srie de espasmos mioclnicos ocorre
antes do aumento do tnus.

Crises focais. Podem ser classicadas de acordo com as caractersticas e/ou a lateralidade e/ou a localizaco lobar
De acordo com as caractersticas (clnicas). Um ou mais tipos de caractersticas podem estar presentes durante
qualquer crise focal.
Aura
As auras so subjetivas e podero ser sensoriais ou experienciais. Uma aura sensorial envolve uma
sensac
o sem um sinal clnico objetivo, que pode ser visual, auditiva, olfativa, epigstrica etc. Uma
aura experiencial envolve fenmenos subjetivos afetivos, mnemnicos ou perceptivos, incluindo
episdios de despersonalizac
o e alucinac
o.
Motoras
Uma caracterstica motora envolve a atividade motora e poder consistir em um aumento (positiva)
ou reduc
o (negativa) da contrac
o muscular.
Autonmicas
Caracterizadas por fenmenos autonmicos, que podem envolver func
es cardiovasculares,
gastrointestinais, vasomotoras e termorreguladoras. Os exemplos incluem palpitac
es, nusea, frio
na barriga, fome, dor no peito, vontade de urinar ou defecar, arrepios, sensac
es sexuais, sensac
o
de calor ou frio, piloerec
o, palidez, taquicardia ou bradicardia/assistolia, vermelhido, alterac
es
na pupila e lacrimejamento.
Discognitivas
Envolve alterac
o na conscincia ou na responsividade.
De acordo com a localizaco hemisfrica (clnica ou eletrosiolgica)
Direita
As indicac
es da localizac
o hemisfrica podem ser sutis, principalmente em crises que envolvem
rapidamente redes bilaterais. Cabec
a virada, desvio ocular e movimentos clnicos unilaterais, todos
Esquerda
lateralizam para o hemisfrio contralateral.

Diagnosis and management of childhood epilepsies

Tabela 2

S71

(Continuaco)

De acordo com a localizaco lobar (clnica ou eletrosiolgica)

Frontal
As crises do lobo frontal normalmente so breves. As caractersticas motoras so destacadas. Pode
haver vocalizac
o, comportamento bizarro, desvio da cabec
a e dos olhos e incontinncia urinria.
Temporal
Caracterizado por inibic
o comportamental e caractersticas discognitivas. Automatismos e auras
so comuns.
Parietal
As caractersticas ictais normalmente so subjetivas e incluem caractersticas sensoriais positivas
e/ou negativas, como parestesia, desorientac
o e alucinac
es visuais complexas.
Occipital
Caracterizado por aura visual, formas tipicamente multicoloridas.
Espasmos epilpticos
Flexo repentina, extenso ou exoextenso de msculos proximais e tronculares com durac
o de 1-2 segundos,
ou seja, mais do que um espasmo mioclnico (que dura milissegundos), mas no tanto quanto uma crise tnica (que
dura > 2 segundos). Os espasmos ocorrem geralmente em uma srie, normalmente ao acordar. Formas sutis podero
ocorrer com somente movimento do queixo, caretas ou acenos de cabec
a. Os espasmos podem ser bilateralmente
simtricos, assimtricos ou unilaterais.

Em geral, estima-se que cerca de 40-60% das epilepsias

da infncia tm etiologia gentica e 25% tm etiologia estrutural ou metablica, ao passo que aproximadamente 25% dos
casos continuam sendo de causa desconhecida.17 Os aumentos na sensibilidade e disponibilidade de exames genticos,
bioqumicos e de neuroimagiologia resultaro em uma queda
na proporc
o de casos de etiologia desconhecida no futuro.14
Cada vez mais entendemos as causas genticas das epilepsias metablica e estrutural. Dessa forma, os limites entre

Tabela 3

essas categorias esto se tornando progressivamente confusos. No futuro, o termo gentica pode se tornar bem
ultrapassado e deve ser substitudo por uma terminologia
mais precisa.
Com relac
o a crianc
as em que a epilepsia se apresenta
muito cedo ou est associada a uma regresso ou a um comprometimento do desenvolvimento, se nenhum diagnstico
etiolgico denitivo tiver sido feito por meio da neuroimagiologia, razovel considerar a investigac
o de uma causa

As sndromes de epilepsia da infncia encontradas com mais frequncia

Sndrome de epilepsia

Proporc
o total de
epilepsia da infncia

Idade de
acometimento

Descric
o da sndrome

Sndrome de West15

2-3%

3-12 meses

Epilepsia ausncia da
infncia15

2-5%

8-12 anos

Epilepsia benigna da
infncia com espculas
centrotemporais15

3-8%

3-14 anos

Epilepsia ausncia
jvenil15

1-4%

8-20 anos

Epilepsia mioclnica
juvenil15

5-11%

8-25 anos

Espasmos infantis com hipsarritmia no EEG.

Normalmente leses cerebrais secundrias a
estruturais. Normalmente observado o
comprometimento global do desenvolvimento.
Mltiplas crises ausncia por dia em uma crianc
a
de outra forma saudvel. As ausncias podem ser
invariavelmente provocadas pela hiperventilac
o
e so associadas a descargas de picos de ondas
generalizadas de 2,5-3,5 Hz no EEG
Breves crises hemifaciais que podem ser
secundariamente generalizadas se ocorrerem no
perodo noturno. O EEG caracterstico, mostra um
histrico normal com ondas acentuadas de elevada
amplitude nas regies centrotemporais, ativadas
pela sonolncia e pelo sono; 98% das crianc
as cam
livres das crises sem medicamento at os 18 anos.
Crises de ausncia tpicas relativamente no
frequentes, bem como crises convulsivas
generalizadas em uma crianc
a ou jovem adulto de
outra forma normal. As descargas epileptiformes
generalizadas so vistas no EEG interictal.
Crises mioclnicas frequentes mais proeminentes
de manh em uma crianc
a ou jovem adulto de outra
forma normal. A maioria dos pacientes tambm tem
crises convulsivas generalizadas. As descargas
epileptiformes generalizadas so vistas no EEG
interictal.

S72

Zuberi SM, Symonds JD

Tabela 4

Classicac
o etiolgica da epilepsia da ILAE

Antiga classicac
o etiolgica da ILAE7
Idioptica

Sintomtica

Criptognica

Nova classicac
o etiolgica proposta da ILAE10

Uma sndrome apenas de epilepsia,

sem leso cerebral estrutural
subjacente nem outros sinais ou
sintomas neurolgicos. Sndromes
de epilepsia que normalmente
dependem da idade.
Epilepsia em que as crises so
resultado e processo de doenc
a
identicvel, como erro ou
metabolismo congnito, infecc
o
do sistema nervoso central (SNC)
ou leso cerebral estrutural.

Gentica

Epilepsias em que foi comprovada ou em que pode

ser deduzida uma etiologia gentica. A maioria
das epilepsias anteriormente consideradas
idiopticas e atualmente considerada genticas.

Estrutural

Epilepsia em que as crises so tidas

como sintomticas, porm nenhuma
etiologia identicvel foi
identicada.

Metablica

Epilepsias secundrias a uma leso cerebral

estrutural identicvel. A(s) leso(es) pode(m)
ser congnita(s) (por exemplo, lisencefalia) ou
adquirida(s) (por exemplo, traumtica(s)),
esttica(s) ou progressiva(s) (por exemplo,
neoplasia). Algumas epilepsias estruturais so
determinadas geneticamente (por exemplo,
esclerose tuberosa)
Epilepsias secundrias doenc
a metablica
herdada, em que a epilepsia considerada
resultado do distrbio metablico.

Imune

Infecciosa
Desconhecida

gentica ou metablica subjacente. A abordagem a essa

investigac
o depender do seguinte: a natureza da epilepsia
do paciente e as comorbidades correspondentes; o histrico populacional do paciente e a prevalncia de doenc
as
genticas/metablicas especcas nessa populac
o; e a disponibilidade de exames de diagnstico especcos local ou
regionalmente. A identicac
o de uma etiologia metablica poder ter implicac
es signicativas na abordagem do
tratamento.

Comorbidades
As comorbidades mais comumente encontradas na epilepsia da infncia so comprometimentos no desenvolvimento,
diculdades de aprendizagem, transtornos do espectro
autista (TEA), transtorno do dcit de atenc
o com hiperatividade (TDAH) e problemas comportamentais. Considerando
que a epilepsia uma doenc
a que afeta o crebro, no
surpresa que essas comorbidades tenham uma base neurolgica. Recentemente, estudos genticos demonstraram uma
quantidade signicativa de sobreposic
o gentica entre epilepsia e outras disfunc
es no neurodesenvolvimento. Isso
sugere que todas elas tm determinantes neurobiolgicos
relacionados. De modo geral, foi estimado que 80% das
crianc
as com epilepsia apresentam problemas cognitivos,
psicossociais ou de func
o executiva;18 30% das crianc
as
com epilepsia apresentam atraso de desenvolvimento, 25%
apresentam atraso de linguagem, 5-15% apresentam TEA e
20-30% apresentam TDAH.19-22 essencial reconhecer e tratar essas comorbidades, pois, normalmente, elas podem ser

Epilepsias secundrias a um processo patolgico

mediado pelo sistema imunolgico, em que h
evidncia de inamac
o do SNC (por exemplo,
encefalite autoimune).
Epilepsias secundrias a uma infecc
o, como
malria cerebral ou encefalite viral.
Epilepsias em que nenhuma causa identicvel foi
encontrada nem pode ser deduzida.

maiores prioridades para a famlia do que as prprias crises

epilpticas.

O papel do EEG
Conforme destacado anteriormente, o EEG uma ferramenta til para auxiliar o clnico na classicac
o dos tipos de
crise e sndromes de epilepsia. Contudo, deve ser enfatizado
que o EEG no deve ser usado como exame de diagnstico
para epilepsia, j que tem especicidade e sensibilidade
baixas. Um terc
o dos pacientes com epilepsia apresentaro um EEG interictal9 completamente normal, ao passo que
5% das crianc
as sem epilepsia demonstraro anormalidades
epileptiformes francas.23 Quando h dvida clnica se episdios que ocorrem com mais frequncia so epilpticos ou
no, videotelemetria ou EEG ambulatrio podem ser muito
teis, j que a maioria dos casos epilpticos ter um EEG
correlacionado.

Tratamento
O tratamento da epilepsia da infncia deve ter uma abordagem holstica, considerando devidamente as necessidades
e expectativas individuais do paciente e de sua famlia. Os
conceitos de epilepsia e as epilepsias no so fceis
de entender e um papel importante do mdico ajudar
o paciente e sua famlia a entender uma doenc
a tradicionalmente mal entendida e estigmatizada. O tratamento
especializado tem como base um conhecimento slido das

Diagnosis and management of childhood epilepsies

opc
es de tratamento farmacolgico, incluindo indicac
es,
interac
es e efeitos colaterais. Ter acesso a opc
es de tratamento no farmacolgico, incluindo cirurgia de epilepsia,
dieta cetognica e tcnicas de neuroestimulac
o, pode permitir que algumas crianc
as cuja epilepsia seja refratria
ao tratamento medicamentoso quem livres das crises e
pode reduzir substancialmente a quantidade de crises em
outras pessoas. Tratar a epilepsia diz mais respeito a controlar as crises e a gesto de uma equipe multidisciplinar
pode ser a forma ideal de garantir que todas as necessidades
relacionadas epilepsia de uma crianc
a sejam atendidas.24
Uma equipe dessas pode incluir pediatras ou neurologistas peditricos, neurosiologistas, psicologistas, terapeutas
ocupacionais, sioterapeutas, fonoaudilogos, enfermeiras
especializadas, radiologistas e cirurgies.

S73
nas quais o controle efetivo da atividade epilptica parece
associado com a melhoria do desempenho cognitivo so a
sndrome de West e a sndrome de Landau-Kleffner, tambm
conhecida como afasia epilptica adquirida. A contribuic
o
relativa da etiologia subjacente em comparac
o com a
atividade epilptica contnua --- tanto as crises clnicas
quanto a atividade epileptiforme vista no EEG --- para a
decincia cognitiva e comportamental em pessoas com epilepsia variar em diferentes sndromes de epilepsia. Mesmo
nas sndromes de epilepsia chamadas benignas, muitas
crianc
as tero decincias cognitivas especcas ou gerais.
O termo benignas, portanto, provavelmente desaparecer do lxico associado epilepsia em algum tempo. Os
pais devem estar cientes de que o controle das crises pode
no exercer mpacto sobre a diculdade de aprendizagem
correspondente.

Indicac
es para o incio da terapia
Eccia da terapia
No estudo holands da epilepsia na infncia, foi observado
que, aps uma nica crise epilptica no provocada, 46% das
crianc
as no tiveram outra crise em um perodo de acompanhamento de dois anos.25 Com base nessa alta taxa de no
recidiva, aliada boa comprovac
o de que o tratamento
antecipado com AEDs no inuencia o resultado de longo
prazo das crises,26 normalmente aconselha-se que o tratamento no seja iniciado aps uma nica crise.27 Aps duas
crises no provocadas, a probabilidade de uma terceira
de 60-90%28 e, portanto, razovel considerar o incio do
tratamento.
Contudo, o incio da terapia no pode ser simplicado a uma crise = sem tratamento/mais de uma
crise = tratamento. A denic
o operacional de epilepsia da
ILAE recentemente adotada (tabela 1) reconhece que, em
algumas circunstncias, por exemplo, a presenc
a da etiologia estrutural ou metablica, o risco de recidiva aps uma
nica crise to alto quanto aps duas crises na populac
o
como um todo.6 Por outro lado, algumas sndromes de epilepsia da infncia, principalmente a BCECTS e a sndrome
de Panayiotopoulos, normalmente seguem um curso no qual
muito poucas crises so seguidas da remisso completa e
razovel evitar o tratamento de muitas crianc
as com essas
sndromes com medicamentos.29,30 A deciso de iniciar o tratamento , portanto, multifacetada e deve-se ter em mente
as seguintes caractersticas: idade; diagnstico sindrmico,
se aplicvel; etiologia; e aceitabilidade de uma crise posterior (que pode ser reduzida caso crises anteriores tenham
sido prolongadas ou traumticas).

Em geral, cerca de 60% das crianc

as chegam a car completamente livres de crises assim que recebem sua primeira
dose teraputica do medicamento antiepilptico (AED). Atualmente, no possvel prever, de forma convel, quais
crianc
as respondero bem aos AEDs, embora certos fatores
de risco, como a idade de acometimento < 1 ano, a etiologia
estrutural ou metablica, o comprometimento do desenvolvimento e a elevada frequncia de crises antes do incio do
tratamento, aumentem a probabilidade de a epilepsia ser
refratria.32,33

Tratamento com AEDs com base nas evidncias

Existem 26 AEDs atualmente licenciados para o tratamento
da epilepsia da infncia. Dentre esses medicamentos, os
mais antigos obtiveram sua licenc
a por meio do uso de
longa data estabelecido e os mais recentes normalmente
obtiveram sua licenc
a demonstrando uma reduc
o de > 50%
na frequncia de crises quando usados como terapia adicional da epilepsia refratria. Enquanto isso, a base de
o qual o AED deve ser usado
evidncias com relac
como tratamento de primeira linha continua limitada, com
muito poucos estudos que medem os resultados de longo
prazo.
Recomenda-se que a escolha do tratamento inicial deve
levar em considerac
o o(s) tipo(s) de crise, a sndrome de
epilepsia, a idade, a etiologia, as comorbidades e possveis
interac
es com outros medicamentos.34

Objetivos da terapia
Crises generalizadas ou focais
O objetivo ideal da terapia com AEDs causar a cessac
o
das crises epilpticas sem causar efeitos colaterais indesejveis. O tratamento das crises desejvel porque as crises
epilpticas so assustadoras para as famlias, podem levar
a complicac
es mdicas, como leso ou aspirac
o, diretamente e podem interferir na educac
o, no lazer ou no
trabalho. O termo encefalopatia epilptica usado para
descrever epilepsias nas quais se acredita que a prpria
atividade epilptica contribui para decincias cognitivas
e comportamentais graves acima e alm do esperado para
a patologia subjacente sozinha.31 Exemplos de epilepsias

Os ensaios clnicos do Standard And New Antiepileptic Drugs

(Sanad) usaram a metodologia no cega randomizada para
comparar as opc
es de tratamento inicial com as epilepsias amplamente estraticadas em dois grupos: epilepsia
com crises focais (anteriormente denominada epilepsia parcial) e epilepsia com crises generalizadas (anteriormente
denominada epilepsia generalizada).35,36 A idade mdia dos
indivduos era de 38,3 anos no grupo focal e 22,5 anos
no grupo generalizado. Assim, difcil dizer se os achados so totalmente aplicveis a crianc
as. A eccia do

S74
tratamento foi determinada pela proporc
o de pacientes
que atingiram a remisso de 12 meses dois anos depois da
randomizac
o.
No segmento focal do Sanad, 1.721 pacientes foram
randomizados ao tratamento com lamotrigina, carbamazepina, gabapentina ou topiramato. A lamotrigina e a
carbamazepina foram mais ecazes do que a gabapentina ou
o topiramato. O tratamento com lamotrigina foi associado a
efeitos colaterais signicativamente menores do que com
a carbamazepina.
No grupo generalizado do Sanad, 716 pacientes foram
randomizados ao tratamento com lamotrigina, topiramato
ou valproato de sdio. O valproato de sdio foi mais ecaz
do que o topiramato e a lamotrigina. O valproato de sdio
a
foi mais bem tolerado do que o topiramato, sem diferenc
signicativa na tolerncia entre o valproato de sdio e a
lamotrigina.

Tratamento com AEDs especcos da sndrome

Muito poucos ensaios clnicos de tratamento inicial com AEDs
foram estraticados por sndrome de epilepsia. Assim, as
decises de tratamento normalmente so norteadas pela
presenc
a ou ausncia de crises focais. A excec
o a EAI, com
relac
o qual um estudo duplo cego de longo prazo foi feito
e comparou etossuximida, valproato de sdio e lamotrigina
em uma populac
o de 453 crianc
as. As taxas de liberdade decorrentes de falha em 12 meses eram as seguintes:
etossuximida (45%), valproato de sdio (44%), lamotrigina
(21%). Houve superioridade estatisticamente signicativa
de etossuximida e de valproato de sdio em relac
o
lamotrigina. O grupo de valproato de sdio apresentou os
efeitos colaterais mais indesejveis, sobretudo disfunc
o de
atenc
o.
Outra sndrome para a qual existem evidncias emergentes de tratamento especco com AEDs a sndrome
de West. A sndrome de West denida pela coexistncia de espasmos infantis e hipsarritmia no EEG. A sndrome
comec
a na infncia, frequentemente associada regresso de desenvolvimento e pode evoluir para a sndrome de
Lennox-Gastaut. Uma evidncia fraca a partir de coortes
retrospectivas leva tradicionalmente muitos mdicos a usar
vigabatrina ou terapia com corticosteroides. Em um estudo
no cego de comparac
o direta, no havia diferenc
a no controle de crise em 12-24 meses de idade entre essas duas
opc
es de tratamento.37 Recentemente, foi demonstrado
que a terapia combinada com vigabatrina e corticosteroides resulta em melhoria nos resultados de crise em 1224 meses de idade em comparac
o com a terapia apenas com
corticosteroides.38
No h outra abordagem de AEDs especcos da sndrome
com base em evidncias clnicas da srie 1 ou 2. H diversos relatos clnicos de pacientes com crises mioclnicas que
passam por um agravamento da mioclonia quando os medicamentos que bloqueiam os canais de sdio comec
am a ser
administrados. Entre os bloqueadores dos canais de sdio
esto includas a carbamazepina, a lamotrigina e a fenitona.
Esses AEDs so, portanto, normalmente evitados em sndromes caracterizadas por crises mioclnicas, como a EMJ39 e
a sndrome de Dravet.40

Zuberi SM, Symonds JD

Terapia especca de etiologia

O tratamento da epilepsia por meio da etiologia um
conceito atrativo, pois focar no mecanismo da doenc
a de
base parece ser uma abordagem mais especca. A epilepsia pode ser uma doenc
a secundria relacionada a vrias
doenc
as metablicas individualmente raras, porm conjuntamente herdadas, e quando o tratamento especco para
essas doenc
as iniciado normalmente o controle das crises melhora. As sndromes de dependncia de piridoxina
e decincia de GLUT1 podem apresentar epilepsia grave
refratria terapia com AEDs, porm os pacientes respondem muito bem ao tratamento especco com pridoxina e
dieta cetognica, respectivamente.
Avanc
os recentes no entendimento gentico da epilepsia
podero, no futuro, fazer com que os pacientes com epilepsia sejam estraticados de acordo com a terapia com
AEDs especca do gene, embora coortes grandes sejam
necessrias para construir uma forte base de evidncias.
Foram observados resultados promissores no tratamento
com everolimo em pacientes com esclerose tuberosa41 e no
tratamento com estiripentol na sndrome de Dravet, grave
encefalopatia epilptica acometida na infncia, causada por
mutac
es no gene SCN1A.42

Terapia de monitoramento
O monitoramento regular dos nveis de medicamento antiepilptico raramente indicado. A melhor maneira de
monitorar a toxicidade manter o paciente sob anlise regular e recomendar que a famlia busque atendimento mdico
caso observe quaisquer possveis efeitos colaterais. Os AEDs
normalmente so muito mais bem tolerados se introduzidos
a uma dose baixa, gradativamente ajustada para cima. Vericar os nveis de AEDs pode ser til com relac
o a alguns
medicamentos com janelas teraputicas estreitas, como a
fenitona, o fenobarbital e o elixir triplo de brometo, e em
situac
es em que houver falha no tratamento e suspeita de
que os nveis subteraputicos podem estar sendo atingidos.

Epilepsia refratria
Quando o 1 AED no funciona, como escolho um
segundo?
Se a cessac
o das crises no obtida com o primeiro AED, a
chance de atingir a remisso completa com um segundo AED
de 40%.43 Para cada AED malsucedido, as chances de atingir
a remisso com um AED diferente diminuem proporcionalmente. Por m, um terc
o das crianc
as com epilepsia continuar a apresentar crises epilticas independentemente
de qualquer medicamento testado.44 A ILAE elaborou uma
denic
o prtica de epilepsia resistente ao medicamento
como a epilepsia em que dois AEDs adequadamente escolhidos e dosados foram usados sem a remisso das crises.45
A escolha da terapia com AED de segunda linha no tem
base de evidncias. Alm disso, no h vidncia de que a
politerapia mais ecaz do que a monoterapia opcional.
Em um primeiro momento, a maioria dos mdicos tentar
a monoterapia opcional, embora, normalmente, haja um
perodo de sobreposic
o quando um AED retirado gradualmente e outro, introduzido. Assim que duas ou mais

Diagnosis and management of childhood epilepsies

abordagens de monoterapia tiverem sido malsucedidas, uma
abordagem de politerapia poder ento ser testada. Ao se
considerar a politerapia, as interac
es entre os AEDs devem
ser consideradas, j que isso pode afetar a dosagem. Por
exemplo, a dose de lamotrigina deve ser reduzida pela
metade ao ser administrada simultaneamente com o valproato de sdio devido s propriedades de inibic
o enzimtica
do valproato de sdio. Normalmente, recomenda-se que o
regime de AEDs no inclua medicamentos com o mesmo
amplo mecanismo de ac
o. Por exemplo, a carbamazepina
e a lamotrigina so bloqueadores dos canais de sdio. Dessa
forma, deve-se ter cuidado com relac
o ao uso combinado
desses dois medicamentos.
Quando vrios AEDs no funcionam
Com relac
o a crianc
as com epilepsia refratria com crises focais, recomenda-se a considerac
o de um tratamento
cirrgico. Nos ensaios clnicos randomizados sobre a cirurgia
em comparac
o com a terapia adicional com AEDs em candidatos cirrgicos selecionados com cuidado, a proporc
o
dessas crianc
as que se libertaram das crises aps a cirurgia
signicativamente superior s randomizadas para receber
um AED adicional. A avaliac
o pr-operatria abrangente
envolve uma abordagem multidisciplinar para apontar precisamente a zona epileptognica do crebro como o alvo
cirrgico adequado. A neuroimagiologia de alta resoluc
o,
o EEG ictal, a vericac
o dinmica do radionucldeo ictal,
como a tomograa computadorizada por emisso de fton
nico (Spect), e uma avaliac
o neuropsicolgica detalhada
so todos ferramentas teis a esse respeito. Entre 30 e 80%
dos pacientes peditricos se libertam das crises de longo
prazo aps a cirurgia da epilepsia.46 As opc
es cirrgicas
no ressectivas podero ser usadas em situac
es altamente
especcas, por exemplo, a desconexo inter-hemisfrica
poder ser usada como paliativo nos casos em que as crises
originrias em um hemisfrio sejam frequentemente generalizantes.
Outra opc
o para outros ensaios clnicos com AEDs na
epilepsia refratria a dieta cetognica, que usa uma dieta
altamente especializada para manter a presenc
a de corpos
cetnicos na circulac
o sistmica. Os corpos cetnicos aparentam ter um efeito antiepilptico, embora o mecanismo
exato desse efeito no seja bem entendido. A dieta cetognica aparenta ser to ecaz quanto a terapia adicional
com AEDs. Em um estudo, 16% das crianc
as com epilepsia
refratria40 se libertaram das crises com a dieta.47 Para algumas famlias, a administrac
o da dieta cetognica poder
ser desaadora.
A estimulac
o do nervo vago (ENV) outra tcnica
frequentemente usada em epilepsias refratrias, embora
somente deva ser usada assim que a avaliac
o cirrgica
abrangente tiver excludo a possibilidade do tratamento da
leso alvo. A liberdade das crises raramente vista com a
ENV e no foi estabelecido se a ENV mais ecaz do que
a terapia adicional com AEDs.48

S75
refratria podem passar por perodos autolimitados de controle da crise signicativamente piorado. Esses perodos
normalmente so precedidos de estresse, doenc
as intercorrentes ou privac
o do sono. No existem ensaios clnicos
para informar os mdicos sobre como tratar melhor essas
situac
es, porm muitos perceberam que um curto perodo
de uso de uma benzodiazepina de ac
o prolongada como o
clobazam pode ser ecaz.
Estado de mal epilptico
O estado de mal epilptico refere-se a qualquer crise com
durac
o maior do que 30 minutos ou mltiplas crises sem a
restituic
o do nvel normal de conscincia entre episdios.
O estado pode ser convulsivo, focal, autonmico ou ausente.
A terapia inicial recomendada com benzodiazepina, que
pode ser administrada por via retal (diazepam), oral ou
nasal (midazolam) ou intravenosa (lorazepam ou diazepam).
Caso a crise persista apesar da dose de benzodiazepina, uma
segunda dose de benzodiazepina poder ser administrada.49
O tratamento para o estado de mal epilptico aps duas
doses inecazes de benzodiazepina no apresenta uma base
de evidncias a serem adotadas e as respostas terapia podero ser altamente individuais. As opc
es incluem
paraldedo por via retal, fenitona intravenosa, fenobarbital
intravenoso, valproato de sdio intravenoso e levetiracetam intravenoso. Recomenda-se que crianc
as propensas a
episdios de estado de mal epilptico tenham planos de tratamento personalizado mantidos tanto pela famlia quanto
por qualquer departamento de emergncia em que provavelmente sero recebidas. No tratamento de crianc
as sem
planos personalizados, os servic
os de emergncia devem ter
protocolos genricos em vigor para garantir tratamento imediato e dosagens adequadas.34 O diagnstico diferenciado de
estado de mal epilptico facilmente ignorado no calor da
situac
o de emergncia, porm deve-se considerar a possibilidade de estados no epilpticos e o aumento de presso
intracraniana, quando a postura de decorticac
o pode imitar a atividade convulsiva. A administrac
o de altas doses de
anticonvulsivantes para reduc
o da presso sangunea pode
ter efeitos adversos signicativos em casos de aumento da
presso intracraniana.
Gravidez
Em mulheres com potencial de gravidez com epilepsia,
devem-se considerar os possveis efeitos teratognicos da
medicac
o. O risco para um feto em uma gestante com epilepsia mal controlada supera o risco teratognico conferido
de qualquer AED, porm existe agora uma evidncia clara
de que o valproato de sdio signicativamente mais teratognico do que outros AEDs, com 5,7-16,8% de gestac
es
afetadas. Portanto, com relac
o a pacientes com epilepsia recm-diagnosticada, caso seja considerado possvel que
engravidem nos prximos anos, aconselhvel iniciar uma
medicac
o diferente do valproato de sdio.50

Interrupc
o da terapia
Situac
es especcas
Repetic
es
Embora no haja uma denic
o aceita de repetic
es de
crises, reconhece-se bem que pacientes com epilepsia

Com relac
o a crianc
as que se libertaram das crises tomando
uma medicac
o por > 2 anos na monoterapia, a interrupc
o
do tratamento com AEDs deve ser considerada, principalmente se no houver etiologia estrutural ou metablica

S76
subjacente. Com relac
o a crianc
as nas quais a terapia com
AEDs interrompida depois de dois anos de libertac
o das
crises, 70% continuaro livres das crises pelos dois anos
seguintes.51

Sudep e mortalidade
Em uma coorte nlandesa de 245 pacientes com epilepsia
da infncia acompanhados por mais de 40 anos, a taxa de
mortalidade geral padronizada foi calculada em 6,4/1.000
pacientes ao ano, aproximadamente 1,5 vez a populac
o
geral. A grande maioria dos bitos ocorreu na vida adulta
e metade no foi relacionada epilepsia. A taxa de morte
sbita inesperada em epilepsia (Sudep) representou 23/33
bitos relacionados epilepsia nessa coorte. Os principais
fatores de risco da maior mortalidade so a etiologia estrutural ou metablica, a frequncia das crises e a presenc
a
de crises noturnas.52 As crianc
as com epilepsia simples no
parecem correr risco de Sudep.

Futuras orientac
es
Apesar dos principais avanc
os recentes em nosso entendimento da etiologia da epilepsia e do surgimento de vrios
o de epilepsias da infncia refratrias
novos AEDs, a proporc
continuou, em grande parte, inalterada. Para resolver isso,
h uma clara necessidade de uma abordagem mais estraticada ao tratamento. Tradicionalmente, a estraticac
o tem
sido feita por um amplo tipo de crise (focal ou generalizada)
e somente ocasionalmente pela sndrome de epilepsia. Com
o surgimento da tecnologia gentica, existe a possibilidade
de que, no futuro, a estraticac
o ser possvel pelo gentipo. A m de construir uma base de evidncias til, grandes
ensaios multicntricos precisaro ser feitos.

Concluso
As epilepsias da infncia so um grupo heterogneo de
doenc
as com uma grande variedade de causas e uma variedade igualmente grande de apresentac
es. A maioria dos
pacientes se livra das crises com tratamento com base em
um nico AED, porm ele deve ser escolhido adequadamente. O tratamento bem-sucedido precisa ser destacado
por uma abordagem estruturada ao diagnstico, que deve
ser uma abordagem multiaxial. Os recentes avanc
os em
nosso entendimento da etiologia e da siopatologia da
epilepsia resultaram em uma reconceitualizac
o de como
classicamos as epilepsias. Apesar dos avanc
os cientcos e
do nmero de novos AEDs que esto entrando no mercado,
ainda h uma lacuna signicativa no tratamento, com uma
proporc
o de pacientes com doenc
a refratria. No que diz
respeito a alguns pacientes cuidadosamente selecionados,
a cirurgia pode levar a remisso, porm uma cirurgia bem-sucedida pode ter como base uma avaliac
o pr-cirrgica
abrangente. Uma abordagem personalizada aos medicamentos com o uso de esquemas estraticados de tratamento
pode ajudar a gerar melhores resultados no futuro, mas,
para isso, devem ser envidados esforc
os globais para formar
uma forte base de evidncias.

Zuberi SM, Symonds JD

Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.

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