PERSATUAN JURUTERA ISLAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN SEBAGAI AHLI

Jenis Keahlian Di Pohon :

Ahli Biasa
M.I.E.A.M

Ahli Pelajar
S.I.E.A.M

Ahli Bersekutu
A.I.E.A.M

Butiran Peribadi
Nama
Gelaran (jika ada)

No. MyKad

Pendaftaran
dengan LJM
nyatakan nombor
pendaftaran jika ada

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Alamat Kediaman Semasa

No. Untuk Di Hubungi

Alamat Email

Kelayakan Akademik
Diperolehi (nyatakan
tahun) atau Sedang Diikuti
Contoh
BEng (Hons) Civil Eng, UMalaya
MEng (Mechatronics), Salford, UK
EC(Part 1), UK ; EC(Part(2), UK
(*) Sila sertakan salinan sijil

Bidang Penghususan /
Kemahiran

Bidang Perniagaan
(jika berniaga)

PhD ............
Sarjana ..
Sarjana Muda ....
Diploma ..
Lain-Lain :...

Nama Majikan
(Jika Berniaga, Nama Sykt)

Alamat Majikan / Perniagaan

Keahlian Badan
Professional Yang Lain
(Nyatakan No Keahlian)

Keahlian dengan Kelab /

Persatuan Lain / Masjid /
Surau dll.
Nyatakan jika Menjawat
Jawatan

Hobi

Pengetahuan Di Dalam Agama

Islam
Contoh: Al-Hafiz Al-Ustaz,Ustazah, Guru
Al-Quran, Perubatan Islam,

AKUAN PEMOHON
Saya .......................................................................................
memohon untuk didaftarkan sebagai Ahli Persatuan Jurutera
Islam Malaysia adalah seorang Islam yang mengikut
pegangan Ahli Sunnah Wal-Jamaah akan mengikuti
Perlembagaan Persatuan Jurutera Islam Malaysia. Saya
juga mengaku bahawa butiran yang dinyatakan didalam
borang permohonan ini adalah benar disepanjang
pengetahuan saya. .
Bersama ini saya sertakan wang tunai/ cek/ bank deraf/ wang
pos bernombor .......... sebagai bayaran Yuran
Tahunan berjumlah RM .. untuk ..tahun
keahlian.
(*) Bersama ini saya juga sertakan cek/ bank deraf/ wang pos
bernombor sebagai imfak ikhlas dan sedekah
jariah saya untuk kegunaan aktiviti-aktiviti dan pengurusan
persatuan berjumlah RM (*) tidak diwajibkan

Tandatangan .
Tarikh :

Yuran Pendaftaran (Tiada)

Yuran Keahlian (Tahunan)

Ahli Biasa
Ahli Pelajar
Ahli Bersekutu

: RM10.00
: RM 1.00
: RM 5.00

Untuk Kegunaan Pejabat:

Tarikh
Diterima
Tarikh Edaran
kpd J/Kuasa
Dicadang
oleh
Keputusan
Jawatankuasa

No Resit
(Yuran)
No. Resit
(imfak)
Disokong
oleh
Diterima / Ditolak / Ditangguh *

Sebab-sebab

Tarikh
Pemohon
Diberitahu
No Keahlian

Tarikh
Pendaftaran