Professional Documents
Culture Documents
1.srcana Insuficijencija PDF
1.srcana Insuficijencija PDF
SRANA INSUFICIJENCIJA
Miozin
Aktin
Troponin
Tropomiozin
ATP
Ca++
ADP
Ca++
Ca++
Ca++
+++
Ca++
+
KONTRAKCIJA osnovna
funkcija miinih elija
+++
---
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++
Ca++ Ca++
1.
2.
Hipertenzija
3.
Dilatativna kardiomiopatija
4. Oboleli zalisci
Levo, dilatirano srce
(zbog hipertenzije)
Desno, normalno srce
Stadijum B
Asimptomatska disfunkcija LK
Srana insuficijencija:
Stadijum C
Stadijum D
Zavrni stadijum
HF
Minutni volumen
Zapremina krvi koju svaka od komora
ispumpa za 1 minut
Minutni volumen (MV) = srana
frekvenca x sistolni volumen
SF = 70 otkucaja/min
SV = 70 ml/otkucaju
MV = 4.9 L/min *
35Rad
Poveanje prethodnog
optereenja poveava
rad srca tokom
narednog sistolnog
perioda.
sistole
30
25
20
15
10
5
0
10
15
20
25
30
35
End-dijastolni pritisak, mm Hg
energija kontrakcije
srca zavisi od duine
vlakna srane miine
elije na kraju
dijastole
Kompenzatorne promene u SI
Aktivacija SNS
Aktivacija RAS
Ubrzanje rada srca
Oslobaanje ADH
Oslobaanje atrijalnog natriuretskog peptida
Uveanje komora
Hipertrofija miokarda
80
60
40
Noradrenaline < 600 pg/ml
20
0
0
12
24
36
48
60
Months
NEJM 1984; 311: 819-823
Zaarani krug SI
Neurohormonalni disbalans u
nekompenzovanoj SI
Oteenje srca
Slabost pumpe
Vazokonstrikcija
Retencija natrijuma i vode
Neurohormonalna aktivacija
Renin angiotenzin-aldosterone sistem
Simpatikus
Drugi: npr. natriuretski peptidi
Endotelin
Aldosteron
Angiotenzin II
Vasopresin
Noradrenalin
vazokonstrikcija
ANP
BNP
NO
Bradikinin
Prostaciklin
vazodilatacija
Neurohormonalna aktivacija u SI
Aldosteron
Noradrenalin
Plazma BNP
Angiotenzin II
Kvartil
Plazma BNP (pg/ml)
Braunwald E.
NEJM 2008,
358, 2148
Plazma noradrenalin
(pg/ml)
Noradrenalin
Progresija bolesti
Pristup pacijentu sa SI
Neurohormonalna blokada
Aldosteron
Angiotenzin II
Antagonist aldosterona
Noradrenalin
EF < 40%
Procena volumnog
statusa
-antagonist
ACE Inhibitor
Znaci i simptomi
retencije tenosti
ARA
Diuretici
(titrirati do euvolemijskog stanja)
Progresija bolesti
Diuretik
Inhibicija
sistema
RAAS
Beta antagonist
ACE inhibitor
-antagonist
*AT2 R ant.
antagonist
aldosterona
digoksin
hidralazin/
izosorbid
Kardiotoniki glikozidi
Na+-K+-ATPaza
Klinika primena
Ca-kanal
Sarkoplazmatski
retikulum
Srana insuficijencija:
Digoksin je indikovan za terapiju hronine srane insuficijencije kod
koje je dominantni problem sistolna disfunkcija. Terapijska korist
je najvea kod pacijenata sa ventrikularnom dilatacijom. Digoksin
je posebno indikovan kada je srana insuficijencija praena
atrijalnom fibrilacijom.
Ca-ATPaza
Supraventrikularne aritmije:
Digoksin je indikovan za terapiju pojedinih supraventrikularnih
aritmija, posebno atrijalnih undulacija i fibrilacija, kada je glavni
korisni efekat smanjenje ventrikularne frekvence.
Ca-Na antiport
Na+
Digoksin
inhibie
Na-KATPazu
Na+
Na-K ATPaza
K+
Bezbednost primene
40
Mortalitet
(%)
30
placebo
Digoxin
20
10
0
0
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Meseci
Digitalis Investigation Group, N Engl J Med 1997;336:525-33
Post-MI
Blaga-umer. Teka
SI
Post-MI disfunkcija LK
SI
IBS
DM
...drugi
faktori
rizika
ACE
Inhibitor
HOPE
(ramipril)
TIBBS
Beta-antagon.(bisoprolol)
ARA
Aldosteronski
Antagonist
HOPE
(ramipril)
BHAT/Norwegian
(propranolol/timolol)
(metoprolol)
AIRE/SAVE
(ramipril/kaptopril)
CAPRICORN
(karvedilol)
VALIANT
valsartan
EPHESUS
(eplerenon)
SOLVD /CONSENSUS
(enalapril)
MERIT/US CARV
(karvedilol)
ELITE II
Losartan=Captopril
Val-HFT
(Valsartan)
COPERNICUS
(karvedilol)
CHARM
kandesartan
RALES
(spironolakton)
15
Placebo
10
n=3991
ER Metoprolol
sukcinat
3
9 12 15 18 21
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0
Bisoprolol
Verovatnoa preivljavanja
P=.0062 (adjusted)
P=.00009 (nominal)
Placebo
vs placebo
vs placebo
P=.3
vs placebo
P=.128
visoka doza
vs niska doza
P=.002
vs placebo
P=.019
vs placebo
P=.001
vs placebo
Mortalitet:
60
200
400
600
800
Vreme (dani)
34%
34%
8 12 16 20 24 28
Meseci
35%
50
% mortalitet
P=.00014 (neprilagoeno)
P=.0014 (prilagoeno)
50
Placebo
80
n=2647
CONSENSUS Trial Study Group. NEJM. 1987;316:1429-1435. SOLVD Investigators. NEJM. 1991;325:293-302.
SOLVD Investigators. NEJM. 1992;327:685-691. AIRE Study Investigators. Lancet. 1993;342:821-828. Pfeffer MA et al.
NEJM. 1992;327:669-677. Kober L et al. NEJM. 1995;333:1670-1676. Packer et al. Circulation. 1999;100:2312-2318.
Karvedilol
90
70
Praenje (meseci)
P=.0036
n=2289
100
P=.003
COPERNICUS
CIBIS-II
MERIT-HF
20
Preivljavanje(%
)
Studije SI
S
m
a
n
j
e
n
j
e
ri
z
i
k
a
40
30
20
10
0
Spiro
Placebo
CHARM-Alternative
Primarni praeni parametar: KV smrt ili hospitalizacija
30
25
KV smrt ili SI
hospitalizacija (%)
35
50
smanjenje
relativnog rizika od
smrti bez obzira na
uzrok od 15%
Placebo
Eplerenon
20
15
10
placebo
10
12
15
18
21
24
27
30
33
Placebo, N:
3.313
3.064
2.983
2.830
2.418
1.801
1.213
709
323
99
Eplerenone, N:
3.319
3.125
3.044
2.896
2.463
1.857
1.260
728
336
110
Broj na riziku:
kandesartan cil.
placebo
1013
1015
929
887
36
Broj na riziku
kandesartan cileksetil
20
P=.008
406 (40.0%)
334 (33.0%)
30
23% RR
40
Vreme (godine)
831
798
3.5
434 122
427 126
Granger CB, et al. Lancet. 2003;362(9386):772-776.
Smanjiti
volumen
IV diuretici
Smanjuju
Optereenje
volumenom
Diuretici
Henleove
petlje
Smanjiti
prethodno
i/ili
naknadno
optereenje
Vazodilatatori
Smanjuju
preload i
afterload
Poveati
kontraktilnost
Inotropna
sredstva
Poveavaju
kontraktilnost
Nitroglicerin
Dobutamin
Nitroprusid
Milrinon
Nesiritid (rekombinantni Dopamin
oblik BNP)
Levosimendan
Farmakoterapija akutne SI
Dodatno, ukoliko je sistemski krvni pritisak nizak,
moe se ukazati potreba za uvoenjem
vazokonstriktornih lekova: dopamin u viim dozama
(5 i vie mikrograma/kg/min), u kojima deluju i kao
agonist na 1 receptorima, adrenalin, fenilefrin,
vazopresin
Produena primena vazokonstriktora moe dovesti
do zatajenja bubrega i jetre, kao i gangrene
ekstremiteta, tako da se oni primenjuju iskljuivo u
urgentnim situacijama