BORANG : ASBS

( Sila isi dalam Dua salinan dengan butiran yang lengkap)

PERMOHONAN KEMASUKAN MURID DARI SEKOLAH

AGAMA / PERSENDIRIAN DAN BELAJAR SEMULA
KE SEKOLAH MENENGAH BANTUAN PENUH KERAJAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
1. Nama Sekolah Menengah Sekarang

: Sekolah Menengah Rendah Agama Gemas

2. Status Sekolah : KERAJAAN / PERSENDIRIAN

( Potong yang tidak berkenaan )
3. Nama Murid

: MUHAMMAD HAFIZ BIN ROSLY

( Tulis dengan HURUF BESAR )

4. Jantina

: LELAKI

6. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak

5. Tarikh Lahir
:

: 30.JUN.1997

970630-05-5071

7. Nama Sekolah rendah : .-.

8. Tarikh Masuk Sekolah Rendah Yang Berkenaan :-.
9. Tarikh Tamat Sekolah Yang Berkenaan : -..
10. Tarikh Masuk Sekolah Menengah Agama / Persendirian : ..-
11. Adakah Melalui Kelas Peralihan ( potong yang berkenaan ) : Ya / Tidak
12. Tingkatan Sekarang : 1.

Tahun : .2010

13. Alamat Rumah : NO 7, LOGI AIR PASIR BESAR,

73420 GEMAS,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.
14. Sekolah yang di pilih untuk di masuki : ( Tertakluk kepada kekosongan )
(I)

SEK. MEN. KEB. PASIR BESAR,

73400 GEMAS,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.

(II)
15. ( a ) Sebab Mohon Bertukar : MENGIKUT KELUARGA
( b ) Jika di berhentikan , beri sebab :
.

16. Sokongan / Ulasan Pengetua Sekolah Menengah Sekarang :

Pihak sekolah menyokong sepenuhnya permohonan ini.
17. Perakuan Guru Besar Sekolah Rendah :
Saya sahkan maklumat No.7,8 dan 9 adalah benar.
..
( Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah )
18. Perakuan Pengetua Sekolah Menengah :
Saya sahkan bahawa maklumat No.10,11 dan 12 adalah benar.
.......
( Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah )
Nota : Setiap permohonan hendaklah di sertakan dengan Dua salinan dokumen-dokumen
berikut :
(a)
(b)
(c)
(d)

Salinan Surat Perakuan Kelahiran ( Depan dan Belakang )

Salinan Kad Pengenalan ( Depan dan Belakang )
Salinan Surat Berhenti Sekolah Rendah / Menengah
Salinan Keputusan Peperiksaan PMR Dan UPSR jika memohon Tingkatan I / IV

Penting : Semua salinan dokumen hendaklah disahkan oleh Pengetua / Guru Besar
Perakuan Ibubapa / penjaga :
Saya memohon anak / jagaan saya bernama ..............MUHAMMAD HAFIZ BIN .........
ROSLY .................................................. yang sekarang ini bersekolah di ..........................
..............SEKOLAH MENENGAH RENDAH AGAMA GEMAS..................................
( Nama Sekolah )
Bertukar ke Sekolah Menengah Kerajaan Kementerian Pendidikan .
1. Nama Ibubapa / Penjaga

: ROSLY BIN YAZID

2. No.Kad Pengenalan

: 591225-05-5545

3. Alamat Surat Menyurat

: NO 7, LOGI AIR PASIR BESAR,

73420 GEMAS,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.

4. Tarikh

07. APRIL. 2010

.......................................................
( Tandatangan Ibubapa / Penjaga )