Tonang Dwi Ardyanto

Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret
Oktober 2014

I would give great praise to the physician whose

mistakes are small, for perfect accuracy is seldom
seen (Hippocrates, trans. by Francis Adams. On Ancient Medicine,
Part 9; c. 400 BC)

Traditional Errors in Surgery. Levis RJ. Presidential

Address, Medical Society of the State of Pennsylvania on June 6,

1888. JAMA. 1888 (Jun 23);10(25):790-791.

To Err is Human: Building a Safer Health System.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Washington, DC: National
Academy Press; 2000.

Doctors are men who prescribe medicines of

which they know little, to cure diseases of which
they know less, in human beings of whom they
know nothing (Voltaire, 1694-1778)

Medicine is a science of uncertainty and an art of

probability (Ralph W. Stacy, 1965)

Patient safety : the reduction of risk of

unnecessary harm associated with healthcare to
an acceptable minimum. (WHO-ICPS,2009)
5

Wayne meninggal dunia di QUeens Medical Center, Nottingham, Inggris, tepat pukul 08.00 setelah diberi Vincristine yang
seharusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang
seharusnya disuntikkan di tulang belakang adalah Cytosine.
Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah mengakui
secara tidak sengaja membunuh pasien leukemia yang usianya
sangat muda.

OPERASI SALAH SISI

16 Des 2012

Sehari sebelum dia tewas, Saldanha sempat menerima

telepon dari dua penyiar asal Australia yang berpura-pura
menjadi Ratu Elizabeth II dan Pangeran Charles dengan
tujuan mendapat informasi tentang kondisi kehamilan
Duchess of Cambridge atau Kate Middleton.

RS HARUS MEMILIKI SISTEM/CARA

MENJAGA KEAMANAN DAN
KESELAMATAN BAYI YANG DI RAWAT

5 Sept 2012

IJAZAH STAF HARUS DIVERIFIKASI DARI

SUMBER UTAMANYA

15 Sept 2013

Di Puskemas

12 Mar 2013

Berdasarkan keterangan ahli, seharusnya penyuntikan KCl

dapat dilakukan dengan cara mencampurkan ke dalam infus
sehingga cairan KCl dapat masuk tubuh penderita dengan
cara masuk secara pelan-pelan, demikian papar dakwaan
jaksa.

Illegible handwriting
The doctor ordered medicine for attention deficit
disorder, but because of illegible handwriting, the
prescription was filled for methadone, a medication
for the treatment of narcotic withdrawal and
dependence. That is why you should always ask the
pharmacist what the medicine is for.

Patient safety: Freedom from accidental injury;

ensuring patient safety involves the establishment
of operational systems and processes that
minimize the likelihood of errors and maximize the
likelihood of intercepting them when they occur.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system.
Washington, DC: National Academy Press; 2000:211.

17

Sistem dimana rumah sakit membuat asuhan

pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan
PMK 1691/2011

Pukul 16.57

Pukul 16.57

FAKTOR MANUSIAWI?

Tidak ada petugas pelayanan kesehatan

profesional yang sejak awal berniat
melakukan kesalahan dan merugikan
pasiennya,
Tetapi,
mungkin saja timbul banyak masalah dalam
sistem kerja, yang dapat memicu
terjadinya kesalahan.
27

Psychomotor
- Hand
- Feet

Senses
- Vision
- Hearing

I
N
T
E
R
F
A
C
E

Input Devices
- Buttons
- Foot pedal

Output
- CRT
- Sound

Humans fail because the systems, tasks and processes in

which they work and operate are wrongly designed"
Dr Lucian Leape, testifying to the US Presidents Commission
on Consumer Protection and Quality in Health

To err is human, to cover up is

unforgivable, and to fail to learn is
inexcusable.

Sir Liam Donaldson speaking at the launch of the World Alliance for Patient
Safety in Washington DC on 27 October 2004

Insiden keselamatan pasien adalah setiap

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.
PMK 1691/2011

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden

yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah
terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
PMK 1691/2011

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah

insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.

PMK 1691/2011

Understanding systems
and processes
leads to asking the right questions
to find comprehensive answers
to what has occurred,
and what might happen again,
to set way(s) how it can be prevented.
40

Sistem dan Kompleksitas Sistem

Pelayanan

Pelayanan Kesehatan adalah Sistem

yang Kompleks

Semakin kompleks suatu

sistem, berarti semakin besar
kemungkinan terjadi
kesalahan

Sebelum th 2000

System

Error/
PSI
Error

Error

Dokter
Dokter

Pemeriksaan Invasif /
Non-Invasif

Pasien
KTD

Perawat

System

Medis
Tatalaksana

Operatif

System
Error

System

Error

The greatest problem with communication is

the illusion that it has been accomplished.
George Bernard Shaw 1856-1950

Sebagian lubang terbentuk

karena kesalahan

Kerugian

Pelanggaran

Lubang lain
terbentuk karena
kondisi laten

Lapisan-lapisan pertahanan, penghalang dan pengaman

Sistem Pertahanan

Kondisi laten (latent condition):

Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi

terjadinya error
Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan

(Reason, 1997)

Kerjasama Tim yang Efektif

Its easy gettin good players.

The hard part is gettin them to play
with each other
(Casey Stengel)

49

50

A distinguishable set of two or more people

who interact dynamically, interdependently
and adaptively towards a common and valued
goal/objective/mission, who have been each
assigned specific roles or functions to
perform, and who have a limited lifespan of
membership.
Eduardo Salas

Teknik Komunikasi dalam Pelayanan Kesehatan:

o SBAR
o call-out
o check-back
o handover/handoff

Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam

mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing errors (mencegah errors) risk
management
Making errors visible (membuat errors mudah
dikenali)
Mitigating the effects of errors (meminimalkan
akibat dari errors)

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Hak pasien:
Mendidik pasien dan keluarga:
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien.
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien:
Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien:

WHO
Nine Patient Safety Solutions
Solusi diharapkan untuk mempromosikan satu sistem lingkungan
dan dukungan untuk memperkecil risiko dari cedera meskipun
pelayanan kesehatan sangat kompleks dan sering kurangnya standar
April 2007, International Steering Committee WHO Patient Safety
menerbitkan:
1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names - Kerancuan nama obat
salah satu penyebab paling umum salah obat . Dengan 10.000-an
obat di pasar, potensi salah oleh kerancuan nama merek atau obat
generik & pembungkusannya.
2. Patient Identification - Salah mengidentifikasi pasien masih
berkelanjutan dan tersebar luas, salah obat, salah transfusi,
prosedur pada orang yang salah; dan pemulangan bayi kepada
keluarga yang salah.

WHO
Nine Patient Safety Solutions
3. Communication During Patient Hand-Overs - Gap komunikasi (atau
operan tugas) antara unit-unit, dan antar kelompok/regu,
kesinambungan perawatan terganggu, pengobatan tidak sesuai,
potensial cedera pasien.
4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site - Prosedur
salah atau salah lokasi operasi, karena hasil miskomunikasi dan
tak tersedia atau salah informasi. Faktor kontribusi utama tidak
adanya proses praoperatisi yang standar.
5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions - Semua obat, zat
biologi, vaksin dan media kontras mempunyai profil risiko,
Khususnya cairan elektrolit pekat untuk iv cukup berbahaya.

WHO
Nine Patient Safety Solutions
6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care - Salah obat
paling sering pada transisi / peralihan tugas. Proses pengecekan /
pencocokan obat dirancang untuk mencegah salah obat pada pasien
saat transisi.
7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections - Desain kateter,
pipa slang dan spuit dapat mengakibatkan salah spuit / kateter,
juga pemberian obat yang salah rute.
8. Single Use of Injection Devices - Salah satu perhatian global
tersebarnya HIV, HBV dan HBC karena penggunaan ulang jarum
suntik.
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated
Infection (HAI) - Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
sedang menderita dari infeksi nosokomial di rumah sakit. Kebersihan
tangan yang efektif adalah langkah pencegahan primer untuk ini.

Enam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I

: Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions,
JCI Accreditation Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2010; PMK 1691/2011)

59

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakan

2.
3.
4.
5.
6.
7.

kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas
tentang keselamatan pasien di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKPRS
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KESELAMATAN PASIEN, Dorong staf
anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat

WHO : WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005

S P E A K U P
1. Speak up if you have questions or concerns: it's
your right to know
2. Pay attention to the care you are receiving
3. Educate yourself about your diagnosis, test and
treatment
4. Ask a trusted family member or friend to be your
advocate
5. Know what medications you take and why you take
them
6. Use a health-care provider that rigorously evaluates
itself against safety standards
7. Participate in all decisions about your care.