Professional Documents
Culture Documents
PAMB Prulink Application For Withdrawal or Surrender - V3.2015
PAMB Prulink Application For Withdrawal or Surrender - V3.2015
Application Date:
Name of Assured:
Type of Withdrawal
Reason for Withdrawal [Please circle and cross (x) where applicable]
WITHDRAWAL
Fund
Type
Account
Type
Amount [RM]
Duration
Withdrawal
Flexible Withdrawal
Structured Withdrawal
##
Unit Trust
Share
Partial Withdrawal
SURRENDER - Pay the Surrender Value in full discharge of the liability of PAMB under the said policy.
Important Note: Payment for withdrawal or surrender requests shall be subjected to the clearance of the last top-up and/or premium payments made prior to such withdrawal or
surrender requests. PAMB reserves the right to defer such payment until we receive confirmation from our Banker on the clearance of such top-up and/or premium payment.
Direct Credit: Please provide your bank details for payment to be credited into your bank account.
Assureds/Assignees Name
(As appearing in bank account statement)
Bank Name
Contact No.
(Mandatory)
Old:
New:
E-mail
Address
DECLARATION
A. Direct Credit
In consideration of PAMB agreeing to grant this Facility to me, I hereby declare that:
1. PAMB is authorized to deposit the relevant payments under the Policy which are payable to me into the Account provided in this Form.
2. I agree not to hold PAMB liable for any loss, damage, cost and expenses that I may suffer whether directly or indirectly:
i) for paying/crediting payments due to me according to the Account details provided in this Form; and
ii) if for any reason PAMB is unable to pay/credit the payments into the Account through no fault of PAMB, including but not limited to, the payment being rejected by the
financial institution, where the Account is held.
3. The payment made into the Account shall be a good discharge of PAMBs liability to me under the Policy and I shall have no further claim against PAMB for the same.
4. I hereby irrevocably undertake to keep PAMB harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceedings, costs (including legal cost on solicitor and client
basis) and damages, including any compensation paid by PAMB to settle such claims, that may however arise from or be incidental to my instruction with respect to the Facility
and/or Account above and any of PAMBs payments into the Account. This authorization and indemnity shall be binding upon my respective successors-in-title, executors, personal
representatives and/or heirs.
B. Withdrawal Application for 6th & 7th series policy (other than Retirement Plan)
I/We fully understand the implication to my/our policy if I/we choose to leave the minimum fund value of RM 1,000.00 in BUA & PUA after a withdrawal request, which includes
the risk that my/our policy will lapse.
Please cross (x) for your declaration on Item B. (If any)
C. Withdrawal
1. I/We understand and have considered all the implications of making withdrawal from my/our policy. This may include insufficient balance fund value to pay for future insurance
charges resulting in policy lapse and loss of insurance coverage. I/We am/are aware that such risk is higher if I/we choose to keep the balance fund value at the minimum.
2. I/we further declare that I/we am/are aware that if there is insufficient balance fund value, I/we may need to make additional payment when paying my premium to fund the
increasing insurance charges so that I/we can continue to enjoy the same insurance coverage. Otherwise, I/we may choose to pay the same premium sum and reduce the level of
insurance protection.
Name:
Name:
IC No.:
IC No.:
Form ID
11001008
^Signature of Witness
Name:
Agents Code:
IC No.:
Tel No.:
Address:
No Polisi:
Tarikh Permohonan:
Tujuan Pengeluaran
(Sila bulatkan dan tandakan (x) dalam kotak yang berkenaan)
Jenis
Dana
Jenis
Akaun
Jumlah [RM]
Tempoh
Pengeluaran
Unit Amanah
Saham
Pengeluaran Fleksibel
Pengeluaran Berstruktur
##
Pengeluaran Separa
SERAHAN - Bayar Nilai Serahan dengan discaj dari liabiliti sepenuhnya kepada PAMB di bawah polisi ini.
Nota Penting: Bayaran untuk permohonan pengeluaran atau penyerahan adalah tertakluk kepada penjelasan bayaran penambahan dan/atau bayaran premium terakhir yang dibuat
sebelum permohonan untuk pengeluaran atau penyerahan tersebut. PAMB juga berhak untuk menangguhkan pembayaran tersebut sehingga pengesahan dari pihak Bank diterima.
Kredit Terus: Sila berikan butiran bank untuk pembayaran melalui Kredit Terus.
Nama Pemunya Policy/Pemegang
Amanah (Seperti yang tertera di akaun
bank atau penyata akaun bank)
Nama Bank
Lama:
Baru:
Alamat E-mel
PENGAKUAN
A. Kredit Terus
Dalam mempertimbangkan persetujuan PAMB untuk memberikan kemudahan ini kepada saya, saya dengan ini mengisytiharkan:
1. PAMB diberi kuasa untuk memasukkan bayaran yang relevan di bawah Polisi yang perlu dibayar kepada saya ke dalam Akaun yang diberikan dalam Borang ini.
2. Saya bersetuju tidak mempertanggungjawabkan PAMB untuk sebarang kehilangan, kerugian, kos dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung oleh saya sama ada secara langsung
atau tidak langsung:
i) bagi bayaran/mengkreditkan bayaran yang perlu dibayar kepada saya mengikut butiran Akaun disediakan dalam Borang ini; dan
ii) jika untuk sebarang sebab PAMB tidak dapat membayar/mengkreditkan bayaran ke dalam Akaun atas sebab yang bukan salah PAMB, termasuk tetapi tidak terhad kepada
bayaran ditolak oleh institusi kewangan terbabit, di mana Akaun itu dipegang.
3. Bayaran dibuat ke dalam Akaun adalah menjadi pelepasan liabiliti PAMB kepada saya di bawah Polisi dan saya tidak mempunyai tuntutan lanjut terhadap PAMB bagi perkara sama.
4. Saya dengan ini secara muktamad berjanji untuk memastikan PAMB tidak dibahayakan dan dilindungi sepenuhnya daripada semua tindakan, tuntutan, prosiding, kos (termasuk kos
perundangan atas dasar peguam cara dan pelanggan) serta kerugian, termasuk sebarang pampasan dibayar oleh PAMB untuk menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin
timbul dalam apa cara sekalipun daripada atau berkaitan dengan arahan saya berhubung kemudahan dan/atau Akaun di atas dan mana-mana bayaran PAMB ke dalam Akaun.
Pemberian kuasa dan perlindungan ini ini adalah mengikut ke atas pengganti dalam hak milik, wasi-wasi, pentadbir dan wakil peribadi serta/atau waris saya.
B. Untuk Permohonan Pengeluaran bagi polisi siri 6 th & 7th (selain daripada Pelan Retirement)
Saya/Kami memahami sepenuhnya kesan terhadap polisi jika saya/kami memilih untuk meninggalkan nilai minima baki unit sebanyak RM 1,000.00 dalam BUA & PUA selepas
permohonan untuk pengeluaran, di mana termasuk risiko polisi saya/kami akan luput.
Sila tandakan (x) untuk persetujuan di Item B. (Sekiranya ada)
C. Pengeluaran
1. Saya / Kami faham dan telah mempertimbangkan semua implikasi membuat pengeluaran daripada polisi saya / kami. Ini mungkin termasuk nilai dana tidak mencukupi untuk
membayar caj insurans masa depan menyebabkan polisi luput dan kehilangan perlindungan insurans. Saya / Kami mengetahui risiko tersebut adalah lebih tinggi sekiranya saya / kami
memilih untuk mengekalkan nilai dana minimum.
2. Saya / kami seterusnya mengaku bahawa saya / kami sedar bahawa jika nilai dana tidak mencukupi, saya / kami mungkin perlu membuat bayaran tambahan apabila membayar
premium untuk membiayai caj insurans meningkat supaya saya / kami boleh terus menikmati liputan insurans. Jika tidak, saya/kami boleh memilih untuk membayar jumlah premium
yang sama dan mengurangkan tahap perlindungan insurans.
D . Permohonan Pengeluaran / Serahan
1. Saya/Kami telah membaca, memahami dan bersetuju kepada Terma & Syarat dan Garis Panduan untuk permohonan ini.
2. Saya/Kami memahami bahawa semua permohonan akan diproses mengikut terma yang tertera pada dokumen polisi saya.
3. Saya/Kami memahami bahawa permohonan saya/kami tidak akan berkuatkuasa sehingga permohonan saya diterima dan dimaklumkan kepa da saya/kami oleh PAMB.
4. Saya/Kami selanjutnya mengaku bahawa saya/kami tidak terlibat di dalam apa-apa perbicaraan kebankrapan dan saya/kami tidak melakukan perbuatan kebankrapan didalam tempoh
dua belas (12) bulan yang lalu dan tiada arahan penerimaan atau penghukuman kebankrapan telah dibuat ke atas saya/kami dalam tempoh tersebut.
5. Saya/Kami telah membaca, faham dan memberi kebenaran saya/kami kepada PAMB untuk mengumpul, mengguna dan mendedahkan data peribadi saya/kami mengikut lembaran
Pengakuan Data Peribadi yang diberikan. Saya/Kami telah meminta dan diberikan lembaran Pengakuan Data Peribadi.
Form ID
11001008
^Tandatangan Saksi
Nama:
Kod Ejen:
No. KP:
No. Tel:
Alamat:
Bahasa Melayu v3/2015 Mukasurat 2/5
^Note: The witness must be completed by an authorized Quality Agent, Quality Leader, Branch Head, Customer Service Representative of PAMB; or Commissioner for Oath, Notary
Public
^Nota: Saksi mesti dilengkapkan oleh Ejen Berkualiti, Pemimpin Agensi, Ketua Cawangan, Wakil Khidmat Pelanggan Kepada PAMB; atau Pes uruhjaya Sumpah, Notari Awam.
WITHDRAWAL GUIDELINE / GARIS PANDUAN PENGELUARAN
1. For 6th & 7th series (other than Retirement Plan), withdrawal can be made from the following accounts: / Untuk Polisi siri 6th & 7th (selain daripada Pelan Retirement), pengeluaran
boleh dibuat dari akaun-akaun berikut:
a) BUA Basic Unit Account. / Akaun Unit Asas
b) PUA Protection Unit Account. / Akaun Unit Perlindungan
c) IUA Investment Unit Account (If applicable). / Akaun Unit Pelaburan (Jika berkenaan)
For PRUretirement reward / PRUretirement income, only withdrawal from IUA is allowed. / Untuk PRUretirement reward / PRUretirement income, pengeluaran hanya boleh
dibuat daripada akaun IUA.
2. Full withdrawal of BUA & PUA account is not allowed, unless in the event of termination of policy. / Pengeluaran sepenuhnya dari BUA & PUA akaun tidak dibenarkan kecuali
jika polisi ditamatkan.
3. If withdrawal are performed on PRUlink million / PRUmy legacy / PRUmy gift: / Jika pengeluaran dari PRUlink million / PRUmy legacy / PRUmy gift:
a) the sum assured (SA) may be reduced to below current SA / Jumlah yang diinsurankan kemungkinan akan dikurangkan dari jumlah asal yang diinsurankan
b) reduction of SA will cause the premium revised / pengurangan jumlah yang diinsurankan akan menyebabkan perubahan premium
c) withdrawal is only allowed after the policy incepted for one year / Permohonan untuk pengeluaran hanya boleh dibuat selepas polisi diterima selama satu tahun
4. The Current Single Premium for PRUretirement growth / RetireGuard (SP) / PRUretirement growth plus / PRUretirmente premier or Total Adjusted Basic Premium and Total
Adjusted Top-Up Premium (if any) for PRUretirement accumulator / RetireGuard (RP) or Total PRUretire saver Premiums and Total Retirement Top-Up Premiums (if any) for
PRUretirement reward / PRUretirement income or Total PRUedusaver Premiums and Total Education Top-Up Premiums (if any) for PRUmychild / PRUmykid with PRUedusaver
attached or Total PRUlifestyle saver Premiums and Total Lifestyle Top-Up Premium (if any) for PRUlife ready with PRUlifestyle saver attached shall be revised and thereby
proportionately reduce the amount of the Guaranteed Regular Income / Guaranteed Monthly Income after each withdrawal. / Premium Tunggal Semasa untuk PRUretirement growth
/ RetireGuard (SP )/ PRUretirement growth plus / PRUretirement premier atau Jumlah Premium Asas Terselaras dan Jumlah Premium Tokokan Terselaras (jika ada) untuk
PRUretirement accumulator / RetireGuard (RP) atau Jumlah Premium PRUretire saver dan Jumlah Premium Tokokan Retirement (jika ada) untuk PRUretirement reward /
PRUretirement income atau Jumlah Premium PRUedusaver dan Jumlah Premium Tokokan Education (jika ada) untuk PRUmychild / PRUmykid berserta dengan PRUedusaver
atau Jumlah Premium PRUlifestyle saver dan Jumlah Premium Tokokan Lifestyle (jika ada) untuk PRUlife ready berserta dengan PRUlifestyle saver akan dipinda dan dengan itu
mengurangkan jumlah Pendapatan Tetap Terjamin / Pendapatan Bulanan Terjamin selepas setiap pengeluaran.
4th & 5th series
Polisi siri 4th & 5th
RM 1,000
RM 1,000 (BUA+PUA+IUA)
Minimum fund balance after withdrawal / Nilai minima baki unit selepas pengeluaran
RM 2,000
RM 2,000 (BUA+PUA+IUA)
RM 1,000 (BUA+PUA) with declaration/ dengan
persetujuan
Minimum withdrawal amount from IUA / Jumlah pengeluaran minima dari IUA
Note: If value of IUA is less than RM500, only full withdrawal is allowed
Nota: Jika nilai IUA kurang dari RM500, hanya pengeluaran semua dibenarkan
NA
RM 500
NA
Not required
Tidak berkenaan
NA
Allowed
Dibenarkan
Form ID
11001008
Minimum withdrawal amount during Accumulation Period (Na) & Payout Period (Np)
Jumlah pengeluaran minima semasa Tempoh Pengumpulan (Na) & Tempoh Bayaran
Manfaat (Np)
RM 1,000 (BUA+PUA+IUA)
RM 2,000 (BUA+PUA+IUA)
RM 1,000 (BUA+PUA) with declaration/ dengan persetujuan
RM 500
Minimum fund balance after withdrawal from IUA during Accumulation Period (Na)
Baki dana minima selepas pengeluaran fleksibel semasa Tempoh Pengumpulan (Na)
RM 1,000
Minimum fund balance after withdrawal from IUA during Payout Period (Np)
Baki dana minima selepas pengeluaran fleksibel semasa Tempoh Bayaran Manfaat
(Np)
RM 5,000
**
Allowed
Dibenarkan
PRUretirement growth /
RetireGuard (SP)
PRUretirement
accumulator /
RetireGuard (RP)
RM 100
RM 1,000
RM 500
RM 4,000
RM 10,000 or 10% of Initial
Single Premium
(whichever is lower)
RM 10,000 atau 10% daripada
Premium Tunggal Awal (yang
mana lebih rendah)
RM 10,000
Form ID
11001008
PRUretirement
accumulator /
RetireGuard (RP)
PRUretirement growth /
RetireGuard (SP)
RM 100
RM 10,000 or 10% of Initial
Single Premium
(whichever is lower)
RM 10,000 atau 10% daripada
Premium Tunggal Awal (yang
mana lebih rendah)
RM 100
RM 10,000
RM 5,000
Max {RM5,000 or
Minimum Retention
Amount set by LIAM /
Jumlah Pengekalan
Minima yang ditetapkan
oleh LIAM }
RM 5,000
Max {RM5,000 or
Minimum Retention
Amount set by LIAM /
Jumlah Pengekalan
Minima yang ditetapkan
oleh LIAM}
RM 25
##
RM 1,000
I/We understand, agree and consent PAMB (and any third party appointed by PAMB on PAMBs behalf) to collect, hold, use, delete, disclose, transfer, and process in any other
way, all my/our personal data, whether given now or subsequently to PAMB from time to time, for the purposes of:
a. processing this application or any other proposal or application to PAMB, whether made now or subsequently;
b. providing any future service for other financial products and services, or for the policy that may be issued pursuant to this application;
c. processing any claim, including investigation or analysis of such claim, and review of my/our claims history;
d. researching and auditing, including but not limited to historical and statistical data;
e. exercising any right of subrogation;
f. updating PAMB's records, marketing and promotion of other financial products and services by PAMB and its group of companies;
g. data matching;
h. safeguarding against non-disclosure or fraudulent application, proposal or claims;
i. detection and prevention of fraud;
j. carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out PAMBs duties as an insurer;
k. communicating with me/us for any of these purposes.
Saya/Kami memahami, bersetuju dan membenarkan PAMB (dan mana-mana pihak ketiga yang dilantik oleh PAMB sebagai bagi pihak PAMB) untuk mengumpul,
memegang, mengguna, memadam, mendedah, memindah dan memproses dalam apa-apa cara lain, semua data peribadi saya/kami, samada yang diberikan sekarang atau
kemudiannya kepada PAMB dari masa ke semasa bagi tujuan:
a. memproses permohonan ini atau sebarang cadangan atau permohonan yang lain kepada PAMB, samada yang dibuat sekarang ataupun kelak;
b. memberi sebarang perkhidmatan pada masa depan untuk produk dan perkhidmatan kewangan yang lain, atau untuk polisi yang mungkin dikeluarkan selaras dengan
permohonan ini;
c. memproses sebarang tuntutan, termasuk penyiasatan atau analisis tuntutan tersebut, dan mengkaji sejarah tuntutan saya/kami;
d. penyelidikan dan pengauditan, termasuk tetapi tidak terhad kepada data sejarah dan statistik;
e. menjalankan sebarang hak subrogasi;
f. mengemaskini rekod PAMB, pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PAMB dan kumpulan syarikatnya;
g. pemadanan data;
h. perlindungan terhadap ketidak-pendedahan atau permohonan, cadangan atau tuntutan palsu;
i. pengesanan dan pencegahan frod;
j. melaksanakan apa-apa aktiviti yang berhubungan atau berkaitan dengan perlaksanaan tugas-tugas PAMB sebagai syarikat insurans;
k. berkomunikasi dengan saya/kami bagi mana-mana tujuan ini.
To achieve these purposes, PAMB may transfer and share my/our personal data to individuals or organizations within PAMBs group of companies or other third parties
including reinsurers, claims investigations companies, relevant authorities, other insurers, industry associations and federations, PAMBs agents , intermediaries, and staff, doctors,
medical specialists, hospitals, clinics, and other third party service providers PAMB has appointed (that provide administrative, telecommunications, payment, data processing, data
storage, or other services to PAMB in connection with the purposes above). As some of these third parties are not located in Malaysia, PAMB may transfer my/our personal data to
places outside of Malaysia.
Bagi mencapai tujuan-tujuan ini, PAMB boleh memindah dan berkongsi data peribadi saya/kami kepada individu atau organisasi dalam kumpulan syarikat PAMB atau pihak
ketiga yang lain termasuk penanggung insurans semula, syarikat siasatan tuntutan, pihak berkuasa yang berkaitan, pihak insurans yang lain, persatuan dan persekutuan industri,
ejen, pihak perantara, dan kakitangan PAMB, doktor, pakar perubatan, hospital, klinik, dan pemberi perkhidmatan pihak ketiga lain yang telah dilantik oleh PAMB (yang memberi
perkhidmatan pentadbiran, telekomunikasi, pembayaran, pemprosesan data, penyimpanan data, atau perkhidmatan lain kepada PAMB yang berkaitan dengan tujuan-tujuan di
atas). Oleh kerana beberapa daripada pihak ketiga ini tidak terletak di Malaysia, PAMB boleh memindahkan data peribadi saya/kami ke tempat-tempat di luar Malaysia..
All consent relating to my/our personal data here, shall also apply to personal data relating to my/our religious beliefs or other beliefs of a similar nature, or physical or mental health
or medical condition, which would be necessary for or directly related to the purposes above.
Semua persetujuan yang berkaitan dengan data peribadi saya/kami di sini, adalah juga terpakai kepada data peribadi yang berkaitan dengan kepercayaan agama atau
kepercayaan lain yang bersifat seumpamanya, atau kesihatan fizikal atau mental saya/kami, atau keadaan perubatan saya/kami, yang diperlukan untuk atau berkaitan secara
langsung dengan tujuan di atas.
I/We have the right to see the personal information PAMB holds about me/us, and to have it corrected if it is wrong. I/We will contact PAMBs Customer Service Officer by
telephone at 603-2116 0228 or by email at customer.mys@prudential.com.my if I/we want to do this, or if I/we have any other queries or complaints in respect of my/our personal
data.
Saya/Kami berhak melihat maklumat peribadi saya/kami yang disimpan oleh PAMB, dan membetulkannya jika silap. Saya/Kami akan menghubungi Pegawai Perkhidmatan
Pelanggan PAMB melalui telefon di 603-2116 0228 atau melalui e-mel di customer.mys@prudential.com.my jika saya/kami hendak berbuat demikian, atau jika saya/kami
mempunyai sebarang pertanyaan lain atau aduan mengenai data peribadi saya/kami.
Unless it prevents PAMB from performing its obligations to me/us or goes against the very purpose that I/we have given the personal data to PAMB, I/we can withdraw any part of
this permission by letting PAMB know in writing.
Melainkan ia menghalang PAMB daripada melaksanakan kewajipannya kepada saya/kami atau bertentangan dengan tujuan sebenar yang mana saya/kami memberikan
data peribadi kepada PAMB, saya/kami boleh menarik balik mana-mana bahagian persetujuan ini dengan memberitahu PAMB secara bertulis.
Although the personal data given now to or that is subsequently obtained by PAMB from time to time by me/us is not my/our personal data but that of another individual (the "Data
Subject"), I/we confirm that I/we have informed the Data Subject that I/we are providing the Data Subject's personal data to PAMB, and have obtained the Data Subject's consent to
do so. I/We further confirm that I/we have explained the contents of the declaration above to the Data Subject, and he/she understands, agrees and authorizes PAMB to deal with such
personal data according to what is stated in the declaration above.
Walaupun data peribadi yang diberikan sekarang atau yang diperolehi oleh PAMB selepas ini dari masa ke semasa daripada saya/kami bukannya data peribadi saya/kami tetapi
data peribadi individu lain ("Subjek Data"), saya/kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memaklumkan Subjek Data bahawa saya/kami akan memberikan data
peribadinya kepada PAMB, dan telah mendapatkan persetujuan daripada Subjek Data tersebut untuk berbuat demikian. Saya/Kami juga mengesahkan bahawa saya/kami telah
menerangkan isi kandungan pengakuan di atas kepada Subjek Data, dan dia memahami, menyetujui dan memberi kebenaran kepada PAMB untuk berurusan dengan data peribadi
tersebut menurut apa yang dinyatakan dalam pengakuan di atas.
Form ID
11001008