KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT Nomor : 10-0686010 RESOR BANOUNG: jalan Bh 4 4 ‘BUKAN UNTOR Ae KELUAR NEGERI POLICE RECORD Newer : SKCKIVANMIN26575/ XI/2015/SAT INTELKAM Toi sto oer tht Mar ADIDERIAZWAR HEMI if Mere SYA HEPA Batu sh ens Ketamin Lata ST Sex G@)) KEP, ‘Kebengsoan Indonesia : E. Natoraty a cana ‘ian ; Rata Tempel dan anaoa inc Berdng, 8 ape 1902 <7 Pisce and cate of 2h imp, Stu Maya RE. C109 0s Kutwariogin Goren ett Kec Kutawarngn Kab, Banding etaiaan - ccupaten saptusoenuea0004 Coens card numer once PaaporKITASsKITAP* PaseponITASRITAP numer Rumi stan Lanzeweman 19 ‘Fingerprints Formula ewit ‘AS of screening rreugn the issue re cy vitue of ‘@Gatatan Kecotsian vana aca Exsting Police record Informaton from foca Autorbe Dbanwa nama teres fetas tak meri! catatan atau koterlibatan dalam keaiatan wriinal, . ! soapun, the bearer ere of roves no tobe invotvedin any cr case selama ia beraca ol inconesa dan 08 Aon 1982 Surg hirer ety in indore from ‘Samanicanaan 15 Mei 2016 ® Ths corticato'Sssund alte aquest fh oppicart PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN, For the purpose erlal detanaca! 15 Nopember 2018 Vato trom ‘Samoa denaan 15 Noi 2016 To Banc Eesved * 15 Nopomber 2015 KEPALA SATUAN INTELIJEN KEAMANAN GO *) Covet yong tidak peta