Mehaniki ikterus

Pojava ute prebojenosti koe i vidljivih sluzokoa se naziva utica ili ikterus. Ona se
pojavljuje kada u telesnim tenostima i tkivu dolazi do nagomilavanja unih pigmenata
(bilirubin, biliverdin)
Prema mehanizmu nastanka utica se deli na
1. Hemolitiki (prehepatini) ikterus. Nastaje usled prekomerne razgradnje
eritrocita. Jetra nije sposobna da konjuguje i izlui dospeli bilirubin. U krvi je je
prisutna nekonjugovana bilirubinemija. U urinu nema bilirubina, dok je
urobilinogen povean. U stolici je koliina unih boja poveana, a stolica je
hiperholina.
2. Hepatocelularni (hepatini) ikterus. Nastaje kod oteenja parenhima jetre
(hepatitis, ciroza, lekovi). Hepatociti nisu u stanju da konjuguju svu koliinu
dospelog bilirubina, tako da su u krvi poveani i konjugovan i nekonjugovan
bilirubin. U urinuje prisutan konjugovan bilirubin, a vremenom se pojavljuje i
urobilinogen. Stolica je hipoholina, a vremenom postaje normoholina.
3. Opstruktivni (posthepatini; mehaniki) ikterus. Nastaje usled mehanike
prepreke u unim putevima (konkrementi, tumor, karcinom pankreasa). Zbog
poveanog pritiska u unim putevima dolazi do prodiranja ui, preko limfnih
prostora jetre u Ductus thoracicus, a potom i u sistemsku cirkulaciju. Jetra dugo
zadrava sposobnost konjugacije, a konjugovani bilirubin se izluuje urinom.
Koliina urobilinogena u urinu postepeno opada, da bi sasvim nestao, a urin
poprima tamnu boju, kao pivo. Stolica je hipoholina, a zatim postaje aholina.
Parametar

Hemolitiki
ikterus

Konjugovan bilirubin
u krvi
Nekonjugovani
bilirubin u krvi
Konjugovani bilirubin
u urinu
Urobilinogen
Stolica

Hepatocelularni
ikterus

Opstruktivni
ikterus

konjugovani
x
Hiperholina

Hipoholina

Aholina stolica

Laboratorijski nalazi:
Stalno visoke vrednosti ukazuju na intrahepatinu opstrukciju,
Porast nekonjugovanog bilirubina je indikativna za hemolizu.
Tokom utice, hiperbilirubinemija je praena porastom alkalne fosfataze, gamaGT
Porast AST, ALT i LDH su znaci hepatocelularnog oteenja

Podsetnik: Bilirubin se u krvi odreuje Van Der Bergovom reakcijom. Pri tome konjugovani bilirubin
naziva i direktnim (jer se odmah prikazuje). Nekonjugovani bilirubin je indirektni, jer se njegova vrednost
izraunava na osnovu razlike izmeu ukupnog i konjugovanog bilirubina.

U osnovi mehanikog, posthepatinog ili hirurkog ikterusa je prepreka u oticanju ui iz

jetre u duodenum i tanko crevo. Mehanika prepreka moe biti uzrokovana zaepljenjem
unih kanala kamencem, stenozom kanala usled poremeenog anatomskog razvoja,
usled razvoja patolokog procesa u samom kanalu ili zbog pritiska na kanal spolja
(ehinokokna cista jetre, cista ili tumor pankreasa i drugo). S obzirom da se veina ovih
uzroka mogu otkloniti operacijom, posthepatini ikterus se zove i hirurka utica.
Klinika slika. Osnovni i vodei znak je uta boja koe i vidljivih sluzokoa. U krvi
nagomilani bilirubin prelazi u mokrau i znoj, tako da je urin tamno prebojen (tamno
smee boje). Poto nema oticanja ui u creva zbog postojanja mehanike prepreke,
stolica je prebojena sivo-belom ili belom bojom, uz izrazitu lepljivost zbog prisustva
masti. Zbog nagomilanog bilirubina u koi prisutan je svrab (izraeniji na koi
ekstremiteta i intenzivniji kada je vreme toplo, prilikom znojenja. Od ostalih znakova je
prisutan usporeni puls, takasta krvarenja po koi, umor i glavobolja.
Ukoliko doe do zaglavljivanja kalkulusa bilo iz une kese, bilo da su nastali u samim
unim kanalima, mogu se javiti jaki greviti bolovi ispod desnog rebarnog luka sa
moguim irenjem prema leima i desnoj lopatici, praeni muninom, povraanjem,
nadutou abdomena i utom prebojenou koe. Meutim, deava se da pacijent bude i
bez tegoba, bolova i da samo naglo pouti. U sluaju da je do zaepljenja dovelo
zapaljenje unih kanala, pored bolova i utice dolazi do porasta temperature, jeze i
drhtavice. Tumori unih kanala mogu se manifestovati nekarakteristinim simptomima
koji traju mesecima. U fazi pre pojave utice, koja moe trajati vie nedelja ili meseci,
svrab po koi moe biti dominantan simptom. Bolesnici se esto ale na bol u gornjem
delu trbuha, ree su prisutni odsustvo apetita, povraanje i prolivi. Kada god se bolesnik
ali na svrab iji uzrok nije jasan, treba pomisliti na ove tumore i u tom pravcu usmeriti
dijagnozu.
Ukoliko je bolesnik u fazi bolesti gde se ispoljava utica, laboratorijski rezultati e to
dodatno i potvrditi.
Dijagnoza. Osim klinikog nalaza dijagnoza uglavnom zavisi od vizuelizacionih metoda.
Ultrazvuk je najbri i najbezbedniji. Treba da bude prvi primenjen kod svih pacijenata
kod kojih se sumnja na ovaj tip utice. Ako se ultrazvukom postavi sumnja na zaepljenje
u zavrnom delu unih kanala, sledi holangiopankreatografija magnetnom rezonancom
(MRCP). Ove metode slue da se to preciznije proceni stanje pacijenta i stepen teine
bolesti pre hirurke intervencije. Osim navedenih koriste se endoskopska retrogradna
holangiopankreatografija (ERCP) i perkutana transhepatina holangiografija (PTC)
Laboratorijski nalazi. Konjugovana hiperbilirubinemija, poveanje alkalne fosfataze,
blago poveani AST i ALT
Leenje. Hirurko leenje je metod izbora. Od operacije se odustaje samo ako je opte
stanje bolesnika takvo da je hirurka intervencija veliki rizik ili ako je bolest znatno
uznapredovao (ovo se odnosi na maligne tumore ove regije). U tih bolesnika je mogue
uvoenje unutranjih proteza koje ire une kanale i omoguuju pranjenje ui. Ako

endoproteza nije dovoljna sprovodi se spoljanja drenaa, tj odvoenje ui prema spolja,

preko koe.
Kod svih ostalih bolesnika se primenjuje operativno leenje. Kada je uzrok utice kamen,
hirurki se otvara uni kanal i kamen odstrani iz organizma, dok se operacija zavrava ili
zatvaranjem kanala ili pravljenjem biliointestinalne anastomoze. Ako je uzrok zaepljenja
tumor, onda se vri njegova resekcija do u zdravo tkivo i spaja otvor unih kanala iznad
tumora sa tankim crevom.