Fax Kepada Davi Tanggal Jumlah halaman termasuk halaman ini Perihal Pr Zurich Insurance Indoncsio Clans Services Division Indofood Tower J. Jed, Suderan av. 7678 sakana 12510 Indonesia ‘Telephone +62 21) 57836770 Fax +62 01/295 43670, http zurich com {mall calm ndonesaazurich com @ ZURICH” Thu Lince Mariana Siregar No, Fax Welly Rahmat No. Referens RW/0113/X1/2016 9-Nov-16 No.clim — 1179401-1179495 2 Persetujuan Klaim Nama Tercanggung + UVANIA MARGARET No. Polis : ZLTVL2351731.... Tanggal Kejadian 12. OKTOBER 2016 Dengan Hormat, Schubungan dengan Klaim asuransi_ yang Tbuajukan dan setelah mempelajari dokumen yang ada, maka bersama ini kami sampaikan bahwa klaim ini telah disetujui untuk dibayarkan dengan perhitungan sebagai berikut : Pengurangan perjalanan Periode perjalanan 09 Oktober 2016 hingga 18 Oktober 2016 Tel pulang scbenarnya 12 Okcober 2016 Klaim yang dapat disetujui — : IDR 17,923,056.- @ 2 pax Demikian dapat kami sampaikan, untuk proses selanjutnya mohon dapat mengirimkan dokumen “Deklarasi Penerimaan dan Pelepasan Hak, terlampir.” Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya Salam PT Zurich Insurance Indonesia ARICH Welly Rahmat@ ZURICH" DEKLARASI PENERIMAAN DAN PELEPASAN HAK No. Klaim 1179401-1179495 Saya/Kami yang bertandatangan dibawah ini, IBU LINCE MARIANA SIREGAR, menyetujui dan menerima nilai penyelesaian klaim sejumlah IDR17,923,056 dari PT, Zurich Insurance Indonesia sebagai penyelesaian penuh dan final untuk klaim PENGURANGAN PERJALANAN yang terjadi i JAKARTA pada tanggal 12OKTOBER 2016 dan berdasarkan nilai klaim yang dibayarkan tersebut Saya/Kami dengan ini membebaskan penanggung dari semua kewajiban dan tuntutan hukum yang mungkin timbul dari klaim yang diajukan ini. Dan apabila dikemudian hari Penanggung terbukti tidak memiliki Tanggung Jawab untuk penyelesaian klaim ini, maka kami bersedia untuk mengembalikan nilai yang sudah dibayarkan ini. Tanggal : Tanda tangan : Saksi “Informasi Bank * ‘Nama Pemiliki Rekening Nama Bank Cabang ‘No. Rekening (IDR)