SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk pengurusan pengambilan ijazah dan SKHUN ke SMA Negeri 1 Yogyakarta.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
Program Studi
Universitas
No. KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk pengurusan pengambilan ijazah dan transkrip nilai ke Universitas Gajah Mada
Yogyakarta.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
Program Studi
Universitas
No. KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, untuk mengambil Ijazah dan Transkrip Nilai /
Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Legalisir milik Pihak Pertama di program pendidikan
Sarjana Universitas Gajah Mada Yogyakarta untuk digunakan sesuai dengan keperluan
Pihak Pertama.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa
Pihak Kedua

Pemberi Kuasa
Pihak Petama

(.................................)

(.................................)

Contoh 1 :
SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB MOTOR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP

:
:
:
:

Memberikan kuasa penuh kepada:

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP

:
:
:
:

Dipergunakan untuk mengambil BPKB Motor dengan rincian sebagai berikut :

Nama Pemilik
Merk / Type
Jenis / Model
Tahun Pembuatan
Tahun Perakitan
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka / NIK
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Warna TNKB
Bahan Bakar
Kode Lokasi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, tanggal bulan tahun
Penerima Kuasa

Nama Jelas

Pemberi Kuasa

Nama Jelas

SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB MOBIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP

:
:
:
:

Memberikan kuasa penuh kepada:

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP

:
:
:
:

Dipergunakan untuk mengambil BPKB Motor dengan rincian sebagai berikut :

Nama Pemilik
Merk / Type
Jenis / Model
Tahun Pembuatan
Tahun Perakitan
Isi Silinder
Warna
Nomor Rangka / NIK
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Warna TNKB
Bahan Bakar
Kode Lokasi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, tanggal bulan tahun
Penerima Kuasa

Nama Jelas

Pemberi Kuasa

Nama Jelas

SURAT KUASA PENGAMBILAN STNK KENDARAAN BERMOTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dipergunakan untuk mengurus pengambilan STNK merk Honda atas nama ........................
dengan nomor polisi ....................... di ................. Finance.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, tanggal bulan tahun

Penerima Kuasa

Nama Jelas

Pemberi Kuasa

Nama Jelas

SURAT KUASA PENGAMBILAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk mengambil dokumen ................................................... dikarenakan saya sedang sakit.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberi kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

Untuk mengambil dokumen VISA milik PIHAK PERTAMA yang sudah selesai
pengurusannya

pada

tanggal

.................................

dengan

No.

Passport

................................................... di Gedung Kedutaan Besar Negara .................................

yang beralamat di Jalan .........................................................
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun yang kemudian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)