BAB.I.

Penyelengga
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

1.2.3.

SKOR

Jumlah

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
50

0.00%

0
590
0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS

skesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

7.14%

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

10
10
40

10
10
40

100.00%

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.3.4.
EP 1

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 2

10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

0
0
0
0
0

10
10
10
10
60

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0

10
10
30

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

KRITERIA 2.3.5.

KRITERIA 2.3.6.
EP 1

0.00%

0.00%

EP 2

10

EP 3

10

EP 4
Jumlah

0
0

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah

30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
50

KRITERIA 2.3.7.

KRITERIA 2..3.8

KRITERIA 2.3.9.

KRITERIA 2.3.10.

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

KRITERIA 2.3.13.
EP 1

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 2

10

EP 3

10

Jumlah

30

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

0
0
0
0
0

10
10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

5
5
0
0
0
10
20

10
10
10
10
10
10
60

SKOR
5
0

SKOR Maksimal
10
10

0
0
5
10

10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

KRITERIA 2.3.14.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.

0.00%

0.00%

0.00%

33.33%

20.00%

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

5
5
0
15

10
10
10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0
5
0
5

10
10
10
30

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2

10

Jumlah

20

0.00%

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 2.5.2.
EP 1

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 2

10

EP 3
Jumlah

0
10

10
30

SKOR
10
10
0
10
0
0
10
0
10
0
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

KRITERIA 2.4.1.

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP

325
1210

30.00%

16.67%

50.00%

CAPAIAN

36.11%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

Belum ada jadwal pemeliharaan

Belum ada jadwa luntuk melakukan monitoring
Tidak ada bukti monitoring
Tidak ada bukti tindak lajut

tersedia daftar inventaris barang tetapi belum terupdet

Belum ada jadwal pemeliharaan
Belum ada jadwa luntuk melakukan monitoring
Tidak ada bukti monitoring
Tidak ada bukti tindak lajut
Tidak ada jadwal kalibrasi yang jelas
Tidak memiliki bukti ijin peralata

Tidak ada bukti analisis kebutuhan tenaga

Tidak ada persyaratan kompetensi untuk setia jenis tenaga yang ada
Tidak perna dilakukan evaluasi
Tidak ada uraian tugas untuk setiap jenis tenaga yang ada
Bkti berupa surat ijin yang dipersyaratkan tidak ada

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penaggung jawab program puskesmas
SOP komunikasi dan koordiansi tidak ada

Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Tidaka ada evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

Tidak ada bukti tindak lanjut kalian struktur organisasi

Tidak adaPersyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan
Belum ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjaw
pelaksana kegiatan
Tidak ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
Tidak ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Tidak ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Tidak ada Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawa
pelaksana kegiatan yang baru
Tidak ada Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Tidak ada SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

Tidak ada SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Tidak ada SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tu
program dan pelayanan
Tidak ada SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Tidak ada SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan t
bukti pelaksanaan pengarahan.
Tidak ada SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
Tidak ada Stuktur organisasi tiap program
Tidak ada SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan

Belum ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggun
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Tidak ada SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
Tidak ada SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas

Tidak ada Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjaw
Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
Tidak ada SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas untuk

Tidak ada Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggar
Puskesmas
Tidak ada Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
Tidak ada SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait
Tidak ada SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

Belum ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Belum ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program Puskesmas
Belum ada SPO pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Belum ada SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
Belum ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

Tidak ada SPO komunikasi internal
Tidak ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Tidak ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Tida ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Tidak ada SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan mana
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko
Tidak ada Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya

Tidak ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja

Tidak ada program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dab penanggungjawab tiap kegiat
Tidak ada rekam kegiatan pelaksanaan pembnaan jaringan dan jejaring
Tidak ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
Tidak ada rekam pelasanaan pembinaan jaringan dan jejaring dsan pelaporannya

SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan Penanggungjawab program dan pelaksana
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Tidak ada Panduan penggunaan anggaran
Tidak ada Panduan pembukuan anggaran
Tidak ada Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Tidak ada Hasil audit kinerja pengelola keuangan

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

Tidak ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
Tidak ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
Tidak ada Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan u
tanggung jawab
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data

SPO analisis data

SPO pelaporan dan distribusi informasi
Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi

Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayana Puskesmas. B
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas
Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

Tidak ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskes
Tidak ada Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main)

Tidak ada Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kin
Tidak ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Tidak ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Tidak ada Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
Tidak ada SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
Tidak ada SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
Tidak ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.II
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
320
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6

SKOR

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

1
2
3
4
5

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0
530
0.00%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

FAKTA/ANALISIS

Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.V. Kepemimpinan dan M

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

Jumlah

60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM

FAKTA/ANALISIS

dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB. VI.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
290
0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VII. Layanan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1510

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

ayanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.VIII. Manaj
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

0.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1720

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

FAKTA/ANALISIS

EP 5
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
580
0.00%

an Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

325

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

325

ELURUH BAB

an Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

36.11%

320

0.00%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

7760
4.19%