LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal / Pkl
2 Desember
2016
Pkl. 06.30 WIB

Perjalanan Penyakit
S : muntah, susah menelan, batuk, cegukan

Instruksi / Rencana Therapy

IVFD Asering gtt XV x/m

O : KU : tampak sakit sedang

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

TD : 170/120 mmHg
ND : 104x/m

Obat minum:

RR : 26x/m

T : 36,3o C
Pemeriksaan Fisik
Motorik

LKA

LKI

Gerakan

kurang

cukup

Kekuatan
Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Neurodex 1x1 tab

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
3 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : susah menelan, batuk, cegukan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 170/100 mmHg
ND : 93x/m
RR : 26x/m
Pemeriksaan Fisik
Motorik

LKA

LKI

Gerakan

kurang

cukup

Tonus
Klonus

eutonus

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Obat minum:

T : 37,6o C

Kekuatan

TKA

TKI

kurang cukup
4

eutonus eutonus eutonus

Neurodex 1x1 tab

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
5 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : muntah, mual, cegukan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/110 mmHg
ND : 83x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

RR : 24x/m
T : 37,0o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Motorik

LKA

LKI

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
6 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : batuk, susah menelan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/110
ND : 90x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

RR : 23x/m
T : 37,4o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Motorik

LKA

LKI

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

TKA

TKI

kurang cukup
4

Tonus

eutonus

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
7 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : muntah, susah menelan, sulit tidur
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/120 mmHg
ND : 88x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

RR : 23x/m
T : 36,5o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Ambroxol syr 3x1

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Micobalamin 2x500 mg

Amlodipin 1x5 mg

Motorik

LKA

LKI

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

eutonus

TKA

TKI

kurang cukup

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif
Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
8 Desember
2016
Pkl.
06.30 WIB

Diagnosa Topik

: Capsula interna

- Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri

S : susah menelan
O : KU : tampak sakit sedang
TD : 160/120 mmHg
ND : 76x/m
RR : 25x/m

IVFD Asering gtt XV x/m

Inj. Citicoline 2x500 mg

Inj. Radin 2x1

Obat minum:

T : 36,6o C

Neurodex 1x1 tab

Pemeriksaan Fisik

Aspilet 2x80 mg

Motorik

LKA

LKI

Gerakan

cukup

cukup

Kekuatan

Tonus

eutonus

TKI

Ambroxol syr 3x1

cukup cukup

CPZ 3x25mg

Candesartan 1x1 mg

Micobalamin 2x500 mg

Adalat Oros 1x30 mg

TKA

eutonus eutonus eutonus

Klonus
Paha

normal normal

Kaki

normal normal

Refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Biceps

Normal

Normal

Triceps

Normal

Normal

P. Radius

Normal

Normal

P. Ulna

Normal

Normal

APR

Normal

Normal

KPR

Normal

Normal

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromer

Negatif

Negatif

Babinsky

Negatif

Negatif

Chaddock

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Gordon

Negatif

Negatif

Schaffer

Negatif

Negatif

Rossolimo

Negatif

Negatif

Mendel Bachterew

Negatif

Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig

: Negatif

Lassegeu

: Negatif

Breadzinsky : Negatif

Fungsi Luhur

: Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

A:
-

Diagnosa Klinis

: Hemiparese duplex

(sekarang dextra) tipe flaksid + parese n.

XII dextra tipe sentral
-

Diagnosa Topik

: Capsula interna

Diagnosa Etiologi : Thrombosis cerebri