capiTULo 14 conte a Los riesgos de creer i its ny Be La psicosis 4j email eee El término delirio es vagamente aplicado a todos los juicios erré ten las siguientes caracteristicas...(1) son sostenidos con extraordinaria co una incomparable certeza subjetiva; (2) hay una impermeabilidad a otra puna resistencia al contraargumento; (3) su contenido es imposible. — AORN Aart ites aa ryiXe atic in La definicién de psicosis es tendenciosa. Esto puede ser desolador: no podemos estar de acuerdo en lo que significa psicosis, ,e6mo pod diagnéstico y, mucho menos, tratarla? Superficialmente, uno esperaria fuese la cosa mas simple de diagnosticar. Incluso los inexpertos, cuando se: el “loco” que habla solo en la esquina de una callle, parecen poder reconoe alucinaciones como un sintoma psicotico. La psicosis aparece complete compararla con la experiencia psicologica “normal”, por lo que deberia s¢ conocer como diferente de la experiencia normal. Distinto es el caso del ni que la depresion y la felicidad forman parte de la experiencia humana Es asi que la psicosis contintia siendo controversial. Parte de esta cont evidenciar la tendencia de los psiquiatras a discutir. Parte puede reflejar mas reales. La perspectiva estandar es que la psicosis se define por la presencia de naciones. Las alucinaciones son descritas como la experiencia de fenéme en ausencia de un estimulo apropiado. Los delirios serian la fijacién de fi Las alucinaciones no son puramente experiencias sensoriales, toda vez qué que las experimenta debe creer que son verdaderas cuando no lo son, de definicion clasica. Si alguien escucha una voz y sabe que esa voz no es “ mos técnicamente frente a una alucinacién, de acuerdo a los estandares psicopatologia. Esta experiencia, la de que una persona tiene claridad trata de una alucinacién, es generalmente referida como una pseudoalucinacLapsicosis 231 tos términos son algo arbitrarios, el concepto general sostiene que hay un componente nitivo en una alucinacién. Uno experimenta algo sensorial y eree que es real, cuando 10 lo es. Esto Hleva a la conclusion de que el delirio, sintoma psicético expresado en el niento, es necesario para que haya una alucinacién, y por ello todas las psicosis en al fondo descansan en la presencia del delirio. Entonces volvamos al delirio. Dijimos que la corriente estandar actual es que el delirio s una falsa creencia que se ha fijado. A veces se agrega que esta falsa creencia se sostiene mira evidencia incontrovertible de lo contrario, y algunas veces que cae fuera de los limites de las creencias que son aceptadas como verdaderas en la cultura del individuo lucrado. Entonces, parece que la visién estandar del delirio tiene al menos cuatro propiedades: fija, falsa, sostenida contra evidencia incontrovertible, y es culturalmente atipica. Pero as estas propiedades estan sujetas a la duda. Primero, {son fijos los delirios? No siempre. Obviamente, pueden resolverse con me- imentos, y a veces son manejables con algunas técnicas psicoterapéuticas (tales como ecnicas contraproyectivas de Harry Stack Sullivan). También, el mismo individuo se de yer con un delirio que va cambiando de intensidad a través del curso de los dias. Segundo, {son los delitios falsos? No siempre. El clasico ejemplo es el sindrome de Ote- Jo, en el cual la persona tiene un delirio en el que asegura que su esposa lo esta engafian- ), debido, dice, a la constelacién de estrellas que se observa ese dia; supongamos que, I razones totalmente desconocidas para esa persona, su esposa, de hecho, realmente lo sta engafiando. Nosotros podemos seguir diciendo que tiene un delirio. La conclusion s falsa, pero nos percatamos de que su pensamiento no es correcto debido a que es ‘© porque surge desde falsas premisas. Tercero, estén los delirios siempre man= s sobre una evidencia contraria incontrovertible? Usualmente, un médico no posee onible para demostrar que el delirio de una persona es falso, pero raramente esa lencia es incontrovertible. Recuerdo a una paciente maniaca admitida en el hospital IS dijo a su ingreso que si el Cardenal de Boston Ilamaba, deberiamos por favor ‘le la llamada a su pieza. Ella tenfa un delirio en relacién a muchos sujetos, y ottos pensdbamos que éste era otra persona mas dentro del delirio. El Cardenal llamé las tarde esa noche. Cuarto, ,son los delirios culturalmente atipicos? Esto podria pare- ‘como diluyendo el concepto de delirio, casi mas que reconocerlo. Es frecuentemente las lineas entre lo culturalmente aceptable y las ideas inaceptables; ;quién juicios? Ademas, si algunas psicosis son principalmente biologicas, gpor qué diferir entre cultura y cultura?232 Psiquiatria + Conceptos 3. Estas son las objeciones habituales a la definicién tipo de delirio. Si aplicamos un pa- tron popperiano para la verdad cientifica, cualquiera de estas objeciones seria suficiente para refutar todo el concepto de psicosis, sin importar las controversias entre un modelo unitario de psicosis y la dicotomia kraepeliniana. Esto es de hecho lo que predican los “antipsiquiatras”, tales como R.D. Laing y Thomas Szasz. Pero esto luce demasiado sen- cillo. zHemos perdido algo en nuestras descripciones del delirio que lo hace mas cercano a su demarcacién? Hemos notado que un aspecto del delirio parece relacionarse con la légica del proceso de pensamiento, como en el modelo del sindrome de Otelo. No sélo parece relevante que el contenido de un pensamiento pueda ser falso; parece relevante ademas, que los pro- cesos de pensamiento puedan ser ilégicos. Pero, existe algo sobre los procesos de pen- samiento en los delirios que los distinga de los procesos de pensamiento normal? Apa- rentemente no. Los estudios neuropsicoldgicos de pensamiento ldgico “normal” sugieren un pensamiento ilégico “anormal” similar al que ocurre en pacientes con esquizofrenia (Maher, 1990). La calidad de Ia légica de los procesos de pensamiento no parece diferir entre individuos normales y aquéllos con esquizofrenia. Mas que eso, parece que la frecuencia y severidad de los procesos de pensamiento ilégico que se usan en la cadena de pensamiento estarian aumentados en la esquizofrenia. Entonces, de nuevo nos quedamos con una diferencia dimensional continua mas que con una cualitativa y categorial. Y esto va contra nuestra intuicién de que la psicosis parece ser, desde una mirada categorial, lo mas lejano de una experiencia humana “normal”. Otros se han enfocado en distintos aspectos de los procesos de pensamiento en la es- quizofrenia que podrian explicar los delirios: “la pérdida de las asociaciones”. Parece que los pacientes esquizofrénicos prestan mucha atencién a todos los pensamientos y estimu- los que experimentan, son incapaces de “filtrar” aquellos pensamientos y estimulos, y quedan sobrepasados y caen en el sistema delirante, en un intento de dar un sentido a una cantidad enorme y desordenada de ideas (Andreasen, Paradiso y O'Leary, 1998). Esta explicacién podria ayudar en la esquizofrenia, pero no es aplicable para todas las psicosis. En la depresién psicotica, por ejemplo, este tipo de filtro inadecuado de las asociaciones no ha sido demostrado en estudios neuropsicolégicos, ni es clinicamente importante. 4. Entonces, ,dénde estamos con los delirios? Si volvemos atras, podremos reconstruir cémo Ilegamos al presente impasse. En su PsicoparoLocia GENERAL, Karl Jaspers describe muy claramente el razonamiento detras-de la perspectiva estandar sobre el delirio (ver Capitulo 5). Jaspers noté que los delirios son generalmente creencias fijas y falsas. TambiénLapsicoss 233 enfatiz6 que el clinico, tratando decomprenderal paciente, chocaconun obstaculomayoren eleasodelosdelirios: son‘‘incomprensibles”;yel cliniconopuedehacercarao cruzconellos. El clinico puede empatizar con muchas cosas que el paciente describe o cree, pero esta empatia se detiene cuando aparece una idea delirante. El médico simplemente no puede comprender 0 estar de acuerdo con el delirio por varias de las razones deseritas: puede pa- sar por encima de la légica o ser demostrablemente falso, entre otras razones. De hecho, Jaspers pensaba que ésta era la principal caracteristica de los delirios: la imposibilidad de empatizar con ellos. Pero esto parece poner el aspecto esencial del delirio en alguien dis- tinto al paciente (a saber, el doctor). Ademas, esta intuicién jasperiana, aunque concuerda con la idea comin de que los delirios son cualitativamente distintos a la experiencia nor- mal (“jEsto es loco!”), no ha sido comprobada por la investigacion neuropsicolégica. Entonces, podriamos dejar muchas de nuestras ideas y problemas en relacién a los delirios, a los pies de Karl Jaspers. ;Podemos superar lo que plantea Jaspers? El filésofo y psiquiatra Manfred Spitzer (1990), ha intentado hacerlo. Revisando las ideas de Jaspers en forma analitica, Spitzer concluye que la caracteristica clave de los delirios no es que estén ms allé de nuestra capacidad de empatizar con ellos, sino que suponen un grupo de ideas que no tienen un posible referente objetivo en el mundo real. Las palabras usa- das para expresar una idea delirante refieren a un estado de situaciones que es logica y metafisicamente imposible. Por esto, mas que buscar la evidencia, o evaluat los procesos l6gicos del paciente, o evaluar el propio estado interno de empatia, uno deberia buscar en el mundo para ver si la idea puede ser posible. Este punto de vista puede explicar los delirios bizarros, pero se queda corto para ex- plicar los delirios no bizarros. Los delirios bizarros son aquéllos que son légicamente imposibles: por ejemplo, puedo creer que el mundo se acabaré mafiana porque creo que los marcianos han comenzado a comer mis intestinos desde adentro hacia afuera. Los delirios no bizarros no son imposibles, aunque puedan ser falsos: el FBI puede que no te vaya a atrapar, pero el FBI si “atrapa” gente cada cierto tiempo. x Con la mayoria de los delirios, los cuales no son bizarros, pareceriamos estar en un dilema, Volvamos a la admonicién de Jaspers para revisar nuestros presupuestos filosé- ficos. {Qué estamos asumiendo en Ia discusién anterior? En el fondo, parecemos estar presumiendo, una vez mds, el punto de vista popperiano de la ciencia, de que si una cierta definicion de delirio es falseable, la definicién es falsa. ;Y qué tal si tomamos aqui, como hicimos en nuestros capitulos sobre nosologia, el punto de vista alternativo, disefiado por Pierce?: Aceptemos una teoria si miltiples caminos de evidencia la apoyan, en ausencia de contradicciones definitivas a ella, mientras no tengamos una mejor teoria alternativa234 Psiquiatria * Conceptos para explicar los datos. Si hacemos esto con el concepto de delirio, veremos nuevamente que tenemos muchos caminos para llegar a la conclusién de si cierto pensamiento es 0 no un delirio: primero, ,es demostrablemente falso? Segundo, ges incorregible? Tercero, ,se sostiene contra evidencia abrumadora en contrario? Cuarto, jes culturalmente aceptable © no? Quinto, gest basado sobre procesos de pensamiento ilégicos? Sexto, ges ldgica o metafisicamente imposible? Mientras mas cumpla una creencia estos criterios, mas pro- bable es que sea un delirio. Esta aproximacién no nos da una certeza absoluta pero, nue- vamente, proporciona un grado de aproximacién que ciertamente funciona para nuestras necesidades clinicas. 6. Si la psicosis es tan dificil de entender, podremos respirar aliviados si nos volvemos hacia otra situacién mas familiar: el 4nimo, Después de todo, la mayoria de nosotros nunca estamos psicoticos, pero todos experimentamos oscilaciones del animo. Entonces, este t6pico deberia ser al menos mas familiar para nosotros. ;,Tiene la Psiquiatria contem- pordnea un buen manejo de la depresi6n y Ia mania?