JABATAN PELAJARAN NEGERI WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

PERSIARAN DUTA OFF JALAN DUTA,

50604 KUALA LUMPUR.
BORANG PERAKUAN SIJIL CUTI SAKIT

(Sila Tampalkan Salinan Asal Cuti Sakit)

Dikemukakan Sijil Cuti Sakit yang telah dikeluarkan kepada pegawai di bawah untuk kelulusan tuan.
Encik/Puan/Cik

Bertugas Di Sektor/Unit

:.

Jumlah Cuti Sakit Yang Telah Diambil :(Termasuk Cuti Sakit Yang disertakan)

hari (Doktor Kerajaan)

hari (Doktor Swasta)

Tandatangan Pengesahan

( Pentadbir Cuti Sektor/Unit )

Tarikh :

Diluluskan/Tidak Diluluskan
(Potong Mana Yang Tidak Berkenaan)
..
(Tandatangan Dan Cop Rasmi)
Ketua Sektor/Ketua Unit)

Tarikh :