BEZWAAR/

UITSTEL VAN BETALING

aanslagen

Gebruik dit formulier als u bezwaar hebt tegen een belastingaanslag, aanslag
premie AOV/AWW of premie AZV.
U kunt dit formulier gebruiken om tegen maximaal 3 aanslagen in bezwaar te gaan.
Hebt u bezwaar tegen meer dan 3 aanslagen? Voeg dan meerdere formulieren bij.
Geef aan met welk bedrag van de aanslag u het niet eens bent.
Uw bezwaarschrift geldt dan ook als een verzoek om uitstel van betaling voor dit
bedrag.
U krijgt apart schriftelijk bericht van uw bezwaar en uw verzoek voor uitstel van
betaling.
Lever dit formulier ondertekend binnen 2 maanden na de dagtekening van uw
aanslag in bij Departamento di Impuesto.

UW GEGEVENS
Naam

Datum ontvangst:
(niet invullen)

Persoonsnummer
Geboortedatum (indien van toepassing)
(dd/mm/jj)

Adres

Telefoon

GEGEVENS AANSLAG
Soort belasting of premie

Belastingjaar

Aanslagnummer

Dagtekening aanslag
(dd/mm/jj)

Reden bezwaar

Bedrag van de aanslag

00

Bedrag van de aanslag waarmee u het niet eens bent

00 (berekening bijvoegen)

Let op: het bedrag waarmee u het wel eens bent, moet u op tijd betalen.

Ga door aan de ommezijde.

GEGEVENS AANSLAG
Soort belasting of premie

Belastingjaar

Dagtekening aanslag
(dd/mm/jj)

Aanslagnummer
Reden bezwaar

Bedrag van de aanslag

00

Bedrag van de aanslag waarmee u het niet eens bent

00 (berekening bijvoegen)

Let op: het bedrag waarmee u het wel eens bent, moet u op tijd betalen.

GEGEVENS AANSLAG
Soort belasting of premie

Belastingjaar

Dagtekening aanslag
(dd/mm/jj)

Aanslagnummer
Reden bezwaar

Bedrag van de aanslag

00

Bedrag van de aanslag waarmee u het niet eens bent

00 (berekening bijvoegen)

Let op: het bedrag waarmee u het wel eens bent, moet u op tijd betalen.

ONDERTEKENING
(handtekening)

Bijlagen

kopie aanslagen
kopie aangiftebiljetten

Datum
(dd/mm/jj)

Bezwaar - Uitstel van betaling aanslagen

aantal bijlagen

berekeningen