Leerboek medische ethiek

Hoofdstuk 13
Preventie:
Primair: Voorkomen dat de ziekte ontstaat
Secundair: De progressie van een ziekte vertragen of tegengaan
Tertiair: Voorkomen dat een ziekte chronisch wordt
Medicalisering: mensen zonder klachten denken dat er iets zou kunnen
zijn.
Preventieparadox: een maatregel die grote voordelen oplevert voor de
gemeenschap heeft weinig te bieden voor elk deelnemend individu.
Vaak wordt preventie gericht op interventies buiten de gezondheidszorg.
Soms kan de preventie alleen waargemaakt worden met hulp van de
overheid. Dit zorgt voor grote ingrepen op de leefwijze van mensen en kan
zorgen voor minder vrijheid door bepaalde wettelijke voorschriften.
Voordelen van preventie zijn het verbeteren van de kwaliteit van het leven
of het dalen van sterfte en ziekte. Nadelen van preventie zijn dat er
schade toegebracht kan worden, dat medicalisering ontstaat en dat de
kosten van de zorg toenemen. Ook wordt er bekeken of er geen andere
ziekte kan ontstaan bij een succesvolle preventie, dit zou dan een
vervangende ziekte zijn. Er kunnen zich problemen voordoen als er een
inperking is van de individuele autonomie ten wille van algemene
belangen. Bij de autonomie gaat het dan om het respecteren van de
privacy en het respecteren van de handelingsvrijheid van de individuen. Er
zijn twee vormen van vrijheidsbeperking: dwang en drang. Bij de eerste
heeft het individu geen eigen keuze en bij de tweede vorm wordt de keuze
belemmerd.
De overheid geeft vier redenen om niet over te gaan tot vaccinatieplicht:
Het is een inbreuk op de overtuigingen van de betrokkenen
Het is een inbreuk op de individuele autonomie. Het miskent de
persoonlijke verantwoordelijkheid
Het is een inbreuk op de arts-patintrelatie, waardoor de
beroepsbeoefenaar lastige, ethische overwegingen moet maken
Het is een lastig realiseerbare maatregel en het kan ongunstig
uitwerken op de vrijwillige medewerkers
Er zijn vier criteria voor de overheid om over te gaan op vrijheidsbeperking
met behulp van drang en dwang:
Schadebeginsel: een patint kan de ziekte overbrengen op anderen
Redelijkheid: het middel is effectief, brengt het minst schade toe en
staat in juiste verhouding met het doel
Legitimatie: de vrijheidsbeperking is juridisch geoorloofd
Procedurele waarborgen: de maatregel moet aan bepaalde
zorgvuldigheidseisen voldoen
Er zijn twee vormen van screening:
Bevolkingsonderzoek: een grootschalig onderzoek onder de
bevolking
Casustische preventie: waarbij sprake is van preventieve
activiteiten binnen een hulpverlenersrelatie. De eerste betreft

gezonde patinten, de tweede betreft patinten bij wie niet gelet

wordt op de ziekte van dat moment
Bij screening wordt gebruik gemaakt van de criteria van Wilson en
Jungner:
Het screening instrumentarium: de screening moet goedkoop,
eenvoudig, nauwkeuring, sensitief en zo min mogelijk belastend zijn
Het gezondheidsprobleem: de ziekte en het voorkomen ervan moet
ernstig genoeg zijn
De behandeling: opsporen is alleen zinvol als de behandeling
voldoende is
Deelnemers dienen een goede voorlichting te krijgen over het
screeningsonderzoek
De voor- en nadelen moeten vergeleken worden. De uitkomst van
de screening moet presymptomatisch zijn en de levensverwachting
verbeteren. Screening kan vele nadelen hebben, waardoor de
voordelen zwaarder moeten wegen
Deelname: mensen dienen zelf te beslissen over de participatie
Het initiatief komt bij screening vanuit de aanbieder en niet vanuit de
burger.
Regimen santiatis: een systeem van praktische leefregels tot behoud van
de gezondheid.
Preventie roept ethische vragen op die verband houden met drie
veronderstellingen:
Maakbaarheid van gezondheid: iedereen is zelf verantwoordelijk
voor het behouden van de gezondheid, waardoor er dus veel
aandacht aan besteed moet worden. De gezondheid wordt gemaakt
door het leefpatroon van de individu zelf. Ziek-zijn staat dus gelijk
aan een slecht leefpatroon
Individualiteit: iedereen moet persoonlijk worden aangesproken op
zijn of haar verantwoordelijkheid. De maatschappij wordt hierbij
echter minder belangrijk geacht. Het richten op individueel gedrag
zorgt voor ingrijpende veranderingen in dit gedrag omdat de
maatschappij wordt gelegitimeerd
Rationaliteit: een persoon kan pas voor het goede kiezen als hij
weet wat goed is. Kennis en informatie is hierbij essentieel, evenals
het aanleren van handelingen en patronen. De praktijk leert echter
dat mensen slechte gewoontes blijven uitoefenen, ondanks de
kennis over schadelijkheid
Het nieuwe paternalisme is ingevoerd voor maatregelen ter regulering van
leefgewoonten. De besparingen voor het budget van de gezondheidszorg
is belangrijker dan de individuele keuzevrijheid. Dwingende maatregelen
moeten en mogen daarom worden genomen.
Argumenten die horen bij hervorming van ongezonde leefgewoonten:
Utilistische:
Paternalistische
Rechtvaardigheid:
Een paternalistische ingreep kan van belang zijn, vooral als er sprake is
van onvolledig of verminderd vermogen tot zelfbeschikking. Het kan
misleidend zijn om een analogie te veronderstellen tussen kinderen en

personen met ongezonde leefgewoonten. Een ander probleem is dat

gedwongenheid ervoor zorgt dat de paternalistische ingrepen weinig
effect hebben. Hierdoor heeft de dwang geen effect op de bevolking.
Morele verantwoordelijkheid wordt door handelende personen
toegeschreven aan andere handelende personen. Er is in twee contexten
sprake van het toeschrijven van verantwoordelijkheid:
Prospectief: een handeling moet nog worden uitgevoerd door
iemand, waarbij die persoon verantwoordelijk is
Retrospectief: de handeling is door de verantwoordelijke persoon
uitgevoerd
In prospectieve zin is er sprake van een toekomstige handeling of een
plicht. Hierbij is het verantwoordelijk stellen een stimulerende en
opvoedende functie. Sturing van toekomstig gedrag berust op twee
veronderstellingen:
Mensen zijn vrij om te kiezen. Ze handelen niet dwangmatig
De keuzen en handelingen van mensen zijn gemotiveerd en redelijk
te verantwoorden
In retrospectieve zin is de handeling al uitgevoerd en is iemand
verantwoordelijk voor de consequenties. De waardering van dit effect
wordt direct gekoppeld aan de handeling, dat vaak een negatief karakter
met zich mee kan brengen. Een ongezonde leefstijl is verantwoordelijk
voor ziekte, waarbij de veroorzaker negatief bekeken wordt. Bij de
verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid worden het prospectief en
retrospectief aan elkaar gekoppeld. De plicht tot gezondheid moet zorgen
voor een goede gezondheid. Er zijn vier ethische problemen bij de
ontwikkeling van de eigen verantwoordelijkheid van de gezondheid:
Culpabilisering/ victim blaming: het individu neemt zelf een risico
dat zijn gezondheid ten slechte kan benvloeden. Door riskant
gedrag is de veroorzaker schuldig aan zijn eigen verstoorde
gezondheid en zal hij zichzelf straffen door de consequenties te
dragen of bepaalde leefregels na te volgen
Men stelt dat iemand verantwoordelijk genoeg is om gezond te
blijven, waardoor anderen niet meer in gaan grijpen
Eigen verantwoordelijkheid staat in contrast met het ziektemodel.
Niemand is verantwoordelijk voor zijn eigen ziekte en moet
geholpen worden
Eigen verantwoordelijkheid leidt tot diepgaande sanisering en
medicalisering. Door de nadruk te leggen op eigen
verantwoordelijkheid en gezond leven is iedereen verplicht gezond
te blijven leven en de mogelijkheid om ziek te worden te verkleinen.
Met andere woorden: iedereen is in feite een potentile zieke
patint die zijn voortdurende neigingen tot ongezond gedrag dient
te onderdrukken. Iedereen is dus zijn eigen patint en arts
Kritiek op repressief beleid:
Meer veroordelingen zorgen voor grotere druk op de
gevangeniscapaciteit en criminalisering van gebruikers
Het beleid lijkt niet effectief te zijn
De relatie tussen drugsgebruik en crimineel gedrag is onduidelijk
Het probleem wordt voornamelijk in normatieve termen gezien. Dit
betekent dat mensen die slecht handelen, ook zelf verantwoordelijk
zijn voor de consequenties

Drie kenmerken van public health zijn:

Focus op de volksgezondheid
Hanteren van gezondheid met aandacht voor alle risicofactoren
Gezondheid is een algemeen belang: pleiten voor collectieve
maatregelen
Door de huidige omstandigheden zijn er een aantal problemen aan het
licht gekomen, waaronder:
Pandemien: besmettelijke ziekten kunnen door internationale
verbindingen makkelijk verspreiden
Voedselveiligheid: door massaproductie en toepassingen van
antibiotica, raken consumenten steeds vaker genfecteerd door
resistente microben
Biosecurity: doordat nieuwe middelen op goede en slechte
manieren gebruikt kunnen worden, zijn er activiteiten ontstaan die
de samenleving tegen gevaren door deze middelen moet
beschermen
Humanitaire hulpverlening: er zijn veel organisaties die snel en
adequaat talrijke aantallen slachtoffers van medische hulp kunnen
voorzien. Er zijn echter zoveel slachtoffers tegelijkertijd dat men
besluiten moet gaan maken wie eerst geholpen moet worden