PERCUMA

Borang Anugerah

YAYASAN NEGERI SEMBILAN

BORANG
PERMOHONAN ANUGERAH CEMERLANG

(Sila kepilkan 2 keping

gambar warna berukuran
pasport 3.5sm x 5.0sm
bersama dengan borang
permohonan ini)

BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1. Nama :
(seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan Baru :

3. Bangsa :

Melayu

4. Jantina :

Lelaki

Cina

India

Lain-lain

Perempuan

5. Alamat Rumah:
(seperti dalam kad
pengenalan)

Poskod:

Bandar:

6. Negeri:
7. Asal:
8. Tempat Lahir:

9. No. Telefon Rumah:

10. No. Telefon Bimbit:

11. Alamat Surat

Menyurat :

Poskod:

Bandar:

12. Alamat email :

13. Alamat facebook:

PERCUMA
Borang Anugerah

14. Sekolah Rendah :

15. Sekolah Menengah :

BAHAGIAN B MAKLUMAT PENGAJIAN

16. Universiti / Institusi :

17. Cawangan :

18.

Kursus Pengajian:

19.

Tahun Pengajian:

20.

Tempoh Pengajian:

21.

PGNK:

22.

Tarikh Konvokesyen :

23.

Kerjaya sekarang:

24.

Alamat Majikan:
( jika ada )

Poskod:
25.

Peminjam YNS :

Bandar:
Ya

Tidak

BAHAGIAN C PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberikan di atas adalah benar. Saya sedar bahawa pihak Yayasan Negeri Sembilan
mempunyai hak untuk menolak permohonan ini jika mendapati pada bila-bila masa keterangan yang diberikan adalah tidak benar.

( ................................................................)
Tandatangan Pemohon

Tarikh:

PERCUMA
Borang Anugerah

Yayasan Negeri Sembilan

SENARAI SEMAK ANUGERAH SISWAZAH CEMERLANG KELAS PERTAMA

Gambar Ukuran Pasport

Salinan Kad Pengenalan Pemohon

Salinan Sijil Kelahiran Pemohon

Salinan Sijil Pelajaran Malaysia

Sijil Berhenti Sekolah Rendah dan Menengah

Transkip

Skroll

Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa

Salinan Sijil Kelahiran Ibu dan Bapa

10

Surat Pengesahan Menetap di Negeri Sembilan

(jika bukan anak kelahiran Negeri Sembilan)

11

Surat Pengiktirafan Jabatan Perkhidmatan Awam

( Pelajar Luar Negara)

* Semua sijil-sijil dan dokumen perlu disahkan