CJ Korea - List Member

List Of Participant
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA
Page 1 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
1 00001
Participant Name
HWANG MOONOK
Status Gender
00
Date of
Birth
20/10/1975
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
41
41
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
750.000,00
Sub Total
2,00
KIM JIN MOK
00
17/08/1976
GTL
HEALTH IP
40
40
25.000.000,00
0,00
750.000,00
Sub Total
2,00
3 00003
HWANG YOHAN
00
28/12/1982
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
750.000,00
Sub Total
2,00
4 00004
LEE SANG YUL
00
14/06/1955
GTL
HEALTH IP
61
61
25.000.000,00
0,00
750.000,00
Sub Total
2,00
750.000,00
Sub Total
2,00
750.000,00
Sub Total
2,00
6 00006
KIM HYUN CHUL
KIM SUNG HO
00
00
11/08/1955
02/08/1985
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
61
61
31
31
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
41
41
25.000.000,00
0,00
750.000,00
Sub Total
2,00
8 00008
KEMN CHAN YONG
00
28/08/1974
GTL
HEALTH IP
42
42
25.000.000,00
0,00
750.000,00
Sub Total
2,00
750.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
50.000,00
6.860.800,00
50.000,00
6.860.800,00
50.000,00
1.931.300,00
1.981.300,00
07/02/1976
23/04/1982
50.000,00
1.931.300,00
6.910.800,00
50.000,00
2.268.000,00
6.910.800,00
00
00
50.000,00
2.747.400,00
1.981.300,00
KO BYUNG YUN
KIM MO RAE
Premium in
Amount
2.318.000,00
7 00007
9 00009
15/09/2016
2.797.400,00
2 00002
5 00005
50.000,00
2.747.400,00
2.797.400,00
50.000,00
2.747.400,00
2.797.400,00
50.000,00
1.931.300,00
1.981.300,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 2 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
10 00010
11 00011
12 00012
HABIBI
IWAN KURNIAWAN
ALIT SUTARDI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
24/04/1967
20/02/1975
05/07/1964
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
49
49
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
42
42
52
52
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
11/11/1967
GTL
HEALTH IP
49
49
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
14 00014
MUHADI
00
30/07/1980
GTL
HEALTH IP
36
36
25.000.000,00
0,00
350.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
16 00016
17 00017
SAMSUDI
MA'MUN MUROD
00
00
10/10/1977
16/11/1967
10/01/1973
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
39
39
49
49
44
44
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
48
48
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
19 00019
QOMARUDIN
00
05/07/1964
GTL
HEALTH IP
52
52
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
41
41
25.000.000,00
0,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
858.500,00
50.000,00
731.500,00
781.500,00
10/02/1969
07/06/1975
50.000,00
1.124.200,00
908.500,00
50.000,00
858.500,00
659.700,00
00
00
50.000,00
1.021.600,00
1.174.200,00
HIDAYATULLAH
MAFTUHI
50.000,00
731.500,00
908.500,00
18 00018
20 00020
50.000,00
858.500,00
1.071.600,00
00
00
Premium in
Amount
781.500,00
ENDANG S
FATANI
15/09/2016
908.500,00
13 00013
15 00015
50.000,00
858.500,00
908.500,00
50.000,00
1.021.600,00
1.071.600,00
50.000,00
731.500,00
781.500,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 3 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
21 00021
22 00022
23 00023
AGIT PRASETYO BUDI
NANO SUPRIYATNO
MUHAMAD NURARIFIN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
15/08/1987
08/04/1966
05/05/1974
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
29
29
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
50
50
42
42
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
25/10/1976
GTL
HEALTH IP
40
40
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
25 00025
NAHRAWI
00
02/06/1969
GTL
HEALTH IP
47
47
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
27 00027
28 00028
TERRA FRANSISCA
ULFI
00
00
16/09/1982
16/02/1983
09/01/1983
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
34
34
34
34
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
33
33
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
30 00030
RIYADI
00
23/07/1979
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
27
27
25.000.000,00
0,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
02/02/1984
07/08/1989
50.000,00
858.500,00
570.900,00
50.000,00
609.700,00
570.900,00
00
00
50.000,00
731.500,00
908.500,00
FACHRUDDIN
AHMAD SAEFI
50.000,00
858.500,00
659.700,00
29 00029
31 00031
50.000,00
454.100,00
781.500,00
00
00
Premium in
Amount
908.500,00
ADAM OKI RIYANTO
DEDI KUSNADI
15/09/2016
504.100,00
24 00024
26 00026
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 4 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
32 00032
33 00033
34 00034
HERY PURNAMA
SUGANDA
SULHI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
24/05/1986
16/09/1985
04/04/1984
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
30
30
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
31
31
32
32
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
16/09/1985
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
36 00036
FIRMAN MAULANA
00
23/10/1992
GTL
HEALTH IP
24
24
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
38 00038
39 00039
SUKANTA
SUPENDI
00
00
22/06/1976
27/05/1978
11/06/1970
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
40
40
38
38
46
46
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
41 00041
HIDAYATULLAH
00
03/04/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
35
35
25.000.000,00
0,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
858.500,00
908.500,00
24/07/1982
16/01/1982
50.000,00
454.100,00
659.700,00
50.000,00
520.900,00
659.700,00
00
00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
MULYADI
TEDDY SETIAWAN
50.000,00
520.900,00
570.900,00
40 00040
42 00042
50.000,00
454.100,00
570.900,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
ARIE MUZIE MUHAROM
TAKDIR CAHYADI
15/09/2016
504.100,00
35 00035
37 00037
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 5 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
43 00043
44 00044
45 00045
Participant Name
ARI YUSANTO
AGUS SUHARIYANTO
IDHAR YULI NUGROHO
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
11/01/1985
17/05/1982
24/07/1988
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
32
32
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
28
28
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
31/03/1983
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
47 00047
ATOILLAH
00
30/08/1984
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
49 00049
50 00050
IFUL SAIFULLOH
AHMAD ZAINUDIN
00
00
06/12/1982
01/01/1983
01/01/1990
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
34
34
27
27
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
28
28
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
52 00052
NIRWAN
00
24/11/1985
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
07/03/1989
09/08/1982
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
00
00
50.000,00
454.100,00
570.900,00
HAIRUL ANWAR
SOFWAN
50.000,00
520.900,00
570.900,00
51 00051
53 00053
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
MARTONO
HADI WAHYUDI
15/09/2016
570.900,00
46 00046
48 00048
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 6 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
54 00054
55 00055
56 00056
Participant Name
MURAD SUNANDAR
LUKMAN HAKIM
ANDRIS SUDIANSYAH
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
19/05/1981
18/03/1989
04/02/1986
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
35
35
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
31
31
Sum Assured
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0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
22/08/1964
GTL
HEALTH IP
52
52
25.000.000,00
0,00
500.000,00
Sub Total
2,00
58 00058
HASAN AHPAS
00
20/05/1975
GTL
HEALTH IP
41
41
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
60 00060
61 00061
YAYAT RUHDIYAT
AHMAD HAMAMI
00
00
10/11/1971
27/09/1982
17/03/1982
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
45
45
34
34
35
35
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
63 00063
RAHARJO SANTOSO
00
20/11/1984
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
50.000,00
731.500,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
11/12/1984
04/05/1982
50.000,00
731.500,00
570.900,00
50.000,00
2.671.500,00
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00
00
50.000,00
520.900,00
781.500,00
IYAN FADILAH
EDI SUGIAWAN
50.000,00
454.100,00
2.721.500,00
62 00062
64 00064
50.000,00
520.900,00
570.900,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
SUBARKAH
SAEPULOH
15/09/2016
570.900,00
57 00057
59 00059
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 7 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
65 00065
66 00066
67 00067
FARID
VERY SANDRIANA
FAZRUL SYALAM CHUSADA
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
20/07/1985
08/12/1989
06/02/1991
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
31
31
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
27
27
26
26
Sum Assured
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0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
14/05/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
69 00069
IMANSYAH HARI SANTOSA
00
05/04/1977
GTL
HEALTH IP
39
39
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
71 00071
72 00072
HARY MURTI KUSUMA
DENY SUKMARDANI
00
00
29/12/1977
03/01/1989
02/10/1980
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
39
39
28
28
36
36
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
46
46
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
74 00074
TRI ASIH SEPTIANA
00
24/09/1991
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
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609.700,00
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454.100,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
05/01/1971
05/07/1991
50.000,00
609.700,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
659.700,00
00
00
50.000,00
454.100,00
659.700,00
TARIDA MARPAUNG
JUMEDI
50.000,00
454.100,00
504.100,00
73 00073
75 00075
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
SUHENDI
ANDRI IRAWAN
15/09/2016
570.900,00
68 00068
70 00070
50.000,00
858.500,00
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50.000,00
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549.200,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 8 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
76 00076
77 00077
78 00078
Participant Name
PETRA HAMID
SARONO
SAIFULLOH
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
28/07/1980
11/09/1973
21/09/1989
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
36
36
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
43
43
27
27
Sum Assured
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0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
02/04/1984
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
80 00080
IDHAM HOLID
00
01/01/1973
GTL
HEALTH IP
44
44
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
82 00082
83 00083
IVAN SEPTIAN
HARTONI
00
00
26/11/1990
13/09/1989
27/03/1986
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
26
26
27
27
31
31
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0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
85 00085
RENDI ISWANTO
00
21/09/1990
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
47
47
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0,00
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50.000,00
454.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
02/11/1991
20/07/1969
50.000,00
731.500,00
504.100,00
50.000,00
597.300,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
781.500,00
DADANG WAHYUDIN
AGUS SUNARYO SANTOSO
50.000,00
731.500,00
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84 00084
86 00086
50.000,00
609.700,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
781.500,00
PUTRI SISWANTI
FAJAR NOVANTIANO
15/09/2016
659.700,00
79 00079
81 00081
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
858.500,00
908.500,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 9 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
87 00087
88 00088
89 00089
YAN KUSMIANTONO
USUP SOFIAN
AGUS GUSTIANA
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
04/12/1985
29/08/1984
08/08/1986
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
31
31
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
32
32
30
30
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
15/06/1979
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
91 00091
AHMAD SOFIAN
00
22/09/1975
GTL
HEALTH IP
41
41
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
93 00093
94 00094
HADI MAHDI WIJAYA
SUHEL
00
00
10/08/1975
05/04/1977
20/05/1975
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
41
41
39
39
41
41
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
45
45
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
96 00096
UJANG HERMAWAN
00
28/01/1989
GTL
HEALTH IP
28
28
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
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50.000,00
609.700,00
50.000,00
731.500,00
781.500,00
08/07/1971
24/09/1985
50.000,00
731.500,00
659.700,00
50.000,00
609.700,00
781.500,00
00
00
50.000,00
454.100,00
781.500,00
HUSEN
LEONAR HARRIMAN
50.000,00
520.900,00
659.700,00
95 00095
97 00097
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
HALILI
SUKANDA
15/09/2016
570.900,00
90 00090
92 00092
50.000,00
731.500,00
781.500,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 10 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
98 00098
99 00099
100 00100
Participant Name
YUGI FARIANTO
ERAWAN SETIADI
FIKRI PRIBADI FAUZI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
16/05/1984
20/04/1988
17/07/1987
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
32
32
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
29
29
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
16/12/1979
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
102 00102
YUSUF EFENDI
00
03/04/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
104 00104
105 00105
BUSTOMIL ARIFIN
AMINUDIN
00
00
26/12/1985
25/05/1985
01/01/1985
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
31
31
31
31
32
32
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
28
28
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
107 00107
TB. ICHWAN SOLIHIN
00
21/09/1974
GTL
HEALTH IP
42
42
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
18/07/1988
04/04/1985
50.000,00
454.100,00
570.900,00
50.000,00
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570.900,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
ERIK KUSNANDAR
HADI TRIYONO
50.000,00
454.100,00
659.700,00
106 00106
108 00108
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
SUWASDIYANTO
AHMAD JAKARIA
15/09/2016
570.900,00
101 00101
103 00103
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
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781.500,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 11 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
109 00109
110 00110
111 00111
JONI
SURYA HARI PRASETYO
HUMEDI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
06/06/1975
29/10/1986
27/09/1985
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
41
41
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
30
30
31
31
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
13/01/1984
GTL
HEALTH IP
33
33
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
113 00113
ASEP AWALUDIN
00
26/06/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
115 00115
116 00116
MUHAMAD NASUHI
MUHAMAD AMAN
00
00
17/09/1991
28/08/1993
01/01/1985
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
25
25
23
23
32
32
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
118 00118
FATHUROHMAN
00
04/04/1984
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
23/02/1995
06/02/1983
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
MUHAMMAD SUBHAN
JUMAR
50.000,00
454.100,00
570.900,00
117 00117
119 00119
50.000,00
731.500,00
570.900,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
IKHWANUL MUSLIMIN
FRENKY SANJAYA
15/09/2016
781.500,00
112 00112
114 00114
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 12 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
120 00120
121 00121
122 00122
Participant Name
MUHAMMAD IKHWAN
HARIYANTO
ADE HERU KISWANTO
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
04/09/1993
14/11/1985
07/02/1992
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
23
23
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
31
31
25
25
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
05/12/1982
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
124 00124
AGUNG SAPUTRA
00
05/10/1993
GTL
HEALTH IP
23
23
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
126 00126
127 00127
MOEHAMAD INDRA
HERMAWAN
FERRY FAJRY
00
00
10/03/1989
25/01/1992
21/05/1994
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
25
25
22
22
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
129 00129
MUCHARIS LAKSONO
00
05/12/1993
GTL
HEALTH IP
23
23
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
21
21
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
31/08/1994
23/05/1995
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
BARA SURYA ABDI P
AGUNG BAHTIAR
50.000,00
520.900,00
570.900,00
128 00128
130 00130
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
MURSALIM
SUPRIADI
15/09/2016
504.100,00
123 00123
125 00125
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 13 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
131 00131
132 00132
133 00133
FAHRUROJI
ARI ROCHMAN
ZUHDI. HM
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
28/04/1991
06/06/1975
29/06/1987
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
25
25
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
41
41
29
29
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
01/02/1986
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
135 00135
ASEP SUPRIYADI
00
01/07/1984
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
137 00137
138 00138
ABIDIN
HAIRONI
00
00
10/12/1980
06/01/1987
02/10/1980
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
36
36
30
30
36
36
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
140 00140
ANDI AFANDI
00
11/05/1985
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
26/06/1982
27/03/1992
50.000,00
520.900,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
659.700,00
00
00
50.000,00
454.100,00
570.900,00
ARDIANSYAH
HASANUL IMAN
50.000,00
731.500,00
570.900,00
139 00139
141 00141
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
781.500,00
HERU FIRMANTO
MISWANDI
15/09/2016
504.100,00
134 00134
136 00136
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 14 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
142 00142
143 00143
144 00144
Participant Name
AHMAD FASEHI
MARUP
MUHAMAD MUKHLAS
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
22/03/1983
25/04/1986
28/09/1987
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
34
34
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
30
30
29
29
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
07/09/1992
GTL
HEALTH IP
24
24
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
146 00146
FITRI CAHYADI
00
27/04/1990
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
148 00148
149 00149
SULAIMAN
MUHLISIN
00
00
24/08/1990
15/08/1976
03/09/1989
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
26
26
40
40
27
27
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
151 00151
ABDUL HARIS HUMAEDI
00
09/10/1990
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
24
24
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
01/09/1985
11/04/1992
50.000,00
454.100,00
659.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
EKO ARDYANTO
M. WAHAB RAHMAN
50.000,00
454.100,00
504.100,00
150 00150
152 00152
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
AHMAD KHAIRUL
ARIS AMRULLAH
15/09/2016
570.900,00
145 00145
147 00147
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 15 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
153 00153
154 00154
155 00155
Participant Name
ANAN MAKRUF
SUFAAT
AGUS SETIAWAN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
09/04/1994
24/06/1983
18/07/1990
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
22
22
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
33
33
26
26
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
06/03/1995
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
157 00157
SOFYAN
00
13/05/1987
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
159 00159
160 00160
SUHERMAN
RAFEI MURDIANA
00
00
28/08/1993
01/04/1985
10/02/1982
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
23
23
32
32
35
35
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
46
46
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
162 00162
HIKMATULLAH
00
10/04/1983
GTL
HEALTH IP
33
33
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
04/01/1971
26/11/1982
50.000,00
454.100,00
570.900,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
DIDI MAHMUDI
ERIC EKSTRADA
50.000,00
520.900,00
504.100,00
161 00161
163 00163
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
MARCHEALL SAID W
FARIS MAFAZY MAULIDI
15/09/2016
504.100,00
156 00156
158 00158
50.000,00
858.500,00
908.500,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 16 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
164 00164
165 00165
166 00166
Participant Name
DENI HERMAWAN
EDI SUDRAJAT
ROHIMIN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
17/12/1991
26/05/1993
12/09/1980
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
25
25
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
23
23
36
36
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
13/05/1971
GTL
HEALTH IP
45
45
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
168 00168
HASAN BASRI
00
04/05/1988
GTL
HEALTH IP
28
28
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
170 00170
171 00171
A ZAINAL M
LISA NUDIN
00
00
22/05/1992
28/09/1976
11/06/1981
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
24
24
40
40
35
35
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
173 00173
AHMAD UJANG MAS
00
01/12/1970
GTL
HEALTH IP
46
46
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
45
45
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
23/06/1994
03/08/1971
50.000,00
454.100,00
659.700,00
50.000,00
731.500,00
504.100,00
00
00
50.000,00
609.700,00
504.100,00
HENDRAYANA
RONALD
50.000,00
454.100,00
781.500,00
172 00172
174 00174
50.000,00
454.100,00
659.700,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
IMAM BUDIANTO
NIZAR LIMAHADI
15/09/2016
504.100,00
167 00167
169 00169
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
858.500,00
908.500,00
50.000,00
731.500,00
781.500,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 17 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
175 00175
176 00176
177 00177
ACHMADI AKBAR
SIHOMBING
RANGGA ADI PRATAMA
OKI TANJUNG
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
13/02/1992
13/07/1991
11/10/1992
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
25
25
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
25
25
24
24
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
17/03/1987
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
179 00179
HAFIDI
00
10/06/1990
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
181 00181
182 00182
FIRDAUS
CIPTO PERMANA BETA

JAYA
00
00
28/01/1982
20/06/1992
03/09/1985
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
35
35
24
24
31
31
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
43
43
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
184 00184
ANDAN
00
03/01/1980
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
46
46
25.000.000,00
0,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
13/04/1973
30/05/1970
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
570.900,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
SUTARNA
CUCU SUHENDAR
50.000,00
454.100,00
504.100,00
183 00183
185 00185
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
MASKUN
CAHYA BIMA SENA
15/09/2016
504.100,00
178 00178
180 00180
50.000,00
731.500,00
781.500,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
858.500,00
908.500,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 18 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
186 00186
187 00187
188 00188
JAJULI
RANO SEPRIHANTORO
ANDRI FIRMANSYAH
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
10/08/1990
17/09/1986
08/11/1987
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
26
26
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
30
30
29
29
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
08/06/1984
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
190 00190
CHANDRA PURNAMA
00
05/11/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
192 00192
193 00193
BUDIMAN SUMBOGO
PUTRO
SOFANI
00
00
09/10/1988
09/05/1993
28/10/1987
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
23
23
29
29
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
43
43
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
195 00195
YULIANTO
00
03/07/1982
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
01/02/1974
24/01/1988
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
ROMBE BATULANGI
JEVRI HENDRIYANI
50.000,00
454.100,00
570.900,00
194 00194
196 00196
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
EKO RUSWANTO
IRWAN SANTIKA
15/09/2016
504.100,00
189 00189
191 00191
50.000,00
731.500,00
781.500,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 19 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
197 00197
198 00198
199 00199
Participant Name
ALI MA'MUN
REDI PRAMANA
DARMAWAN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
12/03/1970
12/12/1987
24/07/1984
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
47
47
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
29
29
32
32
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
20/12/1975
GTL
HEALTH IP
41
41
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
201 00201
JAJANG SUPRIADI
00
17/12/1976
GTL
HEALTH IP
40
40
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
203 00203
204 00204
DIAN BUDI ROSANDI
BAMBANG ROSYADI
00
00
05/06/1969
18/02/1981
16/08/1987
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
47
47
36
36
29
29
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
206 00206
SIGIT RIYANTO
00
25/05/1987
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
500.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
45
45
25.000.000,00
0,00
50.000,00
858.500,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
07/08/1979
14/04/1971
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
731.500,00
908.500,00
00
00
50.000,00
520.900,00
659.700,00
AGUS RACHMADI
ROULI SIMANJUNTAK
50.000,00
454.100,00
781.500,00
205 00205
207 00207
50.000,00
858.500,00
570.900,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
ROHMAD NUR IMAM S
SALAMUN TAUFIK
15/09/2016
908.500,00
200 00200
202 00202
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
2.083.200,00
2.133.200,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 20 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
208 00208
209 00209
210 00210
CECEP MUHAMAD MISBAH
ALI MUKODIR
SATIBI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
03/11/1983
19/12/1973
07/10/1979
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
33
33
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
43
43
37
37
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
03/04/1977
GTL
HEALTH IP
39
39
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
212 00212
SUSANA WIRAN
00
22/08/1970
GTL
HEALTH IP
46
46
25.000.000,00
0,00
500.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
214 00214
215 00215
KASIM
DEDI SETIAWAN
00
00
13/10/1982
14/05/1987
30/01/1992
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
29
29
25
25
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
27
27
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
217 00217
YADI SUPRIYADI
00
04/03/1988
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
51
51
25.000.000,00
0,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
10/11/1989
17/05/1965
50.000,00
2.276.100,00
504.100,00
50.000,00
609.700,00
570.900,00
00
00
50.000,00
609.700,00
2.326.100,00
JERI JAENUDIN
KARIJO
50.000,00
731.500,00
659.700,00
216 00216
218 00218
50.000,00
520.900,00
659.700,00
00
00
Premium in
Amount
781.500,00
MADYANI
WAWAN MUSTAWAN
15/09/2016
570.900,00
211 00211
213 00213
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
1.021.600,00
1.071.600,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 21 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
219 00219
220 00220
221 00221
Participant Name
GILANG YANUARY
ROBIL YANUAR, SE
TAUFIK ROBINI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
19/01/1991
24/01/1979
12/07/1978
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
26
26
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
38
38
38
38
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
15/01/1970
GTL
HEALTH IP
47
47
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
223 00223
MUHAMMAD WAHYUDIN
00
18/06/1983
GTL
HEALTH IP
33
33
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
225 00225
226 00226
DEDY INDRA MULYA
SAPUTRA ADI PRADANA
00
00
15/10/1991
24/10/1989
04/02/1975
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
25
25
27
27
42
42
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
27
27
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
228 00228
M. TAUFIK
00
09/07/1993
GTL
HEALTH IP
23
23
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
731.500,00
781.500,00
05/02/1990
15/05/1984
50.000,00
520.900,00
504.100,00
50.000,00
858.500,00
504.100,00
00
00
50.000,00
609.700,00
570.900,00
JAELANI
SUDARMA AJI
50.000,00
609.700,00
908.500,00
227 00227
229 00229
50.000,00
454.100,00
659.700,00
00
00
Premium in
Amount
659.700,00
HERI SURYADI
ARIEF RAHMATULLAH
15/09/2016
504.100,00
222 00222
224 00224
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 22 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
230 00230
231 00231
232 00232
ISMUL HAKIKI
SOFAN
MULHATULLOH
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
02/06/1987
02/07/1988
05/07/1993
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
29
29
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
23
23
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
10/02/1989
GTL
HEALTH IP
28
28
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
234 00234
AGUS WANDI
00
06/02/1988
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
236 00236
237 00237
MAHFUD
AHMAD WAHYUDI
00
00
28/11/1988
27/06/1987
22/02/1993
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
29
29
24
24
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
21
21
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
239 00239
NASUHI
00
25/10/1991
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
07/12/1995
10/08/1982
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
BAHTIAR RIFA'I
BUDI MULYADI
50.000,00
454.100,00
504.100,00
238 00238
240 00240
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
RACHMATULLAH
NOVAN SAGITA
15/09/2016
504.100,00
233 00233
235 00235
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 23 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
241 00241
242 00242
243 00243
RINALDI PRATAMA
ADRI YANUAR
KIKI SAFRUDIN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
26/06/1993
08/01/1995
28/01/1995
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
23
23
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
22
22
22
22
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
01/05/1982
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
245 00245
HAERULLOH
00
12/07/1979
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
247 00247
248 00248
SUMANTRI
FAJAR KURNIAWAN
00
00
23/12/1994
28/03/1993
23/12/1996
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
22
22
24
24
20
20
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
250 00250
HUSBI
00
07/08/1979
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
17/12/1994
17/09/1991
50.000,00
609.700,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
659.700,00
FATURROHMAN
DEDIK YUDA PRAWIRA
50.000,00
454.100,00
570.900,00
249 00249
251 00251
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
SUHERI
SAIFUL AMRI
15/09/2016
504.100,00
244 00244
246 00246
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 24 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
252 00252
253 00253
254 00254
Participant Name
AHMAD ASNAWI
EPAN YUS PAUZI
EDI MAHYADI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
08/10/1992
29/06/1981
17/07/1993
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
24
24
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
35
35
23
23
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
27/01/1983
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
256 00256
WELLI SIMATUPANG
00
22/10/1987
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
258 00258
259 00259
OKTA ANDRIANA
TIAN TAFTIAN
00
00
06/06/1989
20/10/1994
14/05/1994
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
27
27
22
22
22
22
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
39
39
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
261 00261
RISWAN
00
20/06/1992
GTL
HEALTH IP
24
24
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
03/05/1977
01/06/1990
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
AAN AHMADI
IMAM FIRMANSYAH
50.000,00
520.900,00
570.900,00
260 00260
262 00262
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
AHMAD SAHRUBI
AHMAD SAIFI
15/09/2016
504.100,00
255 00255
257 00257
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 25 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
263 00263
264 00264
265 00265
Participant Name
JUNAEDI
HENDI HARYADI PRATAMA
BAHRUDIN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
16/11/1990
24/08/1993
05/01/1983
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
26
26
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
23
23
34
34
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
01/06/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
267 00267
ADE HARTO
00
21/09/1988
GTL
HEALTH IP
28
28
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
269 00269
270 00270
WIDODO
ALI SUGIANTO
00
00
05/03/1980
12/11/1978
30/03/1992
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
37
37
38
38
25
25
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
23
23
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
272 00272
RUSJAJI
00
08/05/1984
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
36
36
25.000.000,00
0,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
609.700,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
03/11/1993
28/08/1980
50.000,00
454.100,00
659.700,00
50.000,00
454.100,00
659.700,00
00
00
50.000,00
520.900,00
504.100,00
MUHAMAD HAERUDDIN AL
AKBAR
AGUSTINUS LUKITO
PUTRO
50.000,00
454.100,00
504.100,00
271 00271
273 00273
50.000,00
454.100,00
570.900,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
MAMAN SUHERMAN
AKUS JUNAEDI
15/09/2016
504.100,00
266 00266
268 00268
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 26 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
274 00274
275 00275
276 00276
Participant Name
SURYA AGUNG H
HADI APRIANTO
ADITYA NUGROHO
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
13/01/1990
09/04/1982
11/07/1992
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
27
27
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
24
24
Sum Assured
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0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
28/10/1980
GTL
HEALTH IP
36
36
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
278 00278
ALIMUDIN
00
11/12/1989
GTL
HEALTH IP
27
27
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
280 00280
281 00281
ADE FIRMAN SYAH
DEDI SETIAWAN
00
00
19/06/1982
01/04/1995
27/05/1993
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
22
22
23
23
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
32
32
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
283 00283
RAHMATUL ARIFIN
00
08/01/1983
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
28
28
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0,00
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520.900,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
15/11/1984
07/09/1988
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
609.700,00
570.900,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
BAHRONI
AHMAD BAIHAKI
50.000,00
520.900,00
659.700,00
282 00282
284 00284
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
ZAENAL ABIDIN
JAMA'AN
15/09/2016
504.100,00
277 00277
279 00279
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 27 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
285 00285
286 00286
287 00287
Participant Name
ADE FIRMANSYAH
ARNANTO SATRIO
WIBOWO
GANDES BIMAPORO
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
07/10/1991
18/11/1989
14/01/1989
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
25
25
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
27
27
28
28
Sum Assured
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0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
13/09/1992
GTL
HEALTH IP
24
24
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
289 00289
EKOBUONO JATI WIDODO
00
03/01/1990
GTL
HEALTH IP
27
27
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
291 00291
292 00292
AYATULLOH
ILHAM FIRDAUSA
00
00
21/07/1982
05/06/1993
27/05/1989
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
23
23
27
27
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
20
20
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
294 00294
SUHERLAN
00
12/09/1993
GTL
HEALTH IP
23
23
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0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
37
37
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0,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
14/11/1996
01/01/1980
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
570.900,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
DICKY MAULANA
HATAM
50.000,00
454.100,00
504.100,00
293 00293
295 00295
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
DEDI YUDA SAPUTRA
JIMMI BUDIMAN
SIMATUPANG
15/09/2016
504.100,00
288 00288
290 00290
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 28 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
296 00296
297 00297
298 00298
Participant Name
NGAKAN KETUT SANTIKA
JONATHAN SIMANJUNTAK
M. GILANG NUGRAHA
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
16/07/1988
17/11/1987
09/07/1996
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
28
28
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
29
29
20
20
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
25/04/1981
GTL
HEALTH IP
35
35
25.000.000,00
0,00
350.000,00
Sub Total
2,00
300 00300
IRWAN SEPTIAWAN
00
29/09/1989
GTL
HEALTH IP
27
27
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
302 00302
303 00303
FATULLAH
ROBY MARTIN
00
00
11/07/1996
21/05/1996
12/05/1989
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
20
20
20
20
27
27
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
24
24
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
305 00305
SOLIHIN
00
22/07/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
15/07/1992
06/01/1992
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
961.500,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
ASEP SAEFULLAH
DENY FAHRIZAL
50.000,00
454.100,00
1.011.500,00
304 00304
306 00306
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
SATRIO BUDITOMO
FATIH ALDY
15/09/2016
504.100,00
299 00299
301 00301
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 29 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
307 00307
308 00308
309 00309
Participant Name
NURUL AZIZAH
MUSTOFA
SUMONO
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
19/05/1990
09/04/1982
15/10/1979
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
26
26
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
37
37
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
30/03/1980
GTL
HEALTH IP
37
37
25.000.000,00
0,00
350.000,00
Sub Total
2,00
311 00311
VIRONICA NITASARI
00
30/08/1990
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
313 00313
314 00314
MOCHAMMAD PRAYOGA
FALHI
HUMAEDI ALIUDIN
00
00
20/01/1995
14/11/1995
09/05/1996
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
22
22
21
21
20
20
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0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
316 00316
RIZKY RAHMATULLOH
00
30/09/1990
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
20
20
25.000.000,00
0,00
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50.000,00
454.100,00
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454.100,00
504.100,00
24/04/1991
20/05/1996
50.000,00
499.200,00
504.100,00
50.000,00
1.124.200,00
504.100,00
00
00
50.000,00
609.700,00
549.200,00
MUFASIR UMRI
ISBATUL IMAN
50.000,00
520.900,00
1.174.200,00
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50.000,00
499.200,00
659.700,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
RHANOM PRAMUDA
RIZQI MAULANA IBRAHIM
15/09/2016
549.200,00
310 00310
312 00312
50.000,00
454.100,00
504.100,00
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454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 30 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
318 00318
319 00319
320 00320
HAFIDH AULIA RAHMAN
HENDRO DWI LAKSONO
TUBAGUS MAHLAWI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
18/05/1996
30/06/1988
27/09/1995
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
20
20
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
21
21
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
18/01/1996
GTL
HEALTH IP
21
21
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
322 00322
IRFAN MUTIYANA
00
26/06/1996
GTL
HEALTH IP
20
20
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
324 00324
325 00325
DIAN ABDULAH
HAYUNI
00
00
11/12/1982
20/05/1985
21/04/1971
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
31
31
45
45
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
327 00327
ROHIM
00
20/09/1970
GTL
HEALTH IP
46
46
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
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50.000,00
520.900,00
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781.500,00
04/06/1990
01/04/1986
50.000,00
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50.000,00
454.100,00
570.900,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
IIK HIKMATULLAH
AHMAD BAIHAKI
50.000,00
454.100,00
504.100,00
326 00326
328 00328
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
LUKMAN HAKIM
SUGIARTO
15/09/2016
504.100,00
321 00321
323 00323
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
858.500,00
908.500,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 31 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
329 00329
330 00330
331 00331
HENDRI GUNAWAN
JENI MUTAQIN
MAMAN ROHAMAN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
16/11/1982
05/02/1984
06/04/1985
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
34
34
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
33
33
31
31
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
19/07/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
333 00333
AGUS SUHARJONO
00
17/08/1976
GTL
HEALTH IP
40
40
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
335 00335
336 00336
YOKI FERNANDES
YAYAT HIDAYAT
00
00
31/07/1993
14/10/1991
07/06/1977
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
23
23
25
25
39
39
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
39
39
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
338 00338
ABDUL MUTHOLIB
00
04/04/1977
GTL
HEALTH IP
39
39
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
31
31
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
11/11/1977
12/02/1986
50.000,00
609.700,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
50.000,00
520.900,00
659.700,00
BINSAR PARULIAN
PAKPAHAN
AHMAD AFANDI
50.000,00
520.900,00
504.100,00
337 00337
339 00339
50.000,00
520.900,00
570.900,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
UBEN
GUSTI DERIADY PRATAMA
15/09/2016
570.900,00
332 00332
334 00334
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
609.700,00
659.700,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 32 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
340 00340
341 00341
342 00342
AHMAD FAUJI
HASAN BASRI
ABDUL HAMID
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
07/09/1979
10/03/1989
25/05/1991
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
37
37
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
28
28
25
25
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
12/08/1974
GTL
HEALTH IP
42
42
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
344 00344
JERI PRIYATMAN
00
01/07/1982
GTL
HEALTH IP
34
34
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
346 00346
347 00347
AKQSAL FIRNANDO
SAHRUL SIDIK
00
00
28/08/1985
20/03/1991
28/01/1997
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
31
31
26
26
20
20
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
349 00349
JUBAIDI
00
10/07/1991
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
35
35
25.000.000,00
0,00
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520.900,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
02/01/1995
24/09/1981
50.000,00
520.900,00
504.100,00
50.000,00
731.500,00
570.900,00
00
00
50.000,00
454.100,00
570.900,00
IMATTULLAH
SRI WIDODO PAIDI
50.000,00
454.100,00
781.500,00
348 00348
350 00350
50.000,00
609.700,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
MUIS
DIAN AGUNG MARDIANA
15/09/2016
659.700,00
343 00343
345 00345
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
520.900,00
570.900,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 33 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
351 00351
352 00352
353 00353
Participant Name
YUSEP SAEPULLOH
OKY HERYANTO
MUHAMAD ALAN
SULAEMAN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
17/04/1979
15/10/1989
17/04/1996
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
37
37
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
27
27
20
20
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
07/02/1989
GTL
HEALTH IP
28
28
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
355 00355
MIRZA LIANDA
00
05/06/1986
GTL
HEALTH IP
30
30
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
357 00357
358 00358
AHMAD BAIDOWI
RATRI WIJAYANTI
ANINDITA
00
00
22/04/1986
22/06/1992
11/05/1991
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
30
30
24
24
25
25
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
360 00360
JHON SRIVEN
00
27/06/1970
GTL
HEALTH IP
46
46
25.000.000,00
0,00
350.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
20
20
25.000.000,00
0,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
499.200,00
549.200,00
09/02/1992
10/08/1996
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
WILLY SUGIARTO
TAQDIRUL AZIZ
50.000,00
454.100,00
504.100,00
359 00359
361 00361
50.000,00
609.700,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
ENDANG NURJAMAN
HARIS SETIANEGARA
15/09/2016
659.700,00
354 00354
356 00356
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
1.602.400,00
1.652.400,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 34 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
362 00362
363 00363
364 00364
Participant Name
RIFKI MUTTAQIN
LUKMAN NUL HAKIM
AHMAD JAHIDI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
01/02/1992
09/03/1983
24/07/1992
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
25
25
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
24
24
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
13/09/1990
GTL
HEALTH IP
26
26
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
366 00366
AHMAD MUNIRUDDIN
00
12/01/1992
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
500.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
368 00368
369 00369
TIO PURWADI
GALIH HUTOMO
00
00
09/04/1959
03/05/1988
06/06/1992
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
57
57
28
28
24
24
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
25
25
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
371 00371
RIZKA TEGUH PRASETIYO
00
26/12/1987
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
42
42
25.000.000,00
0,00
50.000,00
3.319.700,00
50.000,00
454.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
09/09/1991
27/02/1975
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
3.369.700,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
DEDEN KURNIAWAN
SAFRUDIN
50.000,00
520.900,00
504.100,00
370 00370
372 00372
50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
570.900,00
FADLULLAH
DIDING TARUNA SIDHARTA
15/09/2016
504.100,00
365 00365
367 00367
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
50.000,00
731.500,00
781.500,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 35 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
373 00373
374 00374
375 00375
Participant Name
HERUDIN
SAMLAWI
IIM SETIAWAN
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
01/05/1970
08/03/1982
27/06/1984
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
46
46
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
35
35
32
32
Sum Assured
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
Room Board
Value
Rate
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
05/10/1987
GTL
HEALTH IP
29
29
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
377 00377
MUHAMAD ANDRIYAN
00
16/06/1996
GTL
HEALTH IP
20
20
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
379 00379
380 00380
ARIS KURNIAWAN
AHMAD RIDWAN
00
00
26/02/1983
04/07/1994
02/12/1995
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
34
34
22
22
21
21
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
25.000.000,00
0,00
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
382 00382
DESI KARTINI
00
17/04/1995
GTL
HEALTH IP
21
21
25.000.000,00
0,00
200.000,00
Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
GTL
HEALTH IP
22
22
25.000.000,00
0,00
50.000,00
520.900,00
50.000,00
454.100,00
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AMIRUL FAHMI
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Amount
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FATONI
IMAM ROBIYANTO
15/09/2016
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499.200,00
549.200,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 36 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Participant Name
Id
384 00384
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WILI
SYAIHUL UMAM
ADE SUHANDI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
22/04/1996
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Medical
Type
Product
Age
GTL
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20
GTL
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GTL
HEALTH IP
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20
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23
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GTL
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19
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TOMI
00
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GTL
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23
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IMAM MALIKI
ARI ARYANTO
15/09/2016
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Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 37 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
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Participant Name
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SUNAWARDI
SANDI ARI SAPUTRA
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00
00
Date of
Birth
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Medical
Type
Product
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GTL
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21
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GTL
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20
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44
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Sub Total
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Sub Total
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Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
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GTL
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33
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00
Premium in
Amount
504.100,00
EDO EKA SAPUTRA
MAHFUDIN
15/09/2016
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Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 38 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Id
406 00406
407 00407
408 00408
Participant Name
TRI HARTADI
NASRUDIN
RUSLIYADI
Status Gender
00
00
00
Date of
Birth
01/02/1981
08/08/1994
28/04/1991
Medical
Type
Product
Age
GTL
HEALTH IP
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36
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
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22
25
25
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29/09/1994
GTL
HEALTH IP
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22
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GTL
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21
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Sub Total
2,00
200.000,00
Sub Total
2,00
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413 00413
A. SUHARDI
TONI HARYONO
00
00
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03/05/1993
07/10/1988
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
GTL
HEALTH IP
23
23
23
23
28
28
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0,00
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0,00
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GTL
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21
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Sub Total
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RESYI RENANDO
00
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GTL
HEALTH IP
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24
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2,00
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Sub Total
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GTL
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23
23
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504.100,00
17/02/1996
09/07/1993
50.000,00
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50.000,00
454.100,00
504.100,00
00
00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
ARI RAMADHAN
WIJAYA PRASETYO
50.000,00
454.100,00
504.100,00
414 00414
416 00416
50.000,00
609.700,00
504.100,00
00
00
Premium in
Amount
504.100,00
AHMAD TAUFIK
GIFANNI YOSSAM PERMADI
15/09/2016
659.700,00
409 00409
411 00411
50.000,00
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50.000,00
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504.100,00
50.000,00
454.100,00
504.100,00
Proposal ID
Q201503640300
Print Data
Company Name
Page 39 of 39
Mode of Payment
TAHUNAN
No.
Note :
Id
Participant Name
00 = Employee
01 = Spouse
02, 03, 04 = Child
Status Gender
Date of
Birth
Medical
Type
Product
Age
Product
GTL
HEALTH IP
Sum Assured
Room Board
Value
Sum Assured Total
10.400.000.000,00
-
Rate
15/09/2016
Premium in
Amount
Premium Amount Total
20.800.000,00
255.470.200,00

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KIM JIN MOK

LEE SANG YUL

KIM HYUN CHUL

KEMN CHAN YONG

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

AGIT PRASETYO BUDI

ADAM OKI RIYANTO

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

ARIE MUZIE MUHAROM

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

IDHAR YULI NUGROHO

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

FAZRUL SYALAM CHUSADA

IMANSYAH HARI SANTOSA

HARY MURTI KUSUMA

TRI ASIH SEPTIANA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

AGUS SUNARYO SANTOSO

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

HADI MAHDI WIJAYA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

FIKRI PRIBADI FAUZI

TB. ICHWAN SOLIHIN

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

SURYA HARI PRASETYO

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

ADE HERU KISWANTO

BARA SURYA ABDI P

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

ABDUL HARIS HUMAEDI

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

FARIS MAFAZY MAULIDI

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

AHMAD UJANG MAS

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

CIPTO PERMANA BETA

CAHYA BIMA SENA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

DIAN BUDI ROSANDI

ROHMAD NUR IMAM S

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

CECEP MUHAMAD MISBAH

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

DEDY INDRA MULYA

SAPUTRA ADI PRADANA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

DEDIK YUDA PRAWIRA

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA

EPAN YUS PAUZI

PT. CJ KOREA EXPRESS LOGISTICS SERVICE INDONESIA