SEX

TGL

ALL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

8
0
15
4
5
8
11
14
0

UMUR

TOT

TOT

0-1

1-4

5-9

3
0
6
2
3
3
5
5
0

5
0
9
2
2
5
6
9
0

8
0
15
4
5
8
11
14
0
17
17
4
15
10
13
0
7
10
14
7
5
11
0
14
13
8
4
4
9
0
4

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

4
0
5
0
4
1
3
1
0

17
4
15
10
13
0
7
10
14
7
5
11
0
14
13
8
4
4
9
0
4

8
0
15
4
5
8
11
14
0
17
17
4
15
10
13
0
7
10
14
7
5
11
0
14
13
8
4
4
9
0
4

251

251

92

17

8
7
1
4
3
3
0
3
2
6
4
3
3
0
4
2
4
1
4
2
0
1

9
10
3
11
7
10
0
4
8
8
3
2
8
0
10
11
4
3
0
7
0
3

159 251

STATUS BAYAR

10-14 15-19 20-44 45-54 55-60 60-69

0
0
0
1
0
0
0
0
0

1
0
6
2
1
4
5
7
0

4
0
3
2
4
4
5
5
0

1
0
6
0
0
0
0
1
0

7
2
7
1
4
0
3
2
4
3
1
3
0
2
7
2
1
2
4
0
1

5
2
4
9
9
0
3
6
7
4
4
8
0
10
3
5
3
2
5
0
1

1
0
1

4
0
3
0

0
0
2
3
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
2

0
1
0

92

122

20

17

0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
3
0
0

5
2
4
5
5
0
1
2
5
1
2
3
0
6
3
4
3
2
2
0
3

1
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0

1
1
0
0
0
0
1
0
2
0
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

85

19

12

95

11

15

251

138
132

0
0
1
0
0
0
0
0
0

UKS

5
1
2
2
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
1
0
0
0
0
0

0
0
0
2
0
0
0
2
0

JKM

4
0
8
2
2
0
4
5
3
5
3
5
0
8
6
1
1
2
2
0
1

0
0
2
0
0
0
0
0
0

JKD

0
0
0
0
3
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0

3
0
7
1
1
6
6
8
0

AK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0
1
3
0

TOT

8
0
15
4
5
8
11
14
0
17
17
4
15
10
13
0
7
10
14
7
5
11
0
14
13
8
4
4
9
0
4

0
0
0
0
0
1
1
0
0

>70

10

1
1
0
1

KDR

0
0
1

0
0
1
3

0
0
0

TOT

WIL / KUNJ
DALAM
LUAR
B
L
B
L

8
0
15
4
5
8
11
14
0
17
17
4
15
10
13
0
7
10
14
7
5
11
0
14
13
8
4
4
9
0
4

1
0
6
2
0
5
3
6
0

6
0
2
1
3
2
2
8
0

6
2
4
7
3
0
1
1
6
0
4
2
0
3
2
1
3
0
2
0
0

6
1
6
1
9
0
3
5
5
7
1
6
0
6
7
4
0
2
5
0
2

1
0
2
1
0
0
0
1
2
0
0
1
0
3
1
2
0
1
2
0
0

4
1
3
1
1
0
3
3
1
0
0
2
0
2
3
1
1
1
0
0
2

251

77

103

31

40

b
l

0
0
3
1
2
1
4
0
0
3

180
108
143

TOT

1
0
4
0
0
0
2
0
0
3

8
0
15
4
5
8
11
14
0
17
17
4
15
10
13
0
7
10
14
7
5
11
0
14
13
8
4
4
9
0
4

WIL / KASUS
DALAM
LUAR
B
L
B
L

5
0
7
3
2
6
4
7
0

2
0
1
0
1
1
1
7
0

251 138

71

180

1501

1501

1501

1501

1501

TOT

TTP

TTS

TSP

TSS

EP

ES

0
0
1
0
0
2
0
2
0

5
0
9
4
1
4
7
7
0

0
0
2
0
0
1
1
4
0

2
0
3
0
4
1
2
0
0

1
0
0
0
0
0
1
1
0

0
0
0
0
0
1
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

2
0
2
0
1
0
2
3
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
2
0
0
0
0
0
0

2
0
3
0
4
1
2
0
0

1
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
2
0
0
0
1
3
0
1

10
3
6
7
9
0
4
4
7
1
1
5
0
3
5
5
1
1
4
0
2

2
1
0
1
2
0
1
1
3
3
1
1
0
3
1
1
2
1
0
0
0

4
0
7
2
2
0
2
4
2
3
3
5
0
5
6
2
1
1
2
0
1

0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0

8
0
17
4
5
8
11
14
0
17
19
5
15
10
13
0
7
10
15
7
5
11
0
13
14
8
4
4
9
0
5

1
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
1
0
1
2
1
0
1
1
0
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

2
1
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

4
0
7
1
0
0
3
4
2
3
1
5
0
5
6
2
0
0
1
0
1

19

122

35

67

258

25

10

58

4
1
1
1
4
0
2
1
2
0
0
2
0
1
4
2
0
0
2
0
0

4
1
5
1
0
0
2
3
2
0
0
2
0
5
3
2
0
1
2
0
1

1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
1

42

54

17

251

1
0
2
0
0
0
2
0
0
7

TERAPI

TOT

8
0
15
4
5
8
11
14
0
17
17
4
15
10
13
0
7
10
14
7
5
11
0
14
13
8
4
4
9
0
4

8
8
2
9
7
8
0
2
5
9
7
5
6
0
8
5
3
3
2
5
0
2

0
0
5
1
2
1
4
0
0

DIAGNOSA

71

25
11
99
90

81

ERAPI
O

2
0
7
4
0
4
3
5
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
3
0
0
0
1
4
0

2
0
0
0
0
2
3
2
0

L
Rujukan
(Bleeding,
KIA
dry socket)

6
3
4
4
5
0
2
4
6
1
2
2
0
6
2
4
2
0
2
0
1

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

3
1
4
0
3
0
1
1
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
3
0
2

2
0
0
3
4
0
1
0
2
2
2
1
0
1
3
1
2
2
1
0
0

87

29

40

LAPORAN UPAYA KESEHATAN GIGI PUSKESMAS

BULAN : OKTOBER 2016
Nama Puskesmas : Wonorejo
Kecamatan
: Sungai Kunjang
Kabupaten / Kodya : Samarinda

Kode Puskesmas : 1 6 0 1 0 2 0 2
No
:
/ PKM-WR/IX/2014

1 Kunjungan Rawat Jalan Gigi

- Kunjungan Ibu Hamil Baru
- Kunjungan Ibu Hamil Lama
- Kunjungan Balita 0-5 tahun Baru
- Kunjungan Balita 0-5 tahun Lama
- Kunjungan Pra Sekolah 5-6 tahun Baru
- Kunjungan Pra Sekolah 5-6 tahun Lama
- Kunjungan Anak Sekolah 7-14 tahun Baru
- Kunjungan Anak Sekolah 7-14 tahun Lama
- Kunjungan Kelompok Lain Baru
- Kunjungan Kelompok Lain Lama
JUMLAH
2 Pola Penyakit
- Karies gigi
- Penyakit pulpa dan jaringan periapikal
- Penyakit gusi dan jaringan periodontal
- Kelainan dentofacial termasuk maloklusi
- Penyakit lainnya
3 Perawatan
- Tumpatan tetap pada gigi tetap ( amalgam / silikat )
- Tumpatan tetap pada gigi sulung (amalgam / silikat )
- Pengobatan pulpa termasuk tumpatan sementara
- Pencabutan gigi tetap
- Pencabutan gigi sulung
- Pengobatan ( Per oral, parentral, topikal )
- Scalling
- Bedah ringan ( M3 miring, insisi abses, alveolektomi )
- Lain-lain ( shock anapilaksis, perdarahan post extractie, dry socket )
4 Rujukan Pasien
- Rujuk ke RSU
- Rujukan dari UKS
- Rujukan dari KIA
5 Pelayanan Kes. Gigi & Mulut di Sekolah ( UKGS )
- Frekwensi petugas kesehatan gigi ke TK, SD, SMP, dan SMA
- Penyuluhan kesehatan gigi oleh guru UKS / petugas
- Pemeriksaan gigi oleh guru UKS / petugas
- Kegiatan gosok gigi bersama
- Kumur - kumur dengan larutan Fluor
- Jumlah murid yang mendapat tablet Fluor
- Jumlah Murid SD Kelas Selektif yang telah diperiksa dan perlu perawatan
Kelas V
Kelas VI
- Jumlah Murid SD Kelas Selektif yang telah selesai perawatan (Menyeluruh)
Kelas V
Kelas VI
6 Pelayanan Kes. Gigi & Mulut di Masyarakat Desa (UKGMD)
- Frekwensi petugas kesehatan gigi ke Posyandu
- Penyuluhan kesehatan gigi oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang perlu perawatan
- Jumlah bumil yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah bumil yang perlu perawatan
- Jumlah penduduk yang mendapat pengobatan sederhana oleh kader

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Wonorejo

drg. Aprilia Lailati

NIP. 19660412 199903 2 004

2
0
6
3
46
39
9
10
74
62
251

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

19
122
35
67
8

kasus
kasus
kasus
kasus
kasus

8
0
25
10
58
87
1
0
0

kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus
kasus

29
17
0

orang
orang
orang

0
0
0
0
0
0

kali
kali
kali
kali
kali
orang

4
5

orang
orang

1
2

orang
orang

3
3
7
5
2
2
2

kali
kali
orang
orang
orang
orang
orang

Samarinda, 3 November 2016

Petugas Poliklinik Gigi,

drg. Dame Rimmauli S,Sp.Ort

NIP. 19690615 199803 2 005

NO

TINDAKAN

TOTAL

BPJS

UMUM

KIS

PENCABUTAN GIGI ANTERIOR

PENCABUTAN GIGI POTERIOR

TAMBALAN SEMENTARA

25

14

TAMBALAN TETAP (KOMPOSIT)

PENCABUTAN GIGI SUSU

58

14

43

SCALLING

RUJUKAN

29

27

BULAN APRIL 2015

- Frekwensi petugas kesehatan gigi ke Posyandu
- Penyuluhan kesehatan gigi oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang perlu perawatan
- Jumlah bumil yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah bumil yang perlu perawatan
- Jumlah penduduk yang mendapat pengobatan sederhana oleh kader
BULAN MEI 2015
- Frekwensi petugas kesehatan gigi ke Posyandu
- Penyuluhan kesehatan gigi oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang perlu perawatan
- Jumlah bumil yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah bumil yang perlu perawatan
- Jumlah penduduk yang mendapat pengobatan sederhana oleh kader
BULAN JUNI 2015
- Frekwensi petugas kesehatan gigi ke Posyandu
- Penyuluhan kesehatan gigi oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang perlu perawatan
- Jumlah bumil yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah bumil yang perlu perawatan
- Jumlah penduduk yang mendapat pengobatan sederhana oleh kader

REKAPAN TRIWULAN II
- Frekwensi petugas kesehatan gigi ke Posyandu
- Penyuluhan kesehatan gigi oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah balita yang perlu perawatan
- Jumlah bumil yang diperiksa oleh kader / petugas
- Jumlah bumil yang perlu perawatan
- Jumlah penduduk yang mendapat pengobatan sederhana oleh kader

TARGET
PRESENTASI
PENCAP HASIL PENCAPAIAN
AIAN
(DALAM %)

BULAN

JENIS KEGIATAN

TARGET
SASARAN

Frekuensi Petugas Kesehatan Gigi ke

Posyandu (Pembinaan Posyandu)

40

40% /
TAHUN =
16

31

77.5

Frekuensi Petugas Kesehatan Gigi ke

Posyandu (Pembinaan Posyandu)

40

40% /
TAHUN =
16

34

85.0

Frekuensi Petugas Kesehatan Gigi ke

Posyandu (Pembinaan Posyandu)

40

40% /
TAHUN =
16

39

97.5

KET
BELUM
TERCAP
AI
TERCAP
AI
TERCAP
AI

7
7
25
20
25
18
0

kali
kali
orang
orang
orang
orang
orang

3
3
20
20
15
10
0

kali
kali
orang
orang
orang
orang
orang

5
5
13
5
8
4
0

kali
kali
orang
orang
orang
orang
orang

15
15
58
45
48
32
0

kali
kali
orang
orang
orang
orang
orang