| | | 4. FOBICNI POREMECAJI Gillian Butler Uvod Fobija je postojani i pretjerani strah od nekog objekta ili situacije koja u stvari nije opasna. Takav strah dovodi do snazne Zelje za izbjegavanjem takvih situ- acija, iako bolesnici éesto uvidaju da to nije racionalno. Oni mogu odbaciti ili zanemariti svoje strahove kad se nalaze na nekom “sigurnom” mjestu, ali i dalje vieruju da su zaista ugrozeni kad se suoge s onim éega se boje. Za razli- ku od drugih strahova, fobije nisu prilagodbene i onesposobljavaju osobu, jer interferiraju s uobi¢ajenim aktivnostima. Vrste fobija Postoje tri glavne vrste fobiénih poremeéaja: jednostavna fobija, socijalna fobija i agorafobija. Jednostavna fobija je ograniéena na jedan objekt straha ili na jednu situaciju (npr. paukove, visinu ili pogled na krv). Osobe koje pate od jednostavne fobije, obiéno nemaju nekih drugih simptoma ako se ne nalaze u situaciji od koje strepe ili ako je ne anticipiraju. Socijalne fobije su slozenije, jer se usredotozuju na strah od dogadaja koje se ne moze opazati, kao Sto su negativne procjene, kritika ili odbijanje od strane drugih judi. Socijalne fobije mogu se usredotoéiti na odredene aspekte dru&tvenih interakcija, kao Sto su javno govorenje, hranjenje ili pisanje, u kojem sluéaju sliée jednostavnim fo- bijama. Obino su, medutim, mnogo Sire. U socijalnim su fobijama narotito vaine uznemirujuée misli, Cesto povezane sa strahom od o&trog promatranja ili negativnog procjenjivanja. Uspjesno izbjegavanje moze biti manje opsezno nego kod drugih vrsta fobija, jer ga nije lako postici. Kod agorafol anksioznost je odredena udaljeno8¢u od sigumnosti i blizi- nom zastragujucih podrazaja. Agorafobija se odnosi na skup situacija, od ko- jih se najée8Ce spominje strah od naputenih mjesta ili mnostva ljudi, a moze ukljuéivati i strah od zatvorenih prostora (frizeraja, velikih trgovina, kina i sl.), javnog prijevoza i udaljenosti od kuée. Simptomi obuhvacaju i strah i izrazito izbjegavanje situacija iz kojih bi moglo biti teSko pobjeti, ili u kojima bi moglo biti tesko dobiti pomoé u sluéaju neke hitne potrebe. Agorafobiéari100 Kognitivno-bihevioraina terapija za psihijatrijske probleme se obitno, ali ne i uvijek, osjecaju sigurno kod kuée, a sve se vie boje Sto se vige udaljavaju od tog sigurnog mjesta. Oni mogu padati u paniku ili se bojati da ée, ako ne mogu pobje¢i, izgubiti kontrolu, onesvijestiti se ili kolabirati. Neki agorafobigari su manje anksiozni kad su u drutvu nekog w koga imaju povjerenja ili kad guraju djedja kolica ili nose ki8obran, pa katkada i koriste te stvari kao “pomoéne rekvizite”. Dijagnostitki sustavi, poput DSM III (Ame- ritka psihijatrijska udruga, 1980) razlikuju dvije vrste agorafobitara: one sa napadajima panike i bez njih, iako nije jasno jesu li to dva razli¢ita poreme- aja koji traze razlitite tretmane ili se radi o manje-viSe snaznim manifesta- cijama istog poremetaja. Tehnike razvijene za tretiranje panike, opisane u 3. poglaviju, mogu se kombinirati s dalje opisanim tretmanom fobija. U€estalost fobija ‘Te&ko je odrediti frekvenciju fobija u populaciji, jer nema moguénosti strogog i brzog razlikovanja “normalnih strahova” i fobija, a i stoga 8to ljudi taje svoje fobije. Unatot tome, smatra se da su blage fobije vrlo uobigajene i pogadaju %ak jednu od deset odraslih osoba (Agras, Sylvester i Oliveau, 1969; Robins i sur, 1984). Fobije su narotito este u ranom djetinjstvu, iako mnogi od tih strahova nestaju do Seste godine. Kod odraslih osoba, fobije su nesto éeSée kod Zena nego kod muSkaraca, medutim, kod agorafobiara ima 80% Zena, dok u socijalnim fobijama nema razlika izmedu Zena i muSkaraca. Oko 60% fobitara koji se lijee ambulantno su agorafobiéari, a sljede¢u najveéu socijal- nu skupinu Gine osobe sa socijalnom fobijom. Podrijetlo fobija Smatralo se da je moguée imati fobiju od bilo kojeg objekta ili situacije. Al- ternativno gledi8te, koje se osniva na opazanju da se samo ograniéeni broj fobiéara lijeci u klinikama, smatra da objekti straha mogu biti, ili su nekad bili, potencijalno opasni za Ijudsku vrstu. Ta teorija “pripravnosti” (Seligman, 1971, McNally, 1987) odnosi se na fobije od malih Zivotinja, bolesti ili oz- lieda, grmljavine, visine, nepoznatih osoba i vode, te na situacije kao Sto su udaljenost od sigurnog mjesta i odbijanje od strane drugih Ijudi. Progirenjem se ta teorija moze primijeniti i na strah od letenja, seksualne strahove i stvari vezane uz bolest, kao Sto su povraéanje i injekcijske igle. Postoje, medutim, rijetke ali vazne iznimke, kao osoba koja je imala fobiju od Gokolade, 0 kojoj govore Rachman i Seligman (1976). Jako toéan uzrok fobija nije poznat, one se opéenito smatraju nauéenim strahovima, ste¢enima neposrednim ili posrednim uvjetovanjem (kad se strah uti opaZanjem straha drugih Ijudi) ili prijenosom informagija i/ili uputa (Rachman, 1977; Ost i Hugdahl, 1981). Uvjetovanje je oblik udenja tijekomFobitni poremecaji 101 kojeg se stvara nova veza izmedu nekog podrazaja i reakeije na taj podrazaj. Na primer, dijete koje se igra sa psom Ijubimeem (podrazaj) moze nehotice povuéi psa za rep i biti ugrizeno. Dijete reagira strahom i uznemirenos¢u, a pandilo je i ubuduce izbjegavati pse (pogledaite 1. poglavlje). Medutim, za fobiéne je osobe neuobitajeno da opisuju samo jedan trauma tiéan dogadai, poput ugriza psa, Kojem pripisuju potetak poremeéaja. Strah Sbiéno postupno taste, kao posljedica ponovijenih, mane ili vie zastraSuju- Gh dozivijaja ili uéenjem u socijalnim situacijama. Katkada se to dogada u stanjima stresa ili snazne pobudenosti, kad se reakeije straha lako uée. Jed- sestavne fobije mogu se razvijati postupno iz djetjih strahova, dok socijalne fobije obiéno potinju u kasnoj adolesceneifi. Agorafobija najéesée podinje ili u easnoj adolescenciji, kad se od djevojaka o&ekuje da posta samostalnije, ili ut dobi od 30 godina (Marks i Gelder, 1966). Marks (1969) smatra da prisut- ost i priroda faktora koji su izazvali fobiju nije niu kakvom ofitom odnosu 5 kasnijim tijekom poremetaja. Za uspjeSno lije’enje fobija zasigurno nije nuzno znati njihov tocan uzrok. Simptomi Simptomi izazvani dodirom s neéim Cega se osoba boji, mogu se smisleno svistati u tri viste: fizioloske, pona’ajne i subjektivne (Lang, 1968). Fizioloski simptomi obubva¢aju sve osjete i tjelesne promjene koje mogu biti prisutne ako je, na primjer, netko upravo izbjegao smrt pod kotatima automobila: brzo jupanje stca, znojenje, drhtanje, ubrzano disanje, miSiéna napetost Vili sla- post, “treperenje u Zelucu”, mucnina, ostajanje bez daha itd. Katkada, Se8¢e kod agorafobije nego kod drugih vrsta fobija (Barlow i Craske, 1988), ti simp- tomi mogu biti vezani i uz napadaje panike. Nesto drugatiji sklop simptoma postoji kod fobija od krvi ili ozljeda, kod Kojih dolazi do naglog usporavanja rada srca, 8to moze dovesti do gubitka svijesti. Opcenito su najotitiji ponasaj- ni simptomi “bjezanje” ili “smrzavanje”; brzo uklanjanje ili trenutatno koée- nnje na lieu mjesta. O subjektivnim simptomima otito se zakljuéuje na teme- {ju bolesnikovih verbalnih izjava i ponaSanja. Tu su ukljuéene misli: “Ovo me moglo ubiti”, “Ljudi su opasno nepaZlijivi’, te emocije kao Sto su stid, neugo- dai ljutnja, kao i strah. Fizioloski, ponaSajni i subjektivni simptomi mogu se, ali ine moraju, mijenjati zajedno (Rachman i Hodgson, 1974). Ako je netko “za dlaku” izbjegao da skonéa pod kotatima automobila, simptomi straha brzo ¢e nestati, a to iskustvo moze imati povoljne, adaptivne posljedice: osoba ¢e, kad sljede¢i put bude prelazila preko kolnika, biti opre- znija ili Ce i druge poutavati o tome Sto je dozivjela i kako se to moze izbjeti. Reakcije éovjeka, koji je neoprezno ili izvan zebre prelazio cestu, su razumne i mogu mu dak produziti Zivot. Sliéne reakcije postaju loge i neprilagodene kad su izazvane neéim &to u biti i nije opasno. Po definiciji je fobiéni strah— 102 Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme neproporcionalan izvoru opasnosti, a reakcije su, poput opreza i izbjegavanja situacija koje izazivaju strah, neprikladne. Fobiéari reagiraju na strah na sva tri natina: fizioloki, ponaSajno i su- bjektivno, a te reakcije onemoguéavaju nestajanje simptoma. One odrzavaju problem, jer produZavaju i poveCavaju uznemirenost, a i stoga Sto izazivaju nove simptome, poput anticipatorne anksioznosti, strepnje, straha i uzZasa. U mnogim siuzajevima je najétetnija reakcija izbjegavanje. Vazne su i subjektiv- ne reakcije, koje ukljuéuju i misli poput: “Evo mene opet”, “Izgubit ¢u kontro- lu”, "Tresem se i svi Ge to vidjeti”, te snaznu Zelju za izbjegavanjem situacije, kao i neugodne emocije poput frustracije, straha i uZasa. Kod upornih fobija 1 depresija moze postati problem koji interferira s dnevnim aktivnostima (po- gledajte tekst koji slijedi). Interakcija simptoma i reakcija Na slici 4.1 prikazano je kako reakcije na simptome odrZavaju fobiju stvara- juéi zatarani krug koji odrZava strah. Izbjegavanje odrZava anksioznost, jer otezava osobi da nauéi kako objekt ili situacija koje se boji nisu opasni ili nisu opasni na natin ili u stupnju u kojem ih bolesnik tako dozivljava. Ostali odr- Zavajuéi faktori ukljucuju misli o, na primjer, znagenju simptoma anksiozno- sti ("Past 6u u nesvijest”, “Ne8to sa mnom zaista nije u redu’) ili o anticipira- nim posljedicama izlaganja situaciji koje se fobiéar boji (“Ugrist 6e me pas”, “Nitko nee sa mnom razgovarati”), te gubitak pouzdanja. Vanjski faktori, poput akeija bolesniku bliskih Ijudi, koji za bolesnika obavijaju stvari kako se bolesnik ne bi morao sucditi s onim Gega se boji, takoder odrZavaju fobije. Bez lijecenja, fobije su izuzetno postojane (Marks, 1969), pa je za planiranje uéinkovitog tretmana nuzna toéna identifikacija odrZavajucih faktora. Ostatak ovog poglavja bavi se tretmanom fobija. Najprije je prikazana teorij- ska osnovica tretmana, nakon éega slijede praktiéni detalji, koji zapotinju pro- cjenjivanjem bolesnika i nastavijaju se opisom postupka izlaganja te razli¢itim Kognitivnim i nekognitivnim postupcima koji se mogu kombinirati s izlaganjem. Poglavije zavréava kratkim navodenjem teSko¢a koje se mogu pojaviti tijekom tretmana, postupcima za odrZavanje promjena i alternativnim. tretmanima. Teorijska osnovica tretmana Bihevioralni tretman fobija razvio se neposredno iz rezultata eksperimentalne psihologije, posebice rada Wolpea (1958, 1961) na sustavnoj desenzibilizaciji. Taj se rad temeljio na hipotezi da je vecina “abnormalnog”, kao i “normalnog” pona- Sanja, naudena. Iz toga slijedi da se to ponaSanje moze i odutiti i zamijeniti vise prilagodenim reakcijama. To se moze posti¢i pribliZavanjem umijesto izbjegavanjaFobini poremecaji 103 SITUACIJSKI POKRETACI SIMPTOMI Slika 4.1 Model za¢aranog kruga fobi¢ne anksioznosti onog éega se bojimo, dakle, “postupnim izlaganjem”. Ako se sklonost bjeZanju, povlagenju ili izbjegavanju odredenih situacija kojih se fobitar boji okrene, tada taj fobitar ima priliku nautiti da odredena situacija u stvari nije opasna. Dijete koje se nikad vie ne pribliti psu moze i dalje ostati zastraseno, dok ¢e dijete koje Ge se pribliZiti psima ponovno ste¢i pouzdanje. Tretman stoga zahtijeva da bole- snici ponovo dodu u dodir sa stvarima kojih se boje i da ostanu s njima u kon- taktu toliko dugo dok se strah ne poéne smanjivati. Iclaganje prekida zaCarani Krug koji odrZava simptome i olakSava novo uéenje. Suocavanje sa zastraSujucim stvarima omoguéava bolesnicima da se nauce s njima uéinkovito nositi.104 Kognitivno-bihevioraina terapija za psihijatrijske probleme Zbog toga se tretman usmjerava na gaSenje (ili smanjivanje) anksiozno- sti i izbjegavanja, Sto se postize sustavnim izlaganjem bolesnika situacijama kojih se boji. Odmah je jasno da je glavni problem terapeuta osposobljavanje bolesnika da ude u situacije koje su mu neugodne ili zastraSujuée. Smjernice za prevladavanje tog problema i postizanje optimalne uéinkovitosti izlaganja, derivirane su iz opseznih istrazivanja tretmana jednostavnih fobija, socijalnih fobija i agorafubija. Prikazane su u daljnjem tckstu. Praviia iziaganja Izlaganje se definira kao suoéavanje s netim Sto je bilo izbjegavano jer iza- ziva anksioznost. Istrazivanja pokazuju da se optimalna uéinkovitost izlaga- nja postize stupnjevanim, ponovljenim i produzenim. izlaganjem, a zadaci za vjeZbanje moraju biti jasno odredeni (npr. Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder i Johnston, 1981). U naéelu to znati da bolesnik treba iden- tificirati sve stvari koje izbjegava i poredati ih po teZini u “stupnjevanu hije- rarhiju”, koja je detaljno opisana u daljnjem tekstu (str. 108). Prvi zadatak koji se odabire za vjeZbu treba biti dovoljno lagan, kako bi bolesnik mogao biti siguran da se moze na njega odvaiiti, ali dovoljno tezak da izazove barem. ne&to anksioznosti. Zadaci koji ne izazivaju anksioznost, nisu od koristi (Bor- kovec i Sides, 1979a), vjerojatno stoga Sto ne Zine prikladan kontekst za novo udenje. Zadatke treba Sesto i redovito ponavljati, toliko dugo dok ne prestanu izazivati anksioznost, pa se tada kreGe na sljede¢i zadatak s popisa. Svaki zadatak treba trajati toliko dugo dok anksioznost ne potne popustati, a napre- dak ée biti brzi ako je razmak izmedu ponavljanja zadatka kratak. Mathews i sur. (1981), na primjer, smatraju da bolesnici trebaju vjezbati svaki dan jedan sat. Opéenito, Sto vise bolesnici vjezbaju, to ée brze doéi do poboljSanja. Tako, na primjer, osobe koje se boje pauka zapotinju uspostavijanjem namjernog kontakta s neéim Sto izaziva jasnu, ali podnoljiva anksioznost, poput npr. malog pauka u zatvorenoj posudi. Oni trebaju gledati tog pauka, pomno ga prouéavati, sve dok strah ne potne slabjeti. Tu viezbu treba ponav- Ijati sve dok ne izaziva samo blagu ili nikakvu anksioznost. Zatim bolesnik treba krenuti na te%i zadatak, kao Sto je drzanje mrtvog pauka u ruci ili Zivog u zatvorenoj posudi. Taj stupnjevani pristup omoguéava bolesnicima privi- kavanje na kontakt sa situacijama koje izazivaju malo straha, prije nego Sto se upute u teze situacije. Teorijski se udinkovit tretman sastoji od sustavnog ponavljanja tog postupka. Sto je fobija slozenija, to je duze lije’enje. Obitno je dovoljno osam sesija (u mnogim sluéajevima i manje), tijekom kojih su bolesnici dovoljno nautili o metodi da je uz minimalnu pomoé mogu i sami primjenjivati. U svim slu- %ajevima bolesnike treba poticati da se brzo kreéu po hijerarhiji, prelazeci na nove zadatke éim je anksioznost uzrokovana lak&im zadacima nestala. Pret-| Fobitni poreme¢aji 105 hodne zadatke takoder treba povremeno ponavljati i ugraditi ih, kad god je to moguée, u svakodnevni Zivot. Procjenjivanje Procjenjivanje s ciljem lijecenja fobi¢nih poreme€aja potinje u prvoj sesiji i nastavlja se tijekom tretmana i pra¢enja. To se tako radi stoga Sto mjere stra- ha i zabiljeske o vjezbanju daju informacije na kojima se temelji u¢inkovita i fieksibilna strategija tretmana. Procjena ima tri cilja: (1) odrediti togmu prirodu fobije i prikladnost za tretman, (2) definirati ciljeve tretmana, (3) identificirati prikladne mjere fobitne anksioznosti. Mnogi fobiéni bolesnici postaju anksiozni i uznemireni kad govore 0 svo- joj fobiji, pa im je to te8ko Ciniti. To je mozda tako zato Sto podrobno razmi- Sljanje o fobiji povecava anksioznost pa se stoga izbjegava, ili zato Sto procje- njivanje tjera bolesnika u pravu fobitnu situaciju, kao Sto je za agorafobicara dolazak u kliniku ili za osobu sa socijalnom fobijom razgovor s nepoznatom. osobom. Zbog toga je vaino Sto bre uspostaviti odnos povjerenja izmedu terapeuta i bolesnika i zadrZati na umu da bolesnici mogu oklijevati detaljno opisivati svoju fobiju, jer to smatraju besmislenim ili iracionalnim. Toéna priroda fobije i prikladnost za tretman Opdéi naglasci Procjena treba biti strukturirana, Sto znati da se postavljaju sustavna pitanja 0 fizioloskim, ponaSajnim i subjektivnim simptomima, kao i o reakcijama na te simptome (pogledajte sliku 4.1). TeZina fobije moze se odrediti utvr- divanjem stupnja u kojem interferira s dnevnim Zivotom, ukljuéujuci i spo- sobnost za rad i odrZavanje normalnih odnosa. Korisno je postaviti pitanje na oba natina, npr: “U emu vas vasa fobija sprietava?” i “Kad vie ne biste imali taj problem, Sto bi se u-vasem Zivotu promijenilo?” Buduéi da Ce izlaga- nje éiniti glavni dio tretmana, potrebne su podrobne informacije o izbjegava- nju. To ukljuéuje pronalazenje faktora koji odredenu situaciju ine lakSom ili teZom. Osobu s klaustrofobijom moze se, na primjer, pitati da li faktori poput veliéine kabine za tuSiranje, ili postoji li u toj kabini prozor, ¢ine neku razli- ku. Bit 6e nuZno odrediti cijeli raspon izbjegavanja, kako bi se mogao izraditi stupnjevani popis zadataka izlaganja ili stupnjevana hijerarhija (pogledajte dalje u tekstu, str. 108). Povr3no gledano, slitne fobije mogu imati razlitite obrasce izbjegavanja, tako da jedna osoba s fobijom od pauka izbjegava orma-106 Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme re, dok druga osobito brizljivo Zisti ispod namjeStaja. To je narodito otito kod socijalnih fobija, kod kojih obrazac izbjegavanja moze biti odreden osobnim znatenjem situacije za te bolesnike, koji strepe da e biti kritizirani ili da neée moti ostvariti bliski odnos. Odréavajuci faktori Procjena faktora koji su u osnovi fobije ne mora obuhvatiti podrobnu povijest Tazvoja neke fobije. Korisnije j je identificirati odrzavajuée faktore, j jer oni mogu. inierferirati s napretkom. izbjegavanje je obiéno glavni odrZavajuci faktor. Ko- gnitivni cimbenici mogu takoder biti vaZni, kao npr. misli o opasnosti nekog po- drazaja kojeg se bolesnik boji, te sumnje u vrijednost tretmana ili vlastitu spo- sobnost ustrajanja u tretmanu. Proces procjenjivanja treba razjasniti da li drugi problemi, poput generalizirane anksioznosti i depresije, traze posebnu paznju, te postoje li razlozi zbog kojih je ugodnije Zivjeti s fobijom nego se boriti protiv nje. To se moze dogoditi ako se, na primjer, od neke mlade osobe otekuje da ode od kuée kad se fobija pobolja ili kad neka Zena percipira veéu neovisnost, postignutu tretmanom agorafobijom, kao opasnost za svoj brak. Terapeut treba pokufati utvrditi jesu li takvi faktori vazni, postavijanjem npr. pitanja: “Kad biste se uspjeSno rijeSili svoje fobije, koji bi vam problemi i dalje ostali?”, “Bi li nestanak fobije uzrokovao vama, ili bilo kome drugome, kakve te3ko¢e?” Postojece vjestine suocavanja ‘Terapeut treba od bolesnika saznati koje je metode suotavanja prije upotre- bljavao, jer se one koje su prilagodbene (poput nastojanja da neSto radi kako ne bi mozgao o problemu) mogu ugraditi u tretman. Druge metode suota- vanja, poput povremenih pokuSaja suotavanja s te3kim situacijama, moida su bile neuspje8ne. To moze dovesti do opreza prema koriStenju tih meto- da u tretmanu, ako se ne raspravi o moguéim razlozima neuspjeha (poput nedovoljne, nestupnjevane ili neredovite vjezbe). Cesto se koriste alkohol i umirujuéa stedstva, pa zbog njihove kratkoroéne utinkovitosti bolesnik moze imati teSkoéa s prestankom njihova korigtenja. Dugorotna upotreba alkohola i umirujuéih stedstava dovodi do ovisnosti, pa bolesnik treba nove metode kontrole, koje Ge imati i dugorotnu vrijednost (pogledajte str. 120). Resursi Bolesnikovi resursi utjeéu na éimbenike kao Sto su sposobnost suotavanja s teSkim situacijama te njihova spremnost da prihvate aktivnu racionalu samo- pomoci kognitivno-bihevioralnog pristupa. Resursi ukijucuju hobije i aspekte Zivota koji su relativno slobodni od utjecaja fobije, izvore ugode i uspjeha, susretljive rodake i prijatelje, kao i osobine liénosti kao Sto su ustrajnost ili smisao za humor. Resursi se Sesto mogu identificirati postavljanjem pitanja bolesniku o tome kako se prije u svom Zivotu nosio s te8ko¢ama.Fobicni poremecaji 107 Prikladnost za tretman Vetina fobija se u odredenoj mjeri poboljSava tretmanom, pa stoga postoje snaéni razlozi za omoguéavanje tretmana kad god je to moguce. Bolesnici koji su jako depresivni ili ovisni o alkoholu, éesto ne slijede lijetnitke upute sve dok ne produ kroz neki drugi tretman. Oni s dugotrajnim poremeéajima litno- sti imaju druge te8ko¢e (npr. promjenjivu motivaciju, pretjeranu ovisnost 0 te- rapeutu ili neprijateljski stav prema njemu), pa im je potreban duZi tretman. Odredivanje ciljeva tretmana Iako je op¢i cilj tretmana kod fobija obiéno otit, vazno je s bolesnikom raz- govarati o njegovim ciljevima, jer oni ne moraju biti u skladu s ciljevima te- rapeuta. Postoje brojni izvori razlika. Jedan od njih su nemoguéa oéekivanja, pa tako, na primjer, osoba sa socijalnom fobijom moze Zeljeti da se nikad vise u druStvu ne osjeéa tjeskobno. Buduéi da je odredeni stupanj socijalne anksioznosti vjerojatno “normalan”, taj se cilj ne moze posti¢i, pa je korisnije postaviti nove ciljeve. To se moze utiniti odredivanjem koliko se u odredenim okolnostima drugi ljudi osje¢aju anksiozno, na primjer, tijekom te3kog inter- vjua ili kad ih se neotekivano kritizira. Bolesnik i terapeut mogu ciljevima pridavati i razlititu vaZnost. Za neku agorafobiénu Zenu moZda je vaznije i korisnije u njezinu svakodnevnom Zivotu da bude u stanju otiéi s prijateljicom u kupnju, dok terapeut moze smatrati da je za nju vaznije ste¢i pouzdanje u vlastite sposobnosti. Postizanje slaganja u ci- ljevima nuzno je za potpuno sudjelovanje i angaziranje bolesnika u tretmanu. ‘Te&ko je odrediti koliko dalekoseZni trebaju biti ciljevi fobiénih bolesnika. Postoji odredeno neslaganje o tome ima li smisla izlagati bolesnika najvise zastraSujucim situacijama, ako nije vjerojatno da ée se bolesnik s njima mo- rati suotiti, kao npr. traziti od bolesnika da rukuje opasnim zmijama ili da se igra s tarantulama. Modda je najrazumniji cilj onaj koji Ge bolesniku pomoti da odrzi napredak postignut tijekom tretmana, kao 8to je to npr. planiranje redovitog proljetnog éi8¢enja, piknika u prirodi ili posjete zooloskom vrtu za osobu s fobijom od pauka. Ost, Lindalh, Sterner i Jerremalm (1984) predlazu za osobe s fobijom od krvi/ozljede cilj da postanu redoviti davatelji krvi. Nije yjerojatno da ée bolesnik spontano spomenuti te ciljeve, pa ih stoga terapeut treba predloziti. Mijerenje fobije Potrebne su mjere koje e dati podatke o napretku i pomoéi u planiranju tretmana. Te mjere moraju biti lake za upotrebu i osjetljive na promjenu, a moraju i odrazavati specifiéne probleme bolesnika.108 Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme Teiina fobije Najée8ée upotrebljavane mjere tezine fobije su stupnjevana hijerarhija i bihe- vioralni testovi. Stupnjevane hijerarhije Stupnjevana hijerathija je popis zastraujucih si- tuacija, koji se koristi kao vodit za izlaganje bolesnika tim situacijama. Po- pis treba odraZavati cijeli raspon situacija koje bolesnik izbjegava, potevai od onih koje izazivaju samo blagu anksioznost (npr. vee opranog rublja u sluéaju agorafobitara), pa do onih koje su iecega bolesnikova dose- ga (npr. kupnja u Londonu oti Bozi¢a). Cestice aed tih krajnosti moraju biti brizljivo definirane, trebaju odrazavati aspekte fobije koji su osobito vazZni bolesniku, te trebaju, Sto je vise moguée, biti pravilno rasporedene obzirom na anksioznost koju izazivaju. Bolesnik svaku %esticu na popisu procjenjuje na ljestvici od 0 do 10 (ili 0-100) s obzirom na kolitinu anksioznosti koju bi ta situacija kod njega izazvala (i/ili koliko bi bolesnik pokuSavao tu situaciju izbjeéi), U praksi, za bolesnika moze biti lake upisati Gestice na ljestvicu nego ih najprije popisati a onda ocjenjivati. Na primjer: “Imamo neke relativno lake situacije koje ste ocijenili s 5, i skup te3kih, koje ste sve ocijenili s 90-100. Da bismo mogli planirati tretman, trebaju nam i Zestice u sredini, kako biste stigli do onih te8kih. MoZete li se sjetiti neke situacije koju biste ocijenili $ 50?... A éemu biste dali ocjenu 603... ili 40?” Korisno je uzeti u obzir i neke” modificirajuée varijable, kao Sto su broj prisutnih ili neke povezujuGe teme (pogledajte tablicu 4.1 i daljnji tekst na str. 113). Zbog mnoStva razloga, lak’e je konstruirati hijerarhiju u teoriji nego u praksi. Kao prvo, nije uvijek lako stupnjevati strahove u dovoljno malim ko- racima, pa neizbjeZno dolazi do diskontinuiteta (npr. nema nekih srednjih mijera za putovanje avionom). Drugo, neka se osoba moze bojati razli¢itih situacija (npr. prelaska preko mosta i voZnje dizalom). I konaéno, hijerarhi- je moZda moraju ukljuditi unutarnje promjene, kao i vanjske situacije (npr. strah od bolesti i strah od simptoma kao &to je vrtoglavica). Primjer relativno jednostavne hijerarhije prikazan je u tablici 4.1, zajedno s nekim biljeSkama koje ilustriraju kako se ta hijerarhija moze prodiriti u niz razli¢itih zadataka (pogledajte i Wolpe, 1982). Dalje su opisane te8koée u oblikovanju zadataka za vjezbu (Tretman u praksi, str, 114). Bihevioralni testovi Bihevioralni test sastoji se od Ginjenja onog &to se pri- je izbjegavalo, te procjenjivanja anksioznosti koja se tijekom toga dozivljava (npr. 0-100). Prednost je bihevioralnog testa moguénost odvojenog mjerenja anticipatorne anksioznosti, anksioznosti tijekom izlaganja i ukupnog traja- nja simptoma. To je naroéito korisno kad je izbjegavanje toliko snazno da bolesnik mora pogadati koliko ée situacija biti teska, a takvo se pogadanje osniva na anticipatornoj anksioznosti. Odvojeno mjerenje je korisno i kad seFobicni poreme¢aji 109 Tablica 4.1 Hijerarhija za strah od visine Liestvica Pprocjene 0-100 1. Gledanje preko rukohvata na nekom od vi8ih katova 5 2. Gledanje kroz zatvoren prozor na 1. katu 7: 3. Gledanje kroz otvoren prozor na 1. katu 10 4. Gledanje kroz otvoren prozor u kuti prijatelja + gledanje kroz prozor na 2. katu 10-20 5, Gledanje kroz uredski prozor od debelog stakla, sve do gledanja sa 6. kata 30-40 6. Gledanje dolje s najvi8eg polozaja dizala 35 7. Upotreba ljestvi za promjenu Zarulje u sredistu prostorije 40 8. Prelazak preko rijetnog mosta, blizu ograde 50 9. Voinja preko viseceg mosta 60 10. Crkveni toranj: popeti se do vrha i iza¢i na balkon 70 11. Hodati puteljkom po visokoj stijeni 80 12. Voziti auto brdskim stazama, npr. po Velebitu 90 13. Jesti u restoranu na vrhu visokog tornja 100 Neki naéini oblikovanja niza zadataka relevantnih za ovu hijerarhiju: Raditi na stepenicama i prozorima na sve manje poznatim mjestima. Obavijati svaki zadatak najprije s nekim, a onda sam. Gledati filmove ili slike planinara, peraéa prozora, akrobata na trapezu, letova avio- na, skijaskih skokova itd. Vjedbati gledanje dole, omoguéiti otima da se prilagode, npr. fokusiranjem predmeta na sve ve¢oj udaljenosti, terapeut odlutuje gdje Ce u hijerarhiji poteti raditi ili tijekom praCenja, kad se nastoji utvrditi je li otuvani napredak postignut tijekom tretmana. Jedan je od nedostataka bihevioralnih testova Sto ti testovi mogu imati terapijski utinak, jer je ukljuéeno izlaganje, pa se stoga ne mogu %esto ponavijati i isto- dobno koristiti kao neovisne mjere promjene. Bihevioralni test moze se koristiti i kao izvor informacija i kao mjera ank- sioznosti, pa se na taj natin moze integrirati u procjenu. Od bolesnika se, na primjer, moze traditi da detaljno opisu Sto se dogada kad se nalaze u situaciji testiranja, kako bi se toéno utvrdilo kad je anksioznost najvi8a ili otkzilo misli koje su im u to vrijeme na umu. Terapeut moze i promatrati bolesnika i otkriti ne’to o Gem se jo8 i nije govorilo, poput sklonosti hiperventilaciji, izbjegava- nju kontakta ogima ili pogrbljenom drzanju tijela. Ako se test produzuje, vjero- jatno ¢e anksioznost porasti i tada se smanjiti, potvrdujuci time potencijalnu udinkovitost redovitog izlaganja. Bolesnici su Gesto spremniji sudjelovati u tes- kom testu ako im se prilikom tuma¢enja istakne njegova funkeija pronalazenja110 Kognitivno-bihevioraina terapija za psihijatrijske probleme Ginjenica: “Kako bismo saznali Sto vise 0 tome kako se osjeéate u stvarnom. Zivotu, bilo bi korisno da odete u jednu od situacija koje smatrate teSkima...”" Samomotrenje Dnevno biljezenje prakse izlaganja i razine dozivljene anksioznosti potice bolesnike na samomotrenje i podsje¢a ih da’utine doma¢e zadatke. Takve biljeske mogu dati i korisne podatke za suprotstavljanje sklonosti bolesnika da se vi8e sjeca neuspjeha nego uspjeha. Osjecati se uspanigeno u pretrpanom autobusu moda izgleda vaznije i bit Ge spremnije spom od zutinskog posjeta lokalnoj trgovini. Pisane biljeSke osobito su vrijedne u vrijeme pogor- Sanja ili ponovne pojave problema, kad pruzaju kontekst u kojem se postojece teSkoée mogu toéno odrediti. Te biljeske mogu bolesnicima pomoéi u samo- stalnom planiranju relevantne prakse i praGenju napretka. Anksioznost ili subjektivne jedinice neugode mogu se procjenjivati na Ijestvici koju bolesnici mogu lako koristiti (dobro, prosjetno, lo8e, 0-10, 0-100). Osobito zabrinjava- juci simptomi (npr. znojenje ili osje¢aj padanja u nesvijest) mogu se ocjenji- vati odvojeno. Primjer cjelovitih biljezaka prikazan je u tablici 4.2, a daljnje informacije nalaze se u 2. poglavlju (str. 17). Mjere kognicija “Togne mjere kognicija kod fobiéara iskuSane su tek u novije vrijeme (pogledaj- te, na primjer, Last, 1987), pa za sada postoji samo mali broj takvih relevan- tnih mjera. Vazne iznimke su procjene Straha od negativnih procjena (Watson i Friend, 1969) i Upitnik agorafobiénih kognicija (Chambles, Caputo, Bright i Gallagher, 1984). Njihova ¢e upotreba vjerojatno rasti, zbog njihova poten- cijala da upozore bolesnike na neposredne uéinke zastraSujucih misli i pred- nosti izlaganja zastraSujucim situacijama. Od bolesnika se, na primjer, moze traditi da identificira Sto predvida da ée se dogoditi kad ude u situaciju od koje strepi (“Anksioznost ée doseéi 7 na Ijestvici od 0 do 10 i ja necu moéi ostati ni 1 minutw’), te da tada u akeiji testira to predvidanje. Predikeije treba ponovno procijeniti nakon izlaganja, jer su obigno pretjerane ili ¢ak katastrofiéne, kako bi se utvrdilo jesu li se ispunile strepnje bolesnika. Mnogi bolesnici, kad su anksiozni ili uspaniteni, imaju “katastrofiéna” predvidanja, poput: “Past Cu u nesvijest”, “Svi 6e mi se smijati”, "Poludjet Gu”. Ta su predvidanja obiéno netogna, pa stoga utinci njihova identificiranja i nepotvrdivanja mogu biti prilitno dramatiéni (pogledajte i 3. poglavlje). Standardizirane Ijestvice procjena ‘Takve su Ijestvice korisne za procjenu relativne teZine fobija, 2a mjerenje op- sesnosti generalizacije ili za identifikaciju tema. Najpoznatije su Upitnik stra- ha (Marks i Mathews, 1979), Pregled strahova (Wolpe i Lang, 1964), mjereFobitni poremecaji dit Tablica 4.2 Bilje’ke o praksi jednog agorafobi¢nog bolesnika CILJ: Oui dnevno w lokalmu trpovinu. Otici, ako je moguce, jednom u grad. Unapri- jed odluéiti Sto Ge raditi i upisati prije i poshije svakog izlaska. : Dnevni zadatak Oéekivana —Stvarna_—Slabost u_Pilule anksioznost anksioznost _nogama 1. OtiGi do mjesne poste 4 2 + 0 2. OtiGi do “udaljene” trgovine, a 5 2 0 0 autobusom doma 3, Autobusom do “udaljenih” trgo- 3 1 0 0 vina i natrag + posjet apoteka- 1u (proslo vrlo dobro) 4, Autobusom do grada i natrag 4 si7/2 ++ 0 (nisam nasla nekog tko Ge me odvesti u grad) (Jako uspaniéena!) 5, Osjeéala se wZasno i razdra- 5 4 + 1 ZIjivo, ostala prije podne kod kuée, Nisam se mogla opustiti: uzela pilulu, Oti8la do lokalnog pekara: 10 min. 6. Lokalne trgovine (bez autobusa) 5 2 0 0 (Opustila se prije izlaska, srela S., otigla s njom u grad) Otisla sa S, autobusom u grad 6 wal 0 0 - 2 sata (Nisam bila sigurna da mogu i¢i sama) ~ socijalne anksioznosti koje su razvili Watson i Friend (1969) i Inventar pokret- Ijivosti za agorafobije (Chambless, Caputo, Jasin, Gracely i Williams, 1985). Tretman u praksi Uvodenje tretmana U teoriji se fobije mogu prevladati suogavanjem sa stvarima kojih se osoba boji. Kad se teorija nastoji pretvoriti u praksu, vazno je protumatiti model, koriste¢i bolesnikove simptome za ilustraciju natina na koji za¢arani krug odrZava simptome. Tako je, na primjer, jedna agorafobitna bolesnica opisala kako joj je u autobusu bilo vruée i slabo (fiziolo8ki simptom), paje sljedeci dan pjeSadila do posta boje¢i se autobusa (reakcija izbjegavanja koja odrzava ank-112 Kognitivno-bihevioraina terapija za psihijatrijske probleme sioznost). Postupno se poéela bojati putovanja (anticipatorna anksioznost, jo8 jedna reakcija), pa je nagovorila supruga i prijatelje da je voze u grad u kupnju (ponaSanje drugih odrzavalo je njezino izbjegavanje). Ako se ova sekvenca koristi za tumavenje onog &to se dogodilo, tada glavna poruka slijedi sasvim ° prirodno: ako se preokrene izbjegavanje, postupno, u podnoiljivim koracima, tada Ge se smanjiti i strah. U tom trenutku bolesnik moze pretpostaviti Sto ée terapeut reci, pa je stoga prikladno postaviti pitanje: “Tako je cilj tre-mana prekinuti zaéarani krug, Znate li kako bi se to moglo udiniti?” To ne samo Sto holesnika da & veé pomate i veé pomaie i Racionala samopomoé kojom se tretman bolesniku prikazuje, proizlazi iz tog modela, jer zaéarani krug ne moze biti prekinut bez aktivnog sudje- lovanja samog bolesnika. Terapeut treba protumatiti da tretman ukljuéuje uéenje kako na problemu uéinkovito i neovisno raditi. Tretmanske sesije tre- baju stoga biti potpomognute redovnim domaéim radom, a poboljSanje ée biti rezultat zajedni¢kog napora. Dok terapeut daje informacije o modelu i strate- gijama tretmana, bolesnik daje informacije koje su nuzne prilagodbi modela i strategija njegovu sluéaju i, dakako, vremenu posveéenom vjeZbanju. NuZno je voditi biljeSke o tom vjezbanju i koristiti ih za pra¢enje napretka i identi- ficiranje prepreka. Funkcija vjezbi ista je kao i prilikom uéenja neke tjelesne ne ili utenja u psihoterapiji, tj. vjeZba je korisna sama po sebi, a ne za neku Siru svrhu. Dnevni posjet du¢anu mjeSovite robe nije nabavka potrep- Stina za ku¢u, veé ponovno izlaganje bolesnika toj situaciji i opovrgavanje njegovih oéekivanja. Glavni je zadatak terapeuta savjetovanje bolesnika kako ée prevladati fobiju. Samo bolesnik moze poduzeti potrebne korake, a tera- peut treba voditi ratuna o tome da to moze u potetku pove¢ati anksioznost, te da vjezbanje trai ustrajnost i hrabrost. Bolesnika treba poticati i hrabriti, narotito kad treba raditi na stvarima koje su drugima ugodne i jednostavne, poput odlaska na domjenke ili u kino. Ostatak ovog poglavlja bavi se praktitnim stranama tretmana i podijeljen je u odjeljke koji pokrivaju ove teme: stupnjevano izlaganje, kognitivni aspek- ti tretmana, dodatne korisne metode, komplikacije, odrZavanje promjena i alternativni tretmani. Stupnjevano izlaganje U praksi nije uvijek lako totno se dréati opisanih smjernica za izlaganje, pa tretman i od bolesnika i od terapeuta trazi mnogo kreativnosti. Ovdje je podrobno opisan postupak izlaganja, s kojim se mogu kombinirati i razlititi drugi postupci, koji su opisani u odlomku o dodatnim korisnim metodama tretmana.Fobicni poreme¢aji 113 Izrada zadataka za vjezbu Cesto je te3ko izraditi stupnjevan popis zadataka. Kad se to dogodi, postoji niz korisnih strategija. Ako je fobija jasno ograniéena, kao Sto je to sluéaj s fo- bijama od Zivotinja ili strahovima od specifitnih bolesti, tada se kao osnovica za praksu moze koristiti bilo koje sredstvo komunikacije. Time je bolesniku omoguéeno kori8tenje Sirokog raspona zadataka pomocu éitanja, pisanja ili govorenja 0 objektu svoje fobije; gledanja relevantnih televizijskih programa ili filmova ili slu3anja radioprograma itd. Daljnja je strategija identificiranje faktora koji mijenjaju razinu dozivijene anksioznosti. Na primjer, socijalne situacije mogu varirati po tezini s obzirom na broj prisutnih Ijudi, njihovu dob, spol i stupanj autoriteta u odnosu na bo- lesnika ili s obzirom na varijable kao Sto su formalnost situacije, doba dana ili ambijent u kojem se situacija zbiva. Prostorija u kojoj je vruCe, moze izazvati socijalno neugodne simptome poput znojenja. Uvijek ima smisla pitati: “Sto bi vam tu situaciju moglo olakSat/otezati?”, prisjecajuci se da neki dodatni éimbenici, poput umora ili jake prehlade, mogu na odredeno vrijeme oteZati prakticiranje nauéenog. Fobije su manje sliéne nego Sto to njihova definicija sugerira, a najvise variraju socijalne fobije. Nekim je osobama sa socijalnom fobijom ugodni- je razgovarati s nepoznatim osobama, dok u intimnim odnosima postaju to anksioznije Sto je odnos intimniji. Drugima je, pak, ugodnije razgovarati s Ijudima koje dobro poznaju, a te’ko uspostaviti nove odnose. I agorafobi¢ari se medusobno jako razlikuju. Nekima je lakée izlaziti s vlastitom djecom, a drugima je upravo to teZe. U prvom sluéaju, agorafobiénoj Zeni moze biti lak- Se, jer joj briga za drugu osobu smanjuje anksioznost (Rachman, 1978b), dok bi u drugom sluéaju Zena s agorafobijom mogla razmi8ljati o tome Sto ée biti s djecom, ako njezina anksioznost postane neizdrzivo snaZna. Identificiranje takvih faktora (koji mogu ukljuditi misli i vierovanja) pomaze u odredivanju primjerenih zadataka. Katkada situacije koje bolesnik izbjegava izgledaju nepovezano, kao na primjer telefonski razgovor, odlazak frizeru i jedenje u uredskom restoranu. U tom sluéaju treba odlutiti je li potrebno za svaku od situacija izraditi po- sebnu hijerarhiju ili koristiti samo jednu. Ako su strahovi povezani nekom temom, kao npr. mislima o tome kako je osoba uhvaéena u zamku iz koje ne moie pobjeti, tada ih je moguée poredati unutar iste hijerarhije. Uobitajene teme obuhvaéaju neprihvaéanje, neprijatelisko ponaSanje ili hostilnost, zabri- nutost da se ne povrijedi druge Ijude i gubitak kontrole (pogledajte i Wolpe, 1982). Jedna Zena s agorafobijom, koja je u kratkom vremenu izgubila nekoli- ko bliskih osoba, nije bila u stanju iza¢i iz ku¢e na duze vrijeme, a Sto je duze izbivala iz kuée, to joj se vjerojatnijim Cinilo da ée se neka fatalna nesreCa dogoditi nekom ¢lanu njezine obitelji. U tom je sluéaju vazan faktor bilo “vri- jeme”, a tema “strah od gubitka”.114 Kognitivno-bihevioraina terapija za psihijatrijske probleme Sto su praktitni zadaci raznolikiji, to bolje. Prakticiranje nautenog je teZak posao, a moie biti i dosadan unatot anksioznosti koju izaziva. Raznolikost za- dataka pove¢ava motivaciju, pouzdanje i vjerojatnost da ée se neki aspekt fobije generalizirati na druge aspekte (npr. od éekanja u redu na blagajni nekog super- marketa na éckanje u zubarskoj Sekaonici i éekanje na nekog tko kasni doma). Navedene strategije mogu se koristiti i za razbijanje zadataka u manje korake, ako je sliedeti zadatak w hijerarhiji pretezak. Agorafobiéna osoba koja nije uw ” stanju uéiniti korak od malog duéana do supermarketa, moda ée to biti u sta- of Le ‘Airaligtu Geka prijateliica, ako ode u kupnju u vrijeme kad ne ide mnogo Ijudi ili ako najprije ode samo u razgledavanje, a ne i kupnju. Poticanje bolesnika da traze prilike za priblizavanje onom Cega se boje, ane za izbjegavanje, pomaze im da prihvate stav “uvijek spreman’ i da prevladaju neke suptilne, ali Stetne natine izbjegavanja. Takvi natini obuhvataju oijevanje da se nesto udini, odgadanje aktivnosti, petljanje, ne razmisljanje o fobiji i ispri¢a- vanje ili racionalizaciju. Na primjer: “Bilo bi bolje da danas ostanem kod kuée, jer bi mogla nazvati moja majka/elektritar/vodoinstalater”, “Ne mogu sama nositi sve Sto trebam kupiti, pa éu priéekati nekog da ide sa mnom’”. Terapeut to treba jasno istaknuti, npr: “Pazljivo pratite viastita nastojanja da se iz neteg, izvuéete. Nastojte umjesto toga razmisliti kako biste to mogli uéiniti.” Slijedenje smjernica za izlaganje Prema glavnim smjernicama izlaganje treba biti stupnjevano, ponovijeno i dugotrajno, a zadaci trebaju biti unaprijed jasno odredeni. U praksi to nije uvijek lako postiéi (Butler, 1985), a u daljnjem tekstu govori se o trima glav- nim potesko¢ama. Prvo, nije uvijek moguée unaprijed jasno odrediti zadatke, ni formulirati ih tako da postupno rastu po teZini i mogu se ponavijati, jer su fobitne situa- cije varijabilne i nepredvidive (nikad se ne zna tko ¢e biti na nekom domjenku ili kad Ge se na cesti pojaviti veliki pas). Jedan od natina prevladavanja tog problema je manje striktno pridrzavanje hijerarhije i viezbanje zadataka ra- clitite teZine u istom tjednu. Drugi je natin rastavijanje situacije na njezine sastavne dijelove. Time se bolesniku daje prilika da vjezba elemente situaci- je nad kojima ima relativnu kontrolu, poput postavijanja pitanja, paZljivog sluganja i korigtenja neverbalnih signala komunikacije. Postavljanje pitanja je naroéito koristan zadatak za osobe sa socijalnom fobijom koje se osjecaju neugodno ako smatraju da je paznja usmjerena na njih, jer se na taj natin paznja pomiée s osobe koja govori na osobu od koje se oéekuje odgovor na pitanje. Pitanja se mogu i unaprijed pripremiti. Drugo, mnoge situacije, kao postavljanje nekog zahtjeva ili potpisivanje Seka, ne mogu se otezati, pa bolesnik ne moze ostati u takvim situacijama sve dok njegov strah ne potne slabjeti. Unatot tome, takvi su zadaci korisni za vjezbanje izlaganja, moZda zbog njihova kognitivnog uéinka. Oni, naime,Fobiéni poremecaji 15 pruZaju priliku bolesniku da ne potvrdi svoja oéekivanja da 6e, na primjer, biti neprihvacen ili da ée ispasti budala. ‘TieGi je problem moguénost iskljudivanja: neka vrsta “odsutnosti, koja je narotito vjerojatna uz veliku anksioznost. Mnogi fobiéari tvrde da su veé be- zuspjeSno iskuSali vlastite varijante izlaganja. Jedan od mogucih uzroka tog neuspjeha je da nisu bili potpuno ukljuéeni u ono &to su radili. Osobe sa soci- jalnom fobijom spontano o tome govore i, kao 8to svi znamo, relativno jé lako ponaSati se kao da smo prisutni u nekoj socijalnoj situaciji, iako joj ne pokla- njamo punu panju, kao kada npr. sluSamo dosadnu prigu ili nekog trazimo. Fobigni bolesnici mogu u takvim situacijama biti rastreseni ili odsutni i zbog usmjeravanja paznje na svoje unutarnje osjete (vruce im je, osjecaju se Heplii- vo, imaju Zeluéane smetnje itd.) Nazalost, motrenje simptoma prije Ce odrzati nego smanjiti simptome, pa stoga iskljudivanje bolesnika smanjuje korist od izlaganja. Bolesnike treba na to upozoriti i reci im da, kad vjeZbaju ono Sto su nauéili, moraju i misliti o onome Sto rade: “Zadrzite se na aspektima situacije koji vas zaista smetaju, tako da se mozete s njima potpuno suotiti. Ako ih ignorirate, onda vam to viezbanje neCe toliko koristiti. To ée biti kao da se na- stojite priviknuti na visinu stoje¢i zatvorenih ogiju na vrhu nekih stepenica.” Metode za primjenu izlaganja Izlaganje, kao Sto je gore opisano, moze se primijeniti na mnogo natina. Bu- duéida se tretman treba prilagoditi bolesnikovim potrebama, fobitare se Cesto tretira individualno, a sesija od 45 minuta koristi se za utvrdivanje napretka i planiranje zadataka izlaganja, kojima ¢e se bolesnik baviti izvan sesije. Po- kazalo se da je kod agorafobitara vrlo koristan tretman-u-ku¢i, u kojem se partnera bolesnika ili nekog rodaka ukljucuje u tretman, tako da suraduje s terapeutom u poticanju, motiviranju i savjetovanju bolesnika (Mathews i sur, 1981). Takav tretman Stedi terapeutovo vrijeme, a dobri i trajni rezultati postignuti su tijekom istraZivanja u pet kratkih sesija. Izlaganje stvarnim Zivotnim situacijama Glavni je cilj tretmana razviti kod bolesnika uvjerenje da se mogu suotiti sa stvarima koje izbjegavaju. Zbog toga se tako snazno isti¢e vaznost izvrSavanja domacih zadataka i realisti¢kog okruzenja za uvjezbavanje nauéenog, Ipak, na potetku moze biti korisno da terapeut prati bolesnika koji se izlaze nekoj stvarnoj situaciji. To moze sma- njiti anksioznost i/ili ubrzati kretanje kroz hijerarhiju. To moze biti i natin demonstriranja odredenih vjeStina, na primjer, vje8tine upravljanja anksio- zno&¢u ili socijalnim interakcijama. Opasnost takvog nadina je u tome Sto se bolesnik moze osloniti na osobu koja ga prati umjesto na samog sebe, pa je stoga bolje da bolesnici, ako je moguée, rade samostalno. To znati da pracenje bolesnika prilikom izlaganja stvarnim situacijama treba postupno prestati i to mnogo prije zavréetka tretmana. To postupno iskljudivanje pratitelja ne-116 Kognitivno-bihevioralna terapija za psihijatrijske probleme kog agorafobiénog bolesnika moze, na primjer, napredovati tako da ga netko prati prilikom voinje autobusom, pa onda ulazi u isti autobus, ali se ne vozi u istom dijelu autobusa s bolesnikom, onda ga sljede¢i put steée tek na auto- busnoj stanici, pa onda tek na kraju puta. ‘Tretman u grupama_Slitnosti medu fobitarima dine ih prikladnima za gru- pni tretman (npr. Hafner i Milton, 1977; Emmelkamp, Mersch, Vissia van der Helm, 1985; Heimberg, Dodge i Becker, 1987). Clanovi grupe Zesto mogu dijeliti zamisli o suotavanju i uzaiamno se podrZavati i hrabriti. Grupno izlaganje za agorafobiare obitno se planira kao zajednitki izlet u grad ili neki veliki trgovatki centar, odakle vecina élanova grape moze, pre- ma svojim potrebama, obavljati zadatke samostalno ili u paru s nekim dru- gim. Tri grupne sesije tjedno, svaka u trajanju od pola dana, mogu dovesti do poboljanja koje ¢e motivirati bolesnike da sami nastave dalje raditi, uz relativno malo potpore koju im mogu dati i drugi tlanovi grupe. Osobe sa socijalnom fobijom mogu se takoder okoristiti grupnim tretmanom, a u oba ¢e sluéaja napredak ostvaren tijekom tretmanskih sesija biti pove¢an ako je potpomognut individualno odredenim doma¢im zadacima. Zamisljeno izlaganje_U nekim sluvajevima, na primjer, kod fobije od grmlj: vine ili straha od letenja, nije lako organizirati izlaganje stvarnim situa ma, pa umjesto toga treba koristiti zamiljeno izlaganje. Zami8ljeno izlaganje treba biti stupnjevano na isti naéin kao i izlaganje stvarnim situacijama, a oba natina treba kombinirati kad god je to moguée. Tako se osoba sa strahom od letenja moze pripremati na putovanje avionom u svojoj maiti, ali Ge imati koristi i od Gitanja i govorenja o letovima, od posjeta zraénoj luci i, dakako, pravog putovanja avionom (lokalni klubovi ili Skole letenja katkada su spre- mani u tome pomoéi). Bolesniku je te’ko samom proéi kroz zamisljeno izlaganje, pa ga obiéno mora terapeut u tome usmjeravati. U standardnom postupku traZi se od bo- lesnika da u opuStenom i udobnom polozaju zamisli neku éesticu iz fobiéne hijerarhije. Ako je potrebno, treba bolesnika u tu svrhu nautiti progresivnu relaksaciju (pogledajte str. 93). Bolesnik zapotinje zamiSljanjem te situacije dovoljno Zivo da izazove anksioznost, a onda i dalje o tome misli, usmjerava- juéi se na Sto vi8e detalja, sve dok anksioznost ne popusti. Cestice iz hijerar- hije treba ponavljati sve dok ne prestanu izazivati anksioznost i anksioznost vrlo blaga, a tada se prelazi na sljedeéu éesticu. Postoje velike razlike u sposobnosti kori8tenja zami8ljanja i predotivanja. Neke bolesnike treba dodatno poticati kako bi postigli jasnu predodzbu, a drugima terapeut treba opisati scenu koju bi trebali predotiti. Zbog tog razloga vecina se izla- ganja dogada tijekom tretmana. Domace zadaée trebaju, medutim, i dalje Giniti integralni dio tretmana. Ako bolesnik zapisuje zamiljene ili predotene scene koje su bile kori8tene tijekom tretmana i ako je pouéen kako ¢e pratiti i biljeziti podatke o svojoj anksioznosti i promjenama za vrijeme predotivanja,aot Fobitni poremecaji 117 tada bi trebalo biti moguée nastaviti s -vjezbanjem kod kuée svakodnevno po pola sata. Kognitivni aspekti tretmana Ovaj odlomak zapotinje raspravom o trima opcim sklonostima koje utjetu na misljenje fobiéara 0 njihovim tegobama i koje, ako im se uprotstavlja, mogu odrzavati simptome, a nastavlja se razmatranjem speci ih kognitiv- nih aspekata fobija i na¢ina na koje se s njima treba nositi. Na kraju su opisa- ‘ni opéi kognitivni faktori koji mogu ubrzati ili usporiti promjene. Kognitivne metode opisane u 3. i 6. poglavlju ove knjige takoder su korisne u tretmanu fobiénih poremeCaja, a dodatni detalji o teoriji i praksi mogu se naéi u Beck, Emery i Greenberg (1985). Suzbijanje opcih pristranosti Pristranosti koje utjecu na proslost_ Opéenito je relativno lako sjetiti se osobito -vaznih dogadaja (npr. kad nas je netko kritizirao) ili onih koji su bili povezani s jakim Cuvstvima (posrtanje na vrhu neke visoke stijene). Isto je tako relativno Tako u bilo kojem raspolozenju prisjetiti se dogadaja koji su se veé dogodili u istom tom raspolozenju. Time se moze protumatiti za8to éak i jednostavne fobije mogu dominirati Zivotom neke osobe i zasto uznemireni bolesnici, kad opisuju dogadaje iz proslog tjedna, éesto govore o nizu manje vise uzne- mirujucih dogadaja. Osim toga, 0 uspjesnom izlaganju moze se misliti kao 0 “normalnom ponaSanju” ili kao 0 onome 3to bi bolesnik trebao ionako biti u stanju udiniti, pa stoga to uopée i ne treba uoéiti, spominjati ili upamtiti. Kad je jednom bolesnik u stanju ne’to uéiniti a da o tome ne mora misliti, na primjer oti¢i pred djecu u &kolu, pospremiti kuéu ili koristiti telefon, tada se ti dogadaji mogu previdjeti. Ta sklonost odrzava bolesnikovu “na problem tsmjerenu” perspektivu i smanjuje osjecaj postignuéa koji donosi nadu i Gini osnovicu za daljnja poboljSanja. Terapeut moze pomoti u uspostavijanju prave perspektive postavijanjem eksplicitnih pitanja o uspjesima i usmjeravanjem na uspjeSne aspekte odredenih dogadaja. Korisno je i traziti od bolesnika da zapisuju svoje uspjehe. Oni koji to mogu osje¢at ée se ohrabrenima, oni koji- ma je to te’ko morat ée se suprotstaviti vlastitoj pristranosti. Pristranosti koje djeluju na sadasnjost 1. Pretjerana pozornost Anksiozni |judi imaju relativno nizak prag za per cepeiju opasnosti. To je kao da su ugodeni na odredenu valnu duzinu. Ako je dobro ugoden, kao Sto osoba s fobijom od pauka obiéno na prisutnost paulka (ili paukovih mreza), tada Ge te stvari spremnije percipirati. Osobe koje se boje letenja uotavaju u novinama sitno pisane obavijesti o skorom padu nekog aviona, teSko¢ama u radu motora ili teSkoéama koje je pilot