Krrajz

A beteg neve: Hse Istvn

Anyja neve: Sanyi Irn
Szletsi ideje, helye: 1958.12.17., Vmosprcs
TAJ szma: 022-279-699
Csaldi llapota: hzas
lland lakhely: Debrecen, Jerik u. 36. II/23.
Felvtel dtuma: 2011.01.04.

Anamnesis:
Csaldi anamnesis:
desanyjnak magas vrnyomsa volt; tbc, tumor, cukorbetegsg, pszichitriai krkp nem
fordult el csaldjban.
lvezeti szerek:
Elmondsa szerint alkoholt mr nem fogyaszt, tbb, mint 2 vvel ezelttig naponta 3 ct-2 dl
kztti mennyisgben fogyasztott tmny szeszt. Dohnyzik, naponta 5 szl cigarettt szv.
Kvzik hetente egy alkalommal.
Korbbi betegsgek:
1979-ben autbalesete volt, melynek sorn eszmlett vesztette, llcsonttrst, jobb oldali
femur darabos trst szenvedte utbbit mttileg ellttk.
1981-85 kztt 4 alkalommal jobb oldali inguinalis hernia miatt mtttk.
1982-ben 2 alkalommal jobb oldalon als vgtagi mlyvns thrombosisa alakult ki azta
ismert protein C hinya, ezrt tartsan Syncumart szed.
2003. janurjban vgtagrngatzssal jr eszmletvesztse volt, els alkalommal.
2005. februrjban halmozott rosszulltek miatt vizsgltk, ekkor vgzett koponya CT negatv
volt, Tegretol kezelst indtottak.
A Kenzy Krhz pszichitria osztlyn tbb alkalommal kezeltk alkoholfggsg miatt.
2008. mrciusban I. Belklinikra kerlt, Antaethyl nagy mennyisg bevtele s Syncumar
tladagolsa (INR=5.48) miatt.
2008. jliusban DE OEC Neurolgia Klinikn kezeltk szdls miatt.
Jelen panaszok:
2011.01.03-n vettk fel a Neurolgiai Klinikra bizonytalan szdls, kettslts, bal arcfl
rzketlensge, elkentebb beszd miatt.
2011.01.02-n reggel ers, lktet jelleg fejfjsra bredt, mely fjdalomcsillaptkra
nehezen sznt. Ehhez bal arcfelnek rzketlensge is trsult. Hnyingere volt, 3-szor hnyt.
Bizonytalan jelleg szdlst, elkentebb beszdet panaszolt.
Elmondsa szerint a Klinikra kerlst 1 httel megelzen elesett, fejt bettte, fejtet
jobb oldaln tbbszri fejtraumt emltett, korbbi essek kvetkezmnyeknt.
Fejsrlst kveten kettsltsa jelentkezett.

1 hnapja nem tudott lbra llni.

Srgs koponya CT kszlt, melyen IV. agykamrba tr friss vrzs brzoldott bal
oldalon, a kisagy-hdkar terletben s a hd llomnyban, illetve jobb oldalon krnikus
subduralis hematoma volt lthat.
Idegsebsz konzlium a subduralis hematoma operatv elltst javasolta, ezrt mtt cljbl
tvettk.
2011.01.05-n kzvetlenl a beavatkozs utn vettk t a Neurolgia ITO-ra. rkezsekor
kifejezetten nyugtalan volt, ezrt szedlni kezdtk, i.v. Dormicum pumpval.
Gygyszerei:
2x300 mg Trileptal
1 tabl. Coaxil, reggel
2 tabl. Rivotril, este
2x1 tabl. B-vitamin komplex
Gygyszer-tlrzkenysge:
Nem ismert.

STTUSZ:
Belgygyszati sttusz:
RR:130/70, P:74/min, ritmusos aequalis, kp elnyomhat.
Kp. fejlett, sovny frfibeteg. Bre kp. pigmentlt, icterus, cyanosis, oedema nem szlelhet.
A lthat nylkahrtyk kp. vrteltek. A conjunctiva kp. erezett, a sclera j.o. fehr, b.o.
hyperaemis, rajta ravegkts. Garatkpletek bksek. Megnagyobbodott, kros
nyirokcsom nem tapinthat. A nyaki nagyerek felett zrej nem hallhat.
A mellkas alakja szimmetrikus, mko. jl kitr rekesz. A tdk felett rdes sejtes alaplgzs,
teljes les nem dobos kopogtatsi hang.
Tiszta, j tnus, rhythmusos, pulzus szinkron, szvhangok, zrej nem hallhat. A pulzus
ritmusos aequalis, kp elnyomhat. A relatv szvhatrok megtartottak. Az a. dorsalis pedis
mko. tapinthat.
A has a mellkas szintje alatt egy harntujjnyival. A has brn appendectomia gygyult hege
lthat. J.o. cspzleti mtt 4 cm-es gygyult hege lthat. A has puha, betapinthat,
defense, kros rezisztencia, nyomsrzkenysg nem szlelhet.
A mj s a lp tompulata megtartott, a mj 1 harntujjal a bordav alatt, a lp nem tapinthat.
A blhangok jl hallhatk.
A vesetjak szabadok, tgetsre nem rzkenyek. A gerinc tgetsre nem rzkeny.
A vgtagok alakilag pek.
Hlyagkattert visel.
Neurolgiai sttusz:
A tark szabad, meningealis izgalmi jelek (Kernig-, Brudzinski jelek) nincsenek.
Agyidegek:
I. Szubjektv normosmia. Kros szaglmnye nincs.
II. A visus mko. 1, a ltterek konfrontlis vizsglattal pek.

III. IV-VI. Enyhe anisocoria, a bal pupilla tgabb, a pupillk kerekek, pszlek,
centrlisak, fnyre direkt s consensulis reakci megtartott. Bal oldalon a pupilla
kevsb szkl s a bal bulbus kevsb addukldik accomodatio- s
convergentiareakci sorn. Minden irnyba tekintskor durva hullm, tekints irny
nystagmus. Ketts kpet nem jelez.
V. A rgizmok alakja mko. megtartott, a bal masetter tmege kiss megfogyatkozott. A
szj nyitsakor az llcscs a kzpvonalban marad. A masseterreflex nem fokozott. A
bo-i a trigeminus mindhrom gnak megfelelen a tapintsi, fjdalom- s hingereket
hypestesijt jelzi, a brre rt szmokat nem ismeri fel. Bal oldalon renyhbb
corneareflex. A trigeminus vggainak kilpsi pontjai nem nyomsrzkenyek.
VII. Fogmutatskor a bal szjzug elmarad, szembecsukskor bal szemrs 3-4 mm-re tg
marad, a homlokrncols bal oldalon gyenglt, bal oldali perifris facialis lesio
jeleknt. Az zeket felismeri s egyformnak rzi.
VIII. A sgott beszdet mko. t mterrl hallja.
IX-X. Szimmetrikus lgyszjpad- s garatvek, az uvula kzpen ll. A lgyszjpad- s
garatreflexek jl kivlthatak. A nyels akadlytalan. A hangkpzs rendben.
Enyhe dysarthria.
XI. A fej fordtsa s hajltsa, a vllemels mko. j ervel trtnik, atrophia nem lthat.
A musculus sternocleidomastoideus s trapezius alakja, tmege, tnusa megtartott.
Atrophia, fasciculatio nem lthat.
XII. Kinyjtott nyelve nem devil, atrophia, fasciculatio nincs, a nyelvmozgsok minden
irnyba szabadok.
Mozgatkr:
Az izmok alakja, tapintata, tmege, testszerte megtartott. Atrophia, fasciculatio, kros
izommozgsok nincsenek.
J.o. enyhe hypotonia.
J.o. enyhe als vgtagi tlsly hemiparesis.
Reflexkr:
J.o. renyhbb biceps, triceps, radius s ulna reflex. Mko. renyhbb, egyenl patella reflex. Bal
tlsllyal renyhe Achilles reflexek.
Hoffmann, Trmner, Mayer s Leri jelek nem lthatak. Babinski, Chaddock, Oppenheim,
Gordon, Schaffer jelek nincsenek.
rzkr:
Bal arcflen s jobb testflen tactilis hypaesthesia.
Az zleti helyzet- s mozgsrzs testszerte megtartott.
Koordinci:
A koordincis clksrletek sorn mind a 4 vgtag ataxis, bal oldali tlsllyal a fels
vgtagokon kifejezett intentios tremor. Romberg helyzetben trtn vizsglata nem
lehetsges, mert lltani vrzse miatt nem lehet. Dysdiadochokinesis.

Vegetatv mkdsek:
Normlis vasomotoros s sudomotoros aktivits, hlyagkattert visel.
Pszichs sttusz:
ber. Auto- s allopsychsen tjkozott, trben s idben orientlt. Figyelme kelthet,
terelhet. Nyugodt, rendezett. Hangulatzavarrl nem szmol be. Hallucinci,
gondolkodszavar nem derthet ki.
Kortiklis funkcik:
Aphasia, agnosia, agraphia, apraxia, acalculia nincs.

Vizsglati eredmnyek:
2011.01.06. Hematolgia
Fvs: 10,54 G/L
Vvt: 3,94 T/L
Hgb: 131 g/L
Htc: 0,39
Thr: 143 G/L
2011.01.06. Kmia
CRP: 33,18 mg/L
Na: 148 mmol/L
K: 3,8 mmol/L
Cl: 104 mmol/L
Glu: 4,6 mmol/L
Urea: 5,2 mmol/L
Krea: 62 mmol/L
CK: 1329 U/L
GOT: 52 U/L
GPT: 18 U/L
GGT: 53 U/L
LDH: 544 U/L
Hemostatis: INR=5,48
2011.01.06. Idegsebszet konzlium
Varratokat eltvoltottk, helyt beltttk. Tudatromls esetn kontroll koponya CT
vizsglatot s kontrollvizsglatot javasoltak.
2011.01.06. Natv koponya CT
A vizsglatot drainjnek nkez kihzsa indokolta.
Tgult cysternk. B.o. kisagy-hd vrzs nem vltozott, betr a IV. kamrba. J.o.
krnikus subduralis hematoma mrete cskkent, itt leveg lthat craniotomia miatt.
Sinus sphenoidalisokban folyadk denzits tartalom. Cerebellaris s cerebralis
atrophia.
2011.01.06. Idegsebszeti kontroll
Kontroll CT regresszit brzol. Idegsebszeti teend nincs.

2011.01.10. Mellkas rntgen

A rekesz les kontr, sinusokban folyadk nincs. Tiszta tdk. Szablyos hilus. Szv
norml nagysg. Aorta kp. tg.
2011.01.10. Rehabilitci konzlium
Rehabilitcira alkalmas. 2011.01.20-n trtnik tvtele.
2011.01.14. Kontroll koponya CT
A IV. agykamra rszlegesen comprimalt. B.o. a kisagy-hdszgletben 3 cm tmrj,
nem friss hematoma. J.o. 1 cm szlessg, nem friss iso- s hypodenz subduralis
hematoma. A vrzs regredilt.

Diagnzis:
Hypertonia
Haemorrhagia pontis et brachii pontis lateralis sinistri
Haemocephalus
Status post exsuccionem haematomatis subduralis lateralis dextri
Thrombophylia (protein C defitientia)
Status post thrombosim venarum profundarum extremitatis inferioris lateralis dextri
Status post polytraumatisationem
Epilepsia symptomatica
Aethylismus chronicus
Hepatopathia toxica
Status post herniotomiam inguinalem lateralis dextri

Epikrzis:
52 ves frfibeteg, akinek krelzmnyben autbaleset, herniamtt, mlyvns thrombosis
(protein C hiny), symptomaticus epilepsia s alkoholfggsg szerepel.
2011.01.03-n vettk fel a Neurolgiai Klinikra bizonytalan szdls, kettslts, bal arcfl
rzketlensge, elkentebb beszd miatt.
Srgs koponya CT kszlt, melyen IV. agykamrba tr friss vrzs brzoldott bal
oldalon, a kisagy-hdkar terletben s a hd llomnyban, illetve mellkleletknt jobb
oldalon krnikus subduralis hematoma volt lthat, melynek mrete (13mm) indokolta a
mtti beavatkozst.
2011.01.05-n Idegsebszet tvette mtt cljbl, melyet kveten kszlt koponya CT-n a
bal oldali friss vrzs nem vltozott, a jobb oldali subduralis hematoma mrete cskkent.
2011.01.05-n Neurolgia ITO vette t. Vrzse miatt immobilizltk. Neurolgiai sttusza
bentfekvse sorn rdemben nem vltozott.
2011.01.12-n ITO-rl a frfi osztly vette t, ahol mobilizlni kezdtk.
2011.01.14-n kszlt kontroll koponya CT-jn a bal oldali IV. agykamrba tr vrzsnek
regredilsa ltszott.
2011.01.19-n Rehabilitcis Tanszk vette t.

Dekurzus:
2011. 01. 10-n

RR, P norml. ber, kiss nyugtalan. B.o. perifris facialis paresise

vltozatlan, b.o. arc hypaesthesija javult. Nystagmus vltozatlan.

2011. 01. 11-n

2011. 01. 12-n

2011. 01. 13-n
2011. 01. 14-n

Vgtagparesis nincs, hypaesthesit jelez a jobb fels- s alsvgtagban.

Bal conjunctiva nagyon hyperaemis, raveggel fedett.
jkelet panaszt nem emlt. Tark szabad, meningealis izgalmi jel nincs.
Pupillk egyenlek, fnyre jl reaglnak. Tovbbra is tekints irny
nystagmusa van. B.o. perifris facialis paresise vltozatlan. J.o.
vgtagokon ltens paresis. Reflexek egyenlek, kros reflex nincs. J.o.
dominantival ataxis clksrletek. J.o. vgtagokon bizonytalan tactilis
s algeticus hypaesthesia. ber, orientlt.
tvtel ITO-rl a frfi osztlyra. Varratszeds trtnt.
Este nyugtalan volt, Haloperidol cseppet kapott. Heves trzsataxia. Durva
panaszt nem emlt.
Kontroll koponya CT-n a vrzs regredilsa lthat. B.o. perifris
facialis paresise vltozatlan.
Ers szdlsre panaszkodik. MVT-re utal jel nincs. Mobilizlst
kezdenek.