Borang Manual Kemasukan Ke Politeknik KPT

Bahagian Pengambilan Pelajar

Jabatan Pendidikan Politeknik
Kementerian Pendidikan Tinggi Malaysia
No. Kad Pengenalan

* Bulatkan yang berkaitan

Jenis Sekolah

980602025456

No. Tentera

Tahun Pengajian

Teknik / Vokasional / Lain-lain *

disember 2016

Nama

Siti Zulaika binti Azhar

Jantina

Lelaki / Perempuan *

Bil

Mata Pelajaran

Gred

Bangsa

Melayu / Cina / India / Bumiputera Sarawak / Bumiputera

Sabah / Bumiputera Orang Asli / Lain-lain *

Bahasa Melayu

Bahasa Inggeris

A
A-

Agama

Islam / Buddha / Hindu / Kristian / Lain-lain *

Sejarah

B+

Warganegara

Ya / Tidak *

Matematik

B+

Tarikh Lahir

02/06/1998

No. KP Bapa/Penjaga

730120-02-6091
RM 1500
6

Pendapatan keluarga
Tanggungan keluarga

5
6
sebulan

7
8

Kecatatan
9
Alamat

lot 12575,no.2 jalan nangka,taman chemor,31200

10

chemor,Perak
Bandar

Ipoh

Bil

Poskod

31200

Daerah

kinta
Perak

Negeri
DUN

Manjoi

Parlimen

Tambun

Telefon Rumah
Telefon Bimbit
Emel

01139514154
sitizulaikaazhar@gmail.com

Program Pilihan

Sila hantar bersama salinan ic pelajar, salinan ic ibu & ayah atau penjaga, dan salinan
SPM. Tambahan bagi lepasan Sijil sila sertakan salinan peperiksaan penuh, transkrip
& surat pengesahan tamat pengajian.
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah BENAR dan
saya bersetuju sekiranya maklumat ini PALSU, Kementerian Pendidikan Tinggi Malaysia
(KPT) berhak menolak permohonan ini, menarik balik tawaran atau menamatkan pengajian
saya pada bila-bila masa.
Tandatangan:

Tarikh:

Kod Borang : POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MUADZAM SHAH 049146100 /6140 BOLEH DIHANTAR TERUS KE JABATAN HAL EHWAL PELAJAR @ EMEL KE
polimas1984@gmail.com