ubieva 9, 10000 Zagreb;tel.:+385 1 46 93 300;fax.

+385 1 46 55 446, +385 1 46 55 066

PRISTUPNICA ZA ULANJENJE OBNOVU LANSTVA U HLZ

Uz popunjenu pristupnicu za ulanjenje u HLZ potrebno je donijeti Diplomu na uvid,
jednu malu fotografiju, te uplatiti lanarinu u iznosu od 200,00 kuna.(inozemstvo 60
eura)

Ime: Subspecijalnost:
Prezime:. Lijeniki broj(prema HZZO-u):..
Djev. prezime: Naziv ustanove u kojoj radite:
Datum roenja:.............................................. .
OIB:...................................................... Adresa ustanove:.
Adresa stanovanja.......................................................... .
Grad:.............................Potanski br:............................ Grad:..upanija..
upanija:........................................................................ Jedinica ustanove:..
Telefon(stanovanja):..................................................... Telefon(ustanove):Fax.:.............................
Mobitel:........................................................................ Podrunica HLZ-a:........................................................
e-mail:.......................................................................... Obavijesti I asopise molim slati na adresu:
Dravljanstvo:...................Brano stanje:..................... Stanovanja Ustanove
Da li je ui lan obitelji lan HLZ-a(ako jest, navedite LANSTVO U STRUNOM DRUTVU HLZ-a
(upiite toan naziv drutva):
ime i srodstvo)?.............................................................
Umirovljenik: NE DA Od koje godine:..................... 1. ..........................................................................
Da li ste, i gdje, u bilo kojem obliku plaenog
2. ..........................................................................
dopunskog rada?.............................................................
3. ..........................................................................
Godina ulanjenja u HLZ:..............................................
lanski broj:........................................................... 4. .........................................................................
Zanimanje:..
LANSTVO U SEKCIJAMA HLZ-a
Zvanje:
.........................................................................................
Titula:.
LANSTVO U KLUBOVIMA HLZ-a
Zavreni fakultet(i):

1. Fakultet......................................................................
Grad:............................................Godina:.................. =======================================
2. Fakultet:.....................................................................
IZJAVLJUJEM DA SVOJEVOLJNO PRISTUPAM
Grad:............................................Godina:................. HRVATSKOM LIJENIKOM ZBORU TE DA
U SE, KAO LAN, U POTPUNOSTI
Magisterij, godina i mjesto:..........................................
PRIDRAVATI ETIKOG KODEKSA, STATUTA
Doktorat, godina i mjesto :.. I PRAVILNIKA HLZ-a, DA U UVATI UGLED
HRVATSKOGA LIJENIKOG ZBORA I
Primarijat, godina:.
PRIDONIJETI NJEGOVOM RADU.
lanstvo u AMZH, godina:...
Specijalnost, godina i mjesto spec.ispita:..
U ___________________ dana_______________

Potpis ______________________