University of San Agustin

COLLEGE OF HEALTH AND ALLIED MEDICAL PROFESSIONS

Medical Laboratory Science Program

INFORMED CONSENT FORM

Kami nga mga estudyante sang College of Health and Allied Medical Professions halin
sa Unibersidad sang San Agustin, nagapanalawsaw na hanungod sa,

Title #1: Prevalence and Worm Burden of Soil-transmitted Helminths among

Undernourished children in Sofia G. Gustilo Elementary School Leganes, Iloilo
Investigators:
Ella Merced Alicante, Angelica Antaran, Robel Faye Bodoso, Joanna Kate Diaz, Lynette
Fuentes, Justin Grace Gallego, Krizzia Faith Maza, and Mary Joy Sequio
Adviser: Alma Maria Daguay M.D

Title #2: Screening test for Early Detection of Kidney Disorders among Undernourished
children in Sofia G. Gustilo Elementary School Leganes, Iloilo
Investigators:
Jay Anne Porquez, Maxine Falcis, Jessell Mae Lorin, Angelika Vinci Omayao, Krizia
Vinifer Porras, Maria Joecel Porras, and Jules Marvin Sia
Adviser: Ms. Ma. Consuela Martina Daza

Title #3: Prevalence of Anemia among Undernourished children in Sofia G. Gustilo

Elementary School Leganes, Iloilo
Investigators:
Kent Patrick Clavaton, Ellyn Maye Lopez, Keanna Yvette Solis, Angelica Mae
Macandog, Trezten Jade Saquibal, Willa Gandecila, and Rose Ann Malan
Adviser: Mr. Fernando Christian Jolito III

Ini nga panalawsaw magahatag sa inyo sang impormasyon ukol sa estado sang
panglawason sang mga estudyante kag ini makabulig man para sa inyo nga mga ginikanan nga
makatuon kag mangin alerto sa pag aksyon kon ini magakatabo sa inyo kabataan.

Magahatag kami sang impormasyon kag gina imbitar gid kamo namun nga mangin parte
sang ini nga pagtuon. Kon may yara kamo mga tinaga nga hindi ma intindihan, palihog mag
hambal sa mga naga hikutar sini nga aktibidades nga mag untat anay kag mag eksplikar sang
mga indi ma intindihan. Kon kamo may mga palamangkuton, pwede guid kamo kapamangkot
para ma eksplikaran kamo sang maayo.
 University of San Agustin
COLLEGE OF HEALTH AND ALLIED MEDICAL PROFESSIONS
Medical Laboratory Science Program

Katuyoan:
Ang mga pagtuon nga ini nga pagabuhaton sa Sofia G. Gustilo Elementary School ay
gatuyo nga makabulig sa mga ma intra na kabataan nga makabalo sila sang ila nga samtang
bata pa. Gusto namon ma bal-an kung pila nga mga kabataan halin sa kinder hasta sa Grade 6
ang positibo sa parasitiko nga makit-an sa tae, positibo sa partikular na sakit sa bato kag
positibo sa anemia.

Pamaagi:
Kada isa nga panalawsaw ay may yara nga lain-lain na pamaagi. Kung imo nga
batunon nga maging parte sang ini nga pagtuon, ari ang mga pamaagi nga dapat sundon:

EXAMINASYON KA TAE
Magapanagtag kami sang burutangan sang tae, kahoy nga inog kalwit sa tae kag plastic
nga kon diin pwede kamo makapamus-on agod indi makontaminar sang lupa, ihi ukon tubig.
Kon makatapos pamus-on na gani kag pormado ang tae, magkuha sang parte nga daw
kamalagko kadako nga wala nakontaminar sang tae, ihi ukon lupa. Kung ang tae basa, pillion
ang daw madanlak nga parte, isulod sa burutangan, ngalanan sang ngalan sang bata ang
suludlan kag ihatag sa amon.

EXAMINASYON KA IHI
Magahatag kami sang suludlan para butangan sang ihi. Gina pangayo namun nga ipasa
niyu na ihi ang sa tunga-tunga sang ihion. Pagkatapos saludon ang ihi, ihatag niyu samon nga
may ngalan, edad kag kung ano oras gin kolekta.

EXAMINASYON KA DUGO

Makulekta kami sang dugo paagi sa mga lisensyado nga mga medical technologist nga
amon paga asisteran.Ang aton kabataan maga experiensya sang diutay nga sakit sa aton pg
kolekta sang dugo, gani buligan ta pa intindi para malikawan ang trauma nga pagahatag sa
mga bata.Sa mga kaso nga indi ta malikawan nga kinahanglan paga puguson ang bata,gani
gapangayo kami kooperasyon sa mga ginikanan para matigayon ang pagpanalawsaw.

Possible na mga hindi mayo na mataboepekto:

Examinasyon ka Tae

1. May kabudlayan sa pagkolekta sang tae tungod nga indi mapaktan kon san-o ang bata
mamus-on.
 University of San Agustin
COLLEGE OF HEALTH AND ALLIED MEDICAL PROFESSIONS
Medical Laboratory Science Program

2. May posibilidad nga ma contaminar ang tae nga maka-upang sa examinar sa

maykroskopyo.
3. Kung ang tae indi dayon ma examiner sa sulod sang 30 min asta 1 ka oras, maka-apekto
ini sa magin-resulta.

Examinasyon ka Ihi

1. Indi mayo nga pagkolekta sang ihi bangod sang mga contaminasyo nga tubig, tae o duta.
2. Indi eksakto nga oras sang proseso: 1-2 ka oras lang angdapat nga pagdala sang ihi.
Kung magsobra pa diri indi na mayo o sala na ang resulta.
3. Markahan gid kay amo indi ang pinaka-importante. Kung sala ang pagmarka inbalido
na ang ihi.

Exainasyon ka Dugo

1. Ang proseso sa pagkuha sang dugo sa mga bata nga pasyentemakatuga ini sang
paghilibion
2. Masakit ini para sa mga bata nga makatuga sang kahadlok kag kulba sa ila.
3. Mabudlay konbinsihon ang mga bata amo ini nga makaconsomo sang oras kag tiempo.

Benepisyo:
Wala ka may makuha sa pagtuon nga ini pero ang eksaminasyon sa tae, ihi kag dugo
sang bata mangin libre kag ang resulta sini mangin basihan sa pagbulong sa bata sa pila ka
adlaw.

Pagsekreto:

Ang impormasyon nga nakolekta sa pagpanalawsaw magapabilin nga konpidensyal.

Desisyon mag pangindi:

Bilang ginikanan may kinamatarong ka sa pagpili kung pahanugutan mo o indi ang imo
bata sa pagpartisipar sa nasambit nga pagpanalawsaw. Ang imo bata pwede mag untat na
maging parte sang interbyu na pagahiwaton maskin ano oras kay gin gusto mo o sang bata mo.
Indi mo kinahanglan magdisisyon subong ukon magsugot ka para sa bata mo magpartisipar.
Kung may pagduha-duha, hilway ka mamangkot.

Mga pwede contakon para sa madugang na impormasyon:

 University of San Agustin
COLLEGE OF HEALTH AND ALLIED MEDICAL PROFESSIONS
Medical Laboratory Science Program

Justin Grace Gallego

University of San Agustin Gen. Luna St. Iloilo City
Contact #: 09120360839

Jay Anne Porquez

University of San Agustin Gen. Luna St. Iloilo City
Contact #: 09991920291

Kent Patrick Clavaton

University of San Agustin Gen. Luna St. Iloilo City
Contact #:09194263445

Certificate of Consent
 University of San Agustin
COLLEGE OF HEALTH AND ALLIED MEDICAL PROFESSIONS
Medical Laboratory Science Program

Gina imbitar ako nga magpartisipar sa ini nga pagtuon parti sa prevalence and worm
burden of soil transmitted helminthes, screening for the early detection of kidney disorder and
the prevalence of anemia among undernourished children. Nabasa ko kag na intindihan ko ang
impormasyon nga gin hatag sa akon. May oportunidad ako nga mag pamangkot sang mga indi
ko ma intindihan kag napaintindi sa akon sang insakto kung anu ang himuon. Ga boluntaryo
ako na mangin partisipante ako sa sini nga panalawsaw.

Ngalan sang Partisipante ________________________

Pirma sang Partisipante ____________________

Petsa ___________________ Thumb print sang partisipante

Adlaw/Bulan/Tuig

Kung hindi kabalo

Akon nakita ang sakto nga pagbasa sang pagsugot nga pormas nga ini sa partisipante kag ang
indibidwal ay may oportunidad na mamangkot. Akon gina kumpirma na ang indibidwal ay gin
hatagan sang pagsugot nga wala gin pilit.

Ngalan sang Nakakita _________________

Pirma sang Nakakita _________________

Petsa _________________ Thumb print sang partisipante

Adlaw/Bulan/Tuig

Ang hindi kabalo dapat mag pirma (kung pwede lang, ang tawo nga ini ay gin pili sang
partisipante kag dapat wala koneksyon sa grupo sang mga naga panalawsaw). Ang mga
partisipante nga di kabalo ay dapat mag butang sang thumb print.

Hambalon sang mga naga ubra sang panalawsaw o mga persona nga ga kuha sang konsent:
 University of San Agustin
COLLEGE OF HEALTH AND ALLIED MEDICAL PROFESSIONS
Medical Laboratory Science Program

Akon nga nabasa sang insakto ang impormasyon para sa partisipante kag asta sa
ikamayad sang akon nga abilidad gina sigurado nga ang bata makaintindi sang mga masunod
nga pagaubrahon:

1. Pamaagi sang pag kolekta sang tae, ihi kag dugo.

2. Benepisyo para sa partisipasyon sang ila bata para sa pagpangalawsaw.
3. Pagsikreto sang pagtuon nga amon ubrahon.

Gin kumpirma namon nga ang mga bata ay gin hatagan chansa nga mamangkot parti sa
pagtuon nga ini kag ang tanan nga pamangkot nila nasabat sang mayo sa makaya sang amon
nga abilidad.
Gin kumpirmar namun nga ang mga indibidwal ay wala gin pilit sa paghatag sang iya sugot
ka gang iya pagsugot ginhatag niya ini sang boluntaryo.

Ang kopya sang sini nga pormas ay magabatunon sang mga partisipante.

Representante sang kada Grupo:

JUSTIN GRACE N. GALLEGO

JAY ANNE Q. PORQUEZ

KENT PATRICK D. CLAVATON

Petsa _________________
Adlaw/Bulan/Tuig