Dijagnoza bolesti NA INICIJAT

AL I
hroninog ogranienja protoka vazduha:

E VA
B
GLO

UC
ZA
Astma

OD
HOBP i

PR
AST M U

RE
Sindrom preklapanja

OR
astma - HOBP

ER
(ACOS)
LT
TA
NO
O
-D
AL
RI
TE

LNA INICIJATIV
MA

BA A
O

ZA
GL
D

H R O N I
TE

PL U A
GH

ST
NU

OP
LE

O
RI

ST
RU K TI V N U B
935.737,011 Dec 2015

PY
CO

Zasnovano na Globalnoj strategiji za zbrinjavanje i prevenciju astme

i Globalnoj strategiji za dijagnostikovanje, zbrinjavanje i prevenciju
hronine opstruktivne bolesti plua.

2015.
CO
PY
RI
GH
TE
D
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
TA
LT
ER
OR
RE
PR
OD
UC
E
 GLOBALNA INICIJATIVA ZA ASTMU

E
INICIJAT
NA

UC
AL I

VA
B
GLO

ZA

OD
PR
A ST M U

RE
OR
GLOBALNA INICIJATIVA
ZA HRONINU OPSTRUKTIVNU BOLEST PLUA

ER
INICIJAT
LNA IV
BA

LT
A
O

ZA
GL

TA PL U A
H RO N I

NO
ST
NU

OP
LE

ST BO
RU K T I V N U
O
-D

Dijagnoza bolesti hroninog ogranienja protoka vazduha:

AL

Astma, HOBP i sindrom preklapanja astma-HOBP (ACOS)

RI
TE
MA
D
TE
GH
RI
PY

GINA izvetaji su dostupni na http://www.ginasthma.org

GOLD izvetaji su dostupni na http://www.goldcopd.org
CO

Global Initiative for Astma (Globalna inicijativa za astmu)

1
 Dijagnoza bolesti hroninog ogranienja protoka vazduha:
Astma, HOBP i sindrom preklapanja Astma-HOBP (ACOS)

E
UC
Obnovljeno 2015.

OD
Zajedniki projekat GINA i GOLD

PR
SADRAJ

RE
Kljune take ............................................................................................................................................4
Ciljevi ........................................................................................................................................................5

OR
Osnov za dijagnostikovanje astme, HOBP i ACOS ..................................................................................5
Definicije ...................................................................................................................................................6

ER
Stepenast pristup dijagnozi kod pacijenata sa respiratornim simptomima ...............................................7
KORAK 1: Da li pacijent ima hroninu bolest disajnih puteva? ................................................................7

LT
Anamneza .........................................................................................................................................7

TA
Fizikalni pregled ................................................................................................................................7
Radiologija ........................................................................................................................................7
NO
Upitnici za skrining ............................................................................................................................7
KORAK 2. Sindromska dijagnoza astme, HOBP i ACOS kod adultnog pacijenta ...................................9
O

a. Objediniti karakteristike koje idu u prilog dijagnozi astme ili HOBP ..............................................9
-D

b. Uporediti broj karakteristika koje idu u prilog dijagnozi astme ili dijagnozi HOBP .........................9
c. Razmotriti nivo pouzdanosti dijagnoze astme ili HOBP ili da li postoje karakteristike
obe ove bolesti koje ukazuju na sindrom preklapanja astme i HOBP ...........................................9
AL

KORAK 3. Spirometrija.............................................................................................................................9
RI

KORAK 4: Zapoinjanje inicijalne terapije .............................................................................................. 11

TE

Ukoliko procena sindroma ide u prilog astmi kao jedinoj dijagnozi ................................................. 11
Ukoliko procena sindroma ide u prilog HOBP kao jedinoj dijagnozi ............................................... 11
MA

Ukoliko je diferencijalna dijagnoza astme i HOBP podjednako mogua (tj. ACOS) ........................ 11
Za sve pacijente sa hroninim ogranienjem protoka vazduha ...................................................... 11
D

KORAK 5: Upuivanje na specijalizovane preglede (ukoliko je neophodno) ..........................................12

TE

Budua istraivanja ................................................................................................................................14

Literatura ................................................................................................................................................15
GH
RI
PY
CO

2
 Lista prikaza

E
Prikaz 5-1. Trenutno vaee definicije astme i HOBP

UC
i kliniki opis ACOS ................................................................................................................6
Prikaz 5-2a.Uobiajene karakteristike astme, HOBP i ACOS ..................................................................8

OD
Prikaz 5-2b.Karakteristike koje, ukoliko su prisutne,
idu u prilog astmi ili HOBP ....................................................................................................8

PR
Prikaz 5-3. Spirometrijska merenja kod astme, HOBP i ACOS .............................................................10
Prikaz 5-4. Saetak sindromskog pristupa bolesti hroninog

RE
ogranienja protoka vazduha ............................................................................................... 13
Prikaz 5-5. Specijalizovana ispitivanja koja se ponekad koriste
za razlikovanje astme i HOBP .............................................................................................14

OR
Ovo poglavlje predstavlja zajedniki projekat GINA i GOLD. Ono predstavlja odlomak iz Globalne

ER
strategije za zbrinjavanje i prevenciju astme, koja je aurirana 2015. Kompletan izvetaj moete videti
na www.ginasthma.org.

LT
Ovaj izvetaj je opti vodi za zdravstvene radnike i tvorce nacionalnih propisa. On je, prema naim
saznanjima, zasnovan na trenutno dostupnim najboljim dokazima i medicinskom znanju i praksi na

TA
dan njegovog objavljivanja. Pri proceni i leenju pacijenata, zdravstvenim radnicima se savetuje da
pogledaju razliite izvore i koriste svoju sopstvenu strunu procenu. GINA se ne moe smatrati od-
govornom za zdravstvenu zatitu koje se prua upotrebom ovog dokumenta, ukljuujui i sve vidove
NO
upotrebe koji nisu u skladu sa vaeim lokalnim ili nacionalnim propisima ili smernicama.
O
-D
AL
RI
TE
MA
D
TE
GH
RI
PY
CO

3
Kljune take

E
Razlikovanje astme od HOBP moe biti problematino, posebno kod puaa i starijih odraslih

UC
osoba. Kod nekih pacijenata mogu biti prisutne klinike karakteristike i astme i HOBP; to se naziva
sindrom preklapanja astma-HOBP (ACOS).

OD
ACOS ne predstavlja jednu bolest. On obuhvata pacijente sa razliitim oblicima bolesti disajnih pu-
teva (fenotipovima). Vrlo je verovatno da e kod ACOS, kao i kod astme i HOBP, biti utvren itav
spektar razliitih mehanizama koji lee u osnovi bolesti.

PR
Izvan specijalistikih centara se savetuje stepenast pristup dijagnozi, uz prepoznavanje prisustva
hronine bolesti disajnih puteva, kategorizaciju sindroma kao karakteristinog za astmu, za HOBP

RE
ili ACOS, potvrda hroninog ogranienja protoka vazduha uz pomo spirometrije i ukoliko je neop-
hodno, upuivanje na specijalizovane preglede.
Iako inicijalno prepoznavanje i leenje ACOS moe da se obavi na primarnom nivou zdravstvene

OR
zatite, preporuuje se upuivanje na preglede koji bi potvrdili dijagnozu, obzirom da su ishodi kod
ACOS esto gori nego kada je prisutna samo astma ili samo HOBP.

ER
Preporuke vezane za inicijalnu terapiju, kliniku efikasnost i bezbednost su:
Za pacijente sa karakteristikama astme: propisati terapiju odgovarajuim lekom za kontrolu

LT
astme (kontrolerom), ukljuujui inhalacione kortikosteroide (ICS), ali ne samo dugodelujue
bronhodilatatore (kao monoterapiju);

TA
Za pacijente sa HOBP: propisati odgovarajuu simptomatsku terapiju sa bronhodilatatorima ili
kombinovanu terapiju, ali ne samo ICS (kao monoterapiju);
Kod ACOS, pacijente leiti niskim ili umerenim dozama ICS (u zavisnosti od nivoa simptoma);
NO
dodatna terapija sa LABA i/ili LAMA je uglavnom neophodna. Ukoliko su prisutne karakteristike
astme, izbegavati monoterapiju sa LABA;
O

Svi pacijenti sa hroninim ogranienjem protoka vazduha treba da dobijaju odgovarajuu tera-
piju za druge klinike probleme, ukljuujui savete vezane za prekid puenja, fiziku aktivnost i
-D

tretman komorbiditeta.
Ovaj opis ACOS zasnovan na konsenzusu ima za cilj da obezbedi savete kliniarima, dok se isto-
AL

vremeno preporuuje dalje ispitivanje karakteristika, osnovnih mehanizama i tretmana za ovaj est
kliniki problem.
RI
TE
MA
D
TE
GH
RI
PY
CO

4
Ciljevi

E
Glavni ciljevi ovog dokumenta zasnovanog na konsenzusu su da se pomogne kliniarima, posebno

UC
onima na primarnom nivou ili onima koji nisu specijalisti pulmologije da:
Identifikuju pacijente koji imaju bolest hroninog ogranienja protoka vazduha

OD
Razlikuju astmu od HOBP i sindroma preklapanja astma-HOBP (ACOS)
Donesu odluku o inicijalnoj terapiji i/ili potrebi za upuivanjem na vii nivo

PR
On takoe ima za cilj da stimulie istraivanje ACOS, unapreivanjem:
Ispitivanja karakteristika i ishoda u irokoj populaciji pacijenata sa hroninim ogranienjem protoka

RE
vazduha, a ne samo kod populacija sa dijagnozom astme ili HOBP, i
Istraivanja patogenetskih mehanizama koji doprinose nastanku ACOS, to bi omoguilo razvoj

OR
specifinih intervencija za prevenciju i zbrinjavanje ACOS.

Osnov za dijagnostikovanje astme, HOBP i ACOS

ER
Kod dece i mladih odraslih osoba, diferencijalna dijagnoza se kod pacijenata sa respiratornim simpto-

LT
mima razlikuje od one kod starijih odraslih osoba. Poto se iskljue infektivne bolesti i stanja koja nisu
u vezi sa pluima (npr. kongenitalna bolest srca, disfunkcija glasnica), najverovatnija hronina bolest

TA
disajnih puteva kod dece je astma. Ona je esto praena alergijskim rinitisom. Kod odraslih (obino po-
sle etrdesete godine) HOBP postaje ea, a razlikovanje astme sa hroninim ogranienjem protoka
vazduha od HOBP postaje problematino.1-4
NO
Znaajan broj pacijenata koji se jave sa hroninim respiratornim simptomima, posebno starijih paci-
jenta, ima dijagnozu i/ili karakteristike i astme i HOBP i kod njih se utvruje prisustvo hroninog ogra-
nienja protoka vazduha (tj. onog koje nije potpuno reverzibilno nakon bronhodilatacije).5-9 Kod takvih
O

pacijenata se koristi nekoliko dijagnostikih termina od kojih veina ukljuuje re preklapanje, i ova
-D

tema je ekstenzivno razmatrana.4,6,10,11 Meutim, nema opteusaglaenog termina ili karakteristika koje
bi definisale ovu kategoriju hroninog ogranienja protoka vazduha, mada je definicija zasnovana na
konsenzusu objavljena za preklapanje kod pacijenata sa postojeom HOBP.12
AL

I pored neizvesnih dokaza, iroko je prihvaeno da kod pacijenata sa karakteristikama i astme i HOBP
esto dolazi do pogoranja,6 da je njihov kvalitet ivota lo, da e njihova funkcija plua bre slabiti, da
RI

je kod njih mortalitet visok,6,13 i da se na njih troi nesrazmerno velika koliina zdravstvenih resursa14
nego kada je u pitanju samo astma ili samo HOBP. U ovim izvetajima udeo pacijenata sa karakteri-
TE

stikama i astme i HOBP nije jasan i na njega utiu inicijalni kriterijumi za ukljuivanje koji su korieni
u studijama na osnovu kojih su ovi podaci izvedeni. U epidemiolokim studijama zabeleene stope
MA

prevalence ACOS su se kretale izmeu 15 i 55%, sa varijacijama vezanim za pol i starost;8,13,15 ovako
irok raspon odraava razliite kriterijume koji su koristili razliiti istraivai za dijagnostikovanje astme i
HOBP. Istovremeno prisustvo astme i HOBP koje je dijagnostikovao lekar zabeleeno je kod 15 do 20%
pacijenata.7,10,16,17
D
TE

Ovaj dokument su sainili Nauni odbori GINA i GOLD, na osnovu detaljnog pregleda raspoloive lite-
rature i konsenzusa. On obezbeuje pristup za identifikovanje pacijenata sa astmom ili HOBP, kao i za
njihovo razlikovanje od onih sa karakteristikama preklapanja astme i HOBP, za koje je predloen termin
GH

sindrom preklapanja astme i HOBP (ACOS).10

RI
PY
CO

5
Definicije

E
UC
Prikaz 5-1. Trenutno vaee definicije astme i HOBP i kliniki opis ACOS
Astma

OD
Astma je heterogena bolest koju obino karakterie hronina upala disajnih puteva. Ona se definie
na osnovu istorije respiratornih simptoma, kao to su zvidanje u grudima, nedostatak dah, stezanje

PR
u grudima i kaalj, koji variraju tokom vremena i po intenzitetu, zajedno sa varijabilnom opstrukcijom
protoka vazduha u ekspirijumu. [GINA 2015]18

RE
HOBP

HOBP je esta bolest koja se moe spreiti i leiti, koju karakterie perzistentno ogranienje protoka

OR
vazduha, koje je obino progresivno i udrueno sa pojaanim inflamatornim odgovorima u disajnim
putevima i pluima na tetne estice ili gasove. Egzacerbacije i komborbiditeti doprinose ukupnoj teini
bolesti kod svakog pacijenta pojedinano. [GOLD 2015]19

ER
Sindrom preklapanja astma-HOBP (ACOS) opis za kliniku upotrebu

LT
Sindrom preklapanja astma-HOBP (ACOS) karakterie perzistentno ogranienje protoka vazduha sa
nekoliko karakteristika koje su obino udruene sa astmom i nekoliko karakteristika koje su obino
TA
udruene sa HOBP. ACOS se stoga identifikuje u klinikoj praksi na osnovu karakteristika koje su
zajednike za astmu i HOBP.
NO
Specifina definicija ACOS se ne moe formulisati sve dok ne bude dostupno vie dokaza o klinikim
fenotipovima i osnovnim mehanizmima.
O
-D

Kao to su astma i HOBP heterogene bolesti od kojih svaka ima itav spektar osnovnih mehanizama,
ACOS takoe ne predstavlja jednu bolest. Meutim, mali broj studija je obuhvatio iroke populacije,
tako da su mehanizmi koji lee u osnovi ACOS u velikoj meri nepoznati, a zvanina definicija ACOS se
AL

trenutno ne moe dati. Umesto toga, ovaj dokument prikazuje karakteristike koje identifikuju i karakte-
riu astmu, HOBP i ACOS, dajui podjednaku teinu karakteristikama astme i karakteristikama HOBP.
Potvreno je da e se u okviru opisa ACOS nalaziti jedan broj fenotipova koji e moda u dogledno
RI

vreme biti identifikovani detaljnijom karakterizacijom na osnovu klinikih, patofiziolokih i genetskih

TE

karakteristika.20-22 Primarni cilj ovog pristupa je da, na osnovu postojeih dokaza, prui praktine savete
kliniarima, posebno na primarnom nivou zdravstvene zatite kao i specijalistima koji nisu pulmolozi o
dijagnozi, bezbednoj inicijalnoj terapiji i daljem upuivanju pacijenata, kada je to neophodno.
MA

Saetak kljunih karakteristika tipinih za astmu, tipinih za HOBP i ACOS je predstavljen u Prikazu
5-2a, gde su navedene slinosti i razlike u istoriji bolesti i ispitivanjima.
D
TE
GH
RI
PY
CO

6
Stepenast pristup dijagnozi kod pacijenata sa respiratornim

E
simptomima

UC
KORAK 1: Da li pacijent ima hroninu bolest disajnih puteva?

OD
Prvi korak u dijagnozi ovih stanja je identifikacija pacijenata kod kojih postoji znaajan rizik ili kod kojih

PR
postoji znaajna verovatnoa da imaju hroninu bolest disajnih puteva i iskljuivanje drugih potencijal-
nih uzroka respiratornih simptoma. To se zasniva na detaljnoj medicinskoj istoriji, fizikalnom pregledu i
drugim pregledima.3,23-25

RE
Anamneza

OR
Karakteristike koje nalau da se razmotri hronina bolest disajnih puteva ukljuuju:
Raniju istoriju hroninog ili recidivirajueg kalja, iskaljavanje, dispneju ili zvidanje u grudima ili
ponovljene akutne infekcije donjeg respiratornog trakta

ER
Prijavljivanje ranije dijagnoze astme ili HOBP od strane lekara
Istoriju ranijih tretmana inhalacionim lekovima

LT
Istoriju puenja duvana i/ili drugih supstanci

TA
Izlaganje faktorima rizika iz ivotne sredine, npr. profesionalno ili kuno izlaganje polutantima u
vazduhu
NO
Fizikalni pregled
Moe da bude normalan
Ukazuje na hiperinflaciju ili druge karakteristike hronine bolesti plua ili respiratorne insuficijencije
O

Abnormalan auskultatorni nalaz (zvidanje i/ili pukoti)

-D

Radiologija
AL

Nalaz moe biti normalan, posebno u ranim stadijumima

Abnormalnosti na rendgenskom ili CT snimku (koji se rade iz drugih razloga, kao to je skrining
RI

zbog sumnje na karcinom plua), ukljuujui hiperinflaciju, zadebljanje zidova disajnih puteva, zadr-
avanje vazduha, hiperlucentnost, bule ili druge karakteristike emfizema
TE

Moe se utvrditi neka alternativna dijagnoza, ukljuujui bronhiektazije, dokazi o infekcijama plua,
kao to je tuberkuloza, intersticijalna bolest plua ili srana insuficijencija.
MA

Upitnici za skrining
Predloeni su mnogi upitnici za skrining kako bi se pomoglo kliniaru da identifikuje osobe izloene
D

riziku za nastanak hronine bolesti disajnih puteva na osnovu gore navedenih faktora rizika i klinikih
TE

karakteristika.26-28 Ovi uputnici su obino specifini za odreeni kontekst tako da ne moraju uvek da
budu relevantni za sve zemlje (u kojima se razlikuju faktori rizika i komorbiditeti), za sve uslove u kojima
GH

se obavlja praksa i upotrebe (skrining populacije u odnosu na primarnu ili sekundarnu zatitu), ili za
sve grupe pacijenata (otkrivanje sluajeva u odnosu na pacijente koji se sami javljaju sa respiratornim
simptomima u odnosu na upuivanje radi konsultacija). Primeri ovih upitnika su dati na sajtovima GINA
RI

i GOLD.
PY
CO

7
8
5-2a. Uobiajene karakteristike Prikaz 5-2b. Karakteristike koje, ukoliko su
CPrikaz
astme, prisutne, idu u prilog astmi ili HOBP
Karakteristika Astma HOBP ACOS Verovatnije je u pitanju astma ukoli- Verovatnije je u pitanju HOBP ukoli-
OP HOBP i ACOS
ko je prisutno nekoliko od * ko je prisutno nekoliko od *
Starost i vreme Obino se javlja u Obino > 40 godina Uobiajena starost >40 Javljanje pre 20. godine Javljanje posle 40. godine
YR
javljanja IG detinjstvu, ali moe da godina, ali su simptomi
pone u bilo kojoj dobi. mogli da budu prisutni u
detinjstvu ili ranom odra-
slom dobu
HT
Obrazac Simptomi mogu da variraju Hronini obino Respiratorni simptomi, Variranje simptoma iz minuta u minut, Perzistentni simptomi uprkos terapiji
respiratornih simp- tokom vremena (od dana kontinuirani simptomi, ukljuujui dispneju pri iz sata u sat, iz dana u dan Dobri i loi dani, ali uvek svakodnev-
ED
toma do dana ili tokom duih pe- posebno tokom fizike fizikom naporu, su perzi- Simptomi se pogoravaju tokom noi ni simptomi i dispneja pri fizikom
rioda) esto ograniavajui aktivnosti, sa 'boljim" i stentni, ali varijabilnost i rano ujutru naporu
aktivnost. esto ih iniciraju 'gorim' danima
MA moe da bude izraena Simptome inicira fizika aktivnost,
Hronini kaalj i sputum koji pretho-
fizika aktivnost, emocije,
emocije ukljuujui i smeh, praina ili de javljanju dispneje bez obzira na
ukljuujui smeh, praina ili
izlaganje alergenima okidae
TE
izlaganje alergenima
Funkcija plua Trenutno i/ili ranije prisutno Ogranienje protoka va-
FEV1 se moe popraviti Belei se varijabilno ogranienje Belei se perzistentno ogranienje
RI
varijabilno ogranienje terapijom, ali je post
zduha koje nije potpuno protoka vazduha (spirometrija, vrni protoka vazduha (FEV1/FVC < 0.7
protoka vazduha, npr. re- reverzibilno, ve esto protok) nakon primene bronhodilatatora)
BD FEV1/FVC <0.7
AL
verzibilno nakon BD, AHR prisutan sa trenutnim ili ranijim
varijacijama
-D
Funkcija plua Moe biti normalna izmeu Perzistentno ogranie- Perzistentno ogranienjeO Funkcija plua normalna izmeu Funkcija plua abnormalna izmeu
izmeu simptoma simptoma nje protoka vazduha protoka vazduha simptoma simptoma
Ranija istorija ili Mnogi pacijenti imaju Prethodna istorija esto dijagnoza astme Ranija dijagnoza astme od strane Ranija dijagnoza HOBP od strane
porodina istorija alergije i istoriju astme u izlaganja tetnim koju je postavio lekar lekara lekara, hronini bronhitis ili emfizem
NO
detinjstvu i/ili porodinu esticama ili gasovima (trenutna i ranija), alergije Porodina istorija astme i drugih Velika izloenost nekom faktoru
istoriju astme (uglavnom puenje i porodina istorija astme alergijskih stanja (alergijski rinitis ili rizika: Puenje duvana, goriva na bazi
duvana i goriva na bazi i/ili istorija tetnog izla- ekcem) biomase
TA
biomase) ganja
Nema pogoranja simptoma tokom Simptomi se polako pogoravaju to-
Vremenski tok esto se poboljava spon- Generalno, sporo na- Simptomi su delimino
LT
tano ili sa terapijom, ali preduje tokom godina ali znaajno smanjeni vremena. Simptom variraju sezonski kom vremena (progresivan tok tokom
moe da dovede do fiksi- uprkos tretmanu terapijom. Progresija je ili od godine do godine godina)
ER
ranog ogranienja protoka uobiajena a terapijske Mogu se spontano poboljati ili Terapija brzodelujuim bronhodilata-
vazduha potrebe su velike brzo reaguju na BD ili na ICS tokom torima dovodi samo do ogranienog
nedelja poboljanja.
OR
Rendgenski snimak Obino normalan Teka hiperinflacija i Slino kako kod HOBP Normalan Teka hiperinflacija
druge promene HOBP
RE
Egzacerbacije Egzacerbacije se javljaju, Egzacerbacije se mogu Egzacerbacije mogu biti *Sindromska dijagnoza bolesti disajnih puteva: kako koristiti Prikaz
ali se rizik od egzacerbaci- smanjiti tretmanom. ee nego kod HOBP,
PR
5-2b
je moe znaajno smanjiti Ukoliko su prisutni, ali se one smanjuju
terapijom komorbiditeti doprinose terapijom. Komorbidi- U zasenenim kolonama je data lista karakteristika koje, kada su prisut-
OD
oteenju teti mogu da doprinesu ne, najbolje identifikuju pacijente sa tipinom astmom i HOBP. Za svakog
oteenju pacijenta prebrojte broj obeleenih kvadratia u svakoj koloni. Ukoliko je
obeleen vei broj kvadratia za astmu ili HOBP, pacijent verovatno ima
UC
Inflamacija disajnih Eozinofili i/ili neutrofili Neutrofili eozinofili Eozinofili i/ili neutrofili u tu bolest. Ukoliko je obeleen slian broj kvadratia u svakoj koloni, treba
E
puteva u sputumu, limfociti sputumu.
u disajnim putevima,
razmotriti dijagnozu ACOS. Videti korak 2 za vie detalja.
moe da bude prisutna
sistemska inflamacija
KORAK 2. Sindromska dijagnoza astme, HOBP i ACOS kod

E
adultnog pacijenta

UC
Obzirom na obim preklapanja izmeu karakteristika astme i HOBP (Prikaz 5-2a), predloeni pristup je
fokusiran na razlikama koje mogu najvie da pomognu u identifikaciji i razlikovanju tipine astme i tipi-

OD
ne HOBP (Prikaz 5-2b).

a. Objediniti karakteristike koje idu u prilog dijagnozi astme ili HOBP

PR
Na osnovu istorije bolesti koja uzima u obzir starost, simptome (posebno javljanje i progresiju, varijabil-
nost, sezonsko ili periodino javljanje ili perzistentnost), raniju istoriju, socijalne i profesionalne faktore

RE
rizika, ukljuujui i istoriju puenja i odgovora na terapiju, zajedno sa funkcijom plua, mogu se izdvojiti
karakteristike koje idu u prilog dijagnostikom profilu astme ili HOBP. Obeleeni kvadratii u Prikazu
5-2b se mogu koristiti za identifikaciju karakteristika koje su najkonzistentnije sa astmom i/ili HOBP. Na-

OR
pominjemo da nisu navedene sve karakteristike astme ili HOBP, ve samo one koje je najlake razliko-
vati kod astme i HOBP u klinikoj praksi.

b. Uporediti broj karakteristika koje idu u prilog dijagnozi astme ili dijagnozi HOBP

ER
U Prikazu 5-2b, prebrojte broj obeleenih kvadratia u svakoj koloni. Ukoliko je obeleeno nekoliko (tri
ili vie) karakteristika za astmu ili HOBP, bez onih koje ukazuju na alternativnu dijagnozu, to ukazuje na

LT
veliku verovatnou za ispravnu dijagnozu astme ili HOBP.28

TA
Meutim, odsustvo bilo koje od ovih tipinih karakteristika dovodi do manje prediktivne vrednosti i ne
iskljuuje dijagnozu jedne ili druge bolesti. Na primer, ranija istorija alergija poveava verovatnou
da respiratorni simptomi predstavljaju posledicu astme, ali to nije sutinski vano za dijagnozu astme
NO
obzirom da je nealergijska astma dobro poznat fenotip astme, a atopija je esta kod opte populacije,
ukljuujui pacijente kod kojih se HOBP razvija u kasnijim godinama. Kada pacijent ima slian broj
karakteristika astme i HOBP, treba razmotriti dijagnozu ACOS.
O

c. Razmotriti nivo pouzdanosti dijagnoze astme ili HOBP, ili da li postoje karakteristike obe ove
-D

bolesti koje ukazuju na sindrom preklapanja astme i HOBP

U klinikoj praksi, kada stanje nema nikakve patognomonine karakteristike, kliniari priznaju da se
dijagnoza postavlja na osnovu teine dokaza, pod uslovom da nema karakteristika koje potpuno ne-
AL

dvosmisleno dijagnozu ine neodrivom. Kliniari mogu da daju procenu nivoa pouzdanosti i ukljue
je u svoju odluku o terapiji. Ukoliko to urade svesno, to moe da pomogne u izboru tretmana, a ukoliko
RI

postoji znaajna nedoumica, to moe da usmeri terapiju ka bezbednijoj opciji, naime, prema tretma-
nu stanja koje ne treba propustiti ili ostaviti neleenim. to je vii nivo pouzdanosti dijagnoze astme ili
TE

HOBP, veu panju treba posvetiti bezbednosti i efikasnosti inicijalnih terapijskih izbora (videti Korak 4,
str. 11).
MA

KORAK 3. Spirometrija
D
TE

Spirometrija je sutinski vana za procenu pacijenata sa suspektnom hroninom boleu disajnih pute-
va. Ona se mora obaviti pri prvoj ili nekoj od narednih poseta lekaru, ukoliko je mogue pre i posle inici-
jalne terapije. Ranim potvrivanjem ili iskljuivanjem dijagnoze hroninog ogranienja protoka vazduha
GH

mogu da se izbegnu nepotrebne inicijalne terapije ili kasno sprovoenje drugih ispitivanja. Spirometrija
potvruje hronino ogranienje protoka vazduha, ali njena vrednost je ogranienija u razlikovanju astme
sa fiksiranom opstrukcijom protoka vazduha, HOBP i ACOS (Prikaz 5-3).
RI

Merenje vrnog ekspirijumskog protoka (PEF), iako ne predstavlja alternativu za spirometriju, ukoliko se
PY

vri vie puta na istom merau tokom perioda od 12 nedelje, moe da pomogne da se potvrdi dijagno-
za astme dokazivanjem prekomerne varijabilnosti (Prikaz 1-2), ali normalan PEF ne iskljuuje astmu ili
CO

HOBP. Visok nivo varijabilnosti funkcije plua se takoe moe nai kod ACOS.

9
Prikaz 5-3. Spirometrijska merenja kod astme, HOBP i ACOS

E
Spirometrijska
Astma HOBP ACOS

UC
varijabla
Nije kompatibilno, osim
Normalan FEV1/FVC ukoliko ne postoje drugi

OD
Kompatibilno sa Nije kompatibilno sa
dokazi o hroninom
pre ili posle BD dijagnozom dijagnozom
ogranienju protoka
vazduha

PR
Ukazuje na ogranienje
protoka vazduha, ali

RE
FEV1/FVC <0.7 Potrebno za dijagnozu
moe da se popravi Obino prisutno
posle BD (GOLD)
spontano ili tokom
terapije

OR
Kompatibilno sa GOLD
Kompatibilno sa
klasifikacijom blagog
dijagnozom (dobra Kompatibilno sa

ER
FEV1 80% ogranienja protoka
kontrola astme ili dijagnozom blagog
predvienog vazduha (kategorije A ili
intervala izmeu ACOS
B) ukoliko je FEV1/FVC

LT
simptoma)
<0.7 posle BD

FEV1 <80%
Kompatibilno sa
dijagnozom.
TA
Indikator teine
ogranienja protoka
vazduha i rizika vezanog
Indikator teine
ogranienja protoka
vazduha i rizika vezanog
NO
predvienog Faktor rizika za za budue dogaaje za budue dogaaje
egzacerbacije astme (npr. mortalitet i (npr. mortalitet i
egzacerbacije HOBP) egzacerbacije)
O

Uobiajeno u nekom
Poveanje FEV1 12%
-D

momentu tokom astme,

posle BD i 200 ml u
ali ne mora biti prisutno
odnosu na poetnu esto i verovatnije kada esto i verovatnije kada
kada je postignuta
vrednost (reverzibilno je FEV1 nizak je FEV1 nizak
AL

dobra kontrola astme ili

ogranienje protoka
tokom primene lekova za
vazduha).
RI

kontrolu astme
TE

Poveanje FEV1 >12%

posle BD i 400 ml u
Velika verovatnoa Neuobiajeno kod Kompatibilno sa
odnosu na poetnu
MA

astme HOBP. Razmotriti ACOS dijagnozom ACOS

vrednost (izraena
reverzibilnost)
D

ACOS: sindrom preklapanja astme i HOBP; BD: bronhodilatator; FEV1: forsirani ekspirijumski volumen
TE

u prvoj sekundi FVC: forsirani vitalni kapacitet; GOLD: Globalna inicijativa za opstruktivnu bolest plua.
GH

Poto se dobiju rezultati spirometrije i drugih ispitivanja, treba ponovo razmotriti dijagnozu postavljenu
na osnovu procene zasnovane na simptomima i ukoliko je neophodno, korigovati je. Kako je navedeno
u Prikazu 5-3, spirometrija koja se vri pri jednoj poseti lekaru ne potvruje uvek dijagnozu, a rezul-
RI

tate treba razmotriti u kontekstu klinike slike i injenice kada je terapija zapoeta. ICS i dugodelujui
PY

bronhodilatatori utiu na rezultate, posebno ukoliko pre izvoenja spirometrije nije ostavljen dovoljno
dug period bez primene lekova. Stoga mogu biti potrebni dodatni testovi da bi se potvrdila dijagnoza ili
procenio odgovor na inicijalnu i naknadne terapije (videti Korak 5).
CO

10
KORAK 4: Zapoinjanje inicijalne terapije

E
Ukoliko procena sindroma ide u prilog astmi kao jedinoj dijagnozi

UC
Zaponite terapiju kako je opisano u stratekom izvetaju GINA.18 Farmakoterapija je bazirana na ICS,
uz dodatnu terapiju ukoliko je potrebna, npr. dodatna terapija dugodelujuim beta2-agonistom (LABA) i/

OD
ili dugodelijuim muskarinskim antagonistom (LAMA).

Ukoliko procena sindroma ide u prilog HOBP kao jedinoj dijagnozi

PR
Zapoeti terapiju kako je navedeno u tekuem stratekom izvetaju GOLD.19 Farmakoterapija se zapo-
inje simptomatskom terapijom bronhodilatatorima (LABA i/ili LAMA) ili kombinovanom terapijom, ali ne

RE
samo sa ICS (kao monoterapijom).

Ukoliko je diferencijalna dijagnoza astme i HOBP podjednako mogua (tj. ACOS)

OR
Ukoliko sindromska procena ukazuje na ACOS, preporueni uobiajeni stav je da se zapone terapija
za astmu (Prikaz 5-4, str. 13) sve dok se ne obave dodatna ispitivanja. Ovakvim pristupom se prepo-
znaje kljuna uloga ICS u prevenciji morbiditeta ili ak smrti kod pacijenata sa nekontrolisanim simp-

ER
tomima astme, kod kojih i naizgled blagi simptomi (u poreenju sa onim kod umerene ili teke HOBP)
mogu da ukazuju na rizik od napada koji je opasan po ivot10.

LT
Farmakoterapija kod ACOS ukljuuje ICS (u niskoj ili umerenoj dozi, u zavisnosti od nivoa simpto-
ma).

TA
Obino se dodaje LABA i/ili LAMA, ili se njihova primena nastavlja zajedno sa ICS ukoliko su ve
propisani.
NO
Meutim, ukoliko postoje karakteristike astme, nemojte primenjivati terapiju sa LABA bez ICS (esto se
naziva monoterapija sa LABA).
O

Za sve pacijente sa hroninim ogranienjem protoka vazduha

-D

Dajte im savet, kako je opisano u izvetajima GINA i GOLD o:

Tretmanu faktora rizika koji se mogu modifikovati, ukljuujui savet o prestanku puenja
AL

Tretmanu komorbiditeta
Nefarmakolokim strategijama, ukljuujui fiziku aktivnost, a kod HOBP ili ACOS, plunu rehabili-
RI

taciju i vakcinacije
Odgovarajuim strategijama samozbrinjavanja
TE

Redovnom praenju
MA

Kod veine pacijenata inicijalno zbrinjavanje astme i HOBP moe se na zadovoljavajui nain sprovesti
na primarnom nivou zdravstvene zatite. Meutim, strateki izvetaji GINA i GOLD sadre odredbu o
D

upuivanju pacijenata na dalje dijagnostike procedure u odgovarajuem momentu tokom zbrinjavanja

TE

(videti Korak 5). To moe biti posebno vano za pacijente sa suspektnim ACOS, obzirom da je on udru-
en sa gorim ishodima i veim korienjem zdravstvene zatite.
GH
RI
PY
CO

11
KORAK 5: Upuivanje na specijalizovane preglede (ukoliko je

E
neophodno)

UC
Upuivanje radi dobijanja saveta strunjaka i dalje dijagnostike procene je neophodno u sluaju:
Pacijenata sa perzistentnim simptomima i/ili egzacerbacijama uprkos terapije.

OD
Nepouzdane dijagnoze, posebno ukoliko treba iskljuiti neku alternativnu dijagnozu (npr. bronhi-
ektazije, posttuberkulozne oiljke, bronhiolitis, fibrozu plua, plunu hipertenziju, kardiovaskularne

PR
bolesti i druge uzroke respiratornih simptoma).
Pacijenata sa suspektnom astmom ili HOBP kod kojih atipini ili dodatni simptomi i znaci (npr.

RE
hemoptizije, znaajan gubitak telesne teine, nono znojenje, poviena temperatura, znaci bronhi-
ektazija ili drugih strukturnih bolesti plua) ukazuju na dodatne plune dijagnoze. U tim sluajevima
pacijente treba odmah uputiti, bez ekanja da se zavri inicijalna terapija astme ili HOBP.

OR
Sumnje na hroninu bolest disajnih puteva, ali su sindromske karakteristike kako astme tako i
HOBP malobrojne.
Pacijenata sa komborbiditetima koji mogu da utiu na procenu i leenje njihove bolesti disajnih pute-

ER
va.
Upuivanje takoe moe biti potrebno zbog problema koji mogu da se jave u toku terapije astme,

LT
HOBP ili ACOS, kako je istaknuto u stratekim izvetajima GINA i GOLD.

TA
Prikaz 5-5 (str. 14) sumira specijalizovana ispitivanja koja se ponekad koriste kako bi se razlikovale
astma i HOBP.
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
D
TE
GH
RI
PY
CO

12
Prikaz 5-4. Saetak sindromskog pristupa bolesti hroninog
ogranienja protoka vazduha

E
UC
KORAK 1 DIJAGNOSTIKOVATI HRONINU BOLEST DISAJNIH PUTEVA
Da li simptomi ukazuju na hroninu bolest disajnih puteva?

OD
Da Ne Prvo razmotriti druge bolesti

PR
KORAK 2 SINDROMSKA DIJAGNOZA KOD ODRASLIH
(i) Objediniti karakteristike astme i HOBP koje najbolje opisuju pacijenta
(ii) Uporediti broj karakteristika koje idu u prilog svakoj od dijagnoza i odabrati dijagnozu

RE
Karakteristike, ukoliko ASTMA HOBP
su prisutne, ukazuju na:
Starost u vreme javljanja Pre 20. godine Posle 40. godine

Obrazac simptoma
Varijacije iz minuta u minut, sata u sat ili
dana u dan
Pogoravaju se tokom noi ili rano ujutru
Inicira ih fizika aktivnost, emocije, ukljuujui
OR
Perzistentni uprkos terapiji
Dobri i loi dani, ali uvek svakodnevni simptomi
i dispneja pri fizikom naporu
Hronini kaalj i sputum koji prethode javljanju

ER
i smeh, praina ili izlaganje alergenima dispneje koja nije u vezi sa okidaima.
Funkcija plua Belei se varijabilno ogranienje protoka Belei se perzistentno ogranienje protoka
vazduha (spirometrija ili vrni protok) vazduha (FEV1/FVC<0.7 posle BD)

LT
Funkcija plua Normalna Abnormalna
izmeu simptoma

Ranija istorija ili
porodina istorija
Vremenski tok
TA
Prethodna dijagnoza astme od strane lekara
Porodina istorija astme i drugih alergijskih
stanja (alergijski rinitis ili ekcem)
NO
Nema pogoranja simptoma tokom vremena.
Sezonsko variranje simptoma ili od godine
do godine
O
Prethodna dijagnoza HOBP, hroninog bronhitisa
ili emfizema od strane lekara
Veliko izlaganje faktoru rizika: puenje duvana,
goriva na bazi biomase
Simptomi se polako pogoravaju tokom vremena
(progresivan tok tokom godina)
Terapija brzodelujuim bronhodilatatorima dovodi

Mogu da se poboljaju spontano ili brzo samo do ogranienog poboljanja

reaguju na bronhodilatatore ili tokom
-D

vremena na ICS
Rendgen Normalan Teka hiperinflacija
grudnog koa
NAPOMENA: Ove karakteristike, ukoliko su prisutne, na najbolji nain omoguavaju da se napravi razlika izmeu astme i HOBP Nekoliko pozitivnih
AL

karakteristika (3 ili vie) astme ili HOBP ukazuje na datu dijagnozu Ukoliko postoji slian broj karakteristika koje ukazuju na astmu i HOBP, treba
razmotriti dijagnozu ACOS
DIJAGNOZA Astma Neke karakteristike Karakteristike Neke karakteristike HOBP
RI

astme obe bolesti HOBP

POUZDANOST Astma Mogua astma Moe da bude Mogua HOBP HOBP
TE

DIJAGNOZE ACOS

Izraeno FEV1/FVC < 0.7 posle BD

MA

KORAK 3 reverzibilno ogranienje protoka

URADITI vazduha (pre-posle bronhodilatatora) ili drugi
SPIROMETRIJU dokaz varijabilnog ogranienja protoka vazduha
D

KORAK 4 Lekovi Lekovi ICS i obino Lekovi Lekovi

TE

za astmu za astmu LABA /ili LAMA za HOBP za HOBP

INICIJALNA
TERAPIJA Ne monoterapija Ne monoterapija
sa LABA sa LABA
GH

Pogledati dokumente GINA i GOLD za preporuene tretmane.

Perzistentni simptomi i/ili egzacerbacija uprkos terapiji.

KORAK 5
RI

Nepouzdana dijagnoza (npr. suspektna pluna hipertenzija, kardiovaskularne bolesti i drugi

SPECIJALIZOVANA uzroci respiratornih simptoma).
ISPITIVANJA ILI Suspektna astma ili HOBP sa atipinim ili dodatnim simptomima i znacima (npr. hemoptizije,
PY

UPU IVANJE gubitak telesne teine, nono znojenje, poviena temperatura, znaci bronhiektazija ili drugih
UKOLIKO: strukturnih bolesti plua).
Malobrojne karakteristike astme ili HOBP.
CO

Prisutni komorbiditeti.
Razlog za upuivanje radi dijagnostikovanja jedne ili druge bolesti kako je navedeno u
stratekim izvetajima GINA i GOLD.

13
Prikaz 5-5. Specijalizovana ispitivanja koja se ponekad koriste za razli-
kovanje astme i HOBP

E
UC
Astma HOBP

OD
Testovi funkcije plua
DLCO Normalan (ili blago povien). esto smanjen.

PR
Mogu biti hronino abnormalni
Gasovi u arterijskoj krvi Normalni izmeu egzacerbacija izmeu egzacerbacija kod teih
oblika HOBP

RE
Hiperreaktivnost disajnih puteva Sama za sebe nije korisna za razlikovanje astme od HOBP, ali vii
(AHR) nivoi AHR idu u prilog astmi

OR
Snimanje
Oblasti niske atenuacije, koje
oznaavaju ili zadravanje

ER
Obino normalan, ali se moe vazduha ili emfizematozne
CT snimak visoke rezolucije primetiti zadravanje vazduha i promenu, mogu se kvantifikovati;
vea debljina bronhijalnih zidova. moe se videti zadebljanje

LT
bronhijalnog zida i karakteristike
plune hipertenzije.
Inflamatorni biomarkeri

Uraditi testove za atopiju

TA
Skromno poveava verovatnou
U skladu je sa osnovnom
astme; nije sutinski vaan za
NO
(specifini IgE i/ili koni testovi) prevalencom; ne iskljuuje HOBP
dijagnozu
Visok nivo (>50 ppb) kod Obino normalna.
FENO nepuaa ide u prilog eozinofilnoj
O

inflamaciji disajnih puteva Niska kod aktivnih puaa.

-D

Moe biti prisutna tokom

Eozinofilija u krvi Ide u prilog dijagnozi astme
egzacerbacije
Analiza inflamatornih elija u Uloga u diferencijalnoj dijagnozi nije ustanovljena kod velikih
AL

sputumu populacija
DLCO: difuzioni kapacitet plua za ugljen monoksid; FENO: frakciona koncentracija azot oksida u iz-
RI

dahnutom vazduhu; IgE: imunoglobulin E

TE

Budua istraivanja
MA

Nae razumevanje ACOS je u veoma preliminarnom stadijumu, obzirom da su u veinu istraivanja

ukljueni uesnici iz postojeih studija koje su imale specifine kriterijume za ukljuivanje i iskljuiva-
nje (kao to je dijagnoza astme i/ili HOBP od strane lekara), u postojeim studijama je korien irok
D

spektar kriterijuma za identifikovanje ACOS a pacijenti koji nisu imali klasine karakteristike astme ili
TE

HOBP, ili oni koji su imali karakteristike obe bolesti su generalno iskljuivani iz studija veine terapijskih
intervencija za bolesti disajnih puteva.29,30
GH

Postoji hitna potreba da se sprovede vie istraivanja na ovu temu to bi omoguilo bolje razumevanje i
ACOS i ordiniranje adekvatne terapije. Istraivanja treba da obuhvate klinike i fizioloke karakteristike,
biomarkere, ishode i osnovne mehanizame, poevi sa irokim populacijama pacijenata sa respirator-
RI

nim simptomima ili sa hroninim ogranienjem protoka vazduha, a ne sa populacijama sa ve posto-

PY

jeom dijagnozom astme ili HOBP. Ovo poglavlje daje privremene savete, uglavnom zasnovane na
konsenzusu, namenjene kliniarima, posebno onim iz primarne zatite i specijalistima koji nisu pulmo-
lozi. Dalja istraivanja su neophodna kako bi se dale definicije zasnovane na dokazima kao i detaljnija
CO

klasifikacija pacijenata koji se javljaju sa karakteristikama astme i HOBP koje se preklapaju i ohrabrio
razvoj specifinih intervencija za kliniku upotrebu.

14
Literatura

E
1. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, et al. The course of persistent airflow limitation in su-

UC
bjects with and without asthma. Respir Med 2008;102:1473-82.
2. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal
study. Chest 2004;126:59-65.

OD
3. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, Isonaka S, Halbert RJ. Coordinated diagnostic approach for
adult obstructive lung disease in primary care. Prim Care Respir J 2004;13:218-21.

PR
4. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a com-
mon clinical problem in the elderly. J Allergy 011;2011:861926.

RE
5. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Accuracy of asthma
and COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Prim Care Respir J
2012;21:167-73.

OR
6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and
how important is it? Thorax 2009;64:728-35.
7. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung function in

ER
adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-
1994. Arch Intern Med 2000;160:1683-9.

LT
8. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax
2008;63:761-7.

TA
9. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, Weatherall M, Beasley R. Childhood asthma and GOLD-defined
chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2012;42:83-8.
10. Louie S, Zeki AA, Schivo M, et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syn-
NO
drome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2013;6:197-219.
11. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes:
putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013;41:1252-6.
O

12. Soler-Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, et al. Consensus document on the overlap phenotype
-D

COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol 2012;48:331-7.

13. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low
quality of life. J Asthma 2011;48:279-85.
AL

14. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, Saynajakangas O, Keistinen T. High hospital burden in

overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6.
RI

15. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined
by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8.
TE

16. McDonald VM, Simpson JL, Higgins I, Gibson PG. Multidimensional assessment of older people
with asthma and COPD: clinical management and health status. Age Ageing 2011;40:42-9.
MA

17. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, Visick G, Mannino D, Pride NB. The proportional Venn diagram
of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom.
Chest 2003;124:474-81.
D

18. Global strategy for asthma management and prevention. 2015. (Accessed April 2015, at
TE

www.ginasthma.org.)
19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Ma-
GH

nagement and Prevention of COPD. Available from www.goldcopd.org. 2015.

20. Carolan BJ, Sutherland ER. Clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease and
asthma: recent advances. J Allergy Clin Immunol 2013;131:627-34.
RI

21. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al. The clinical features of the overlap between COPD and
PY

asthma. Respir Res 2011;12:127.

22. Wardlaw AJ, Silverman M, Siva R, Pavord ID, Green R. Multi-dimensional phenotyping: towards a
CO

new taxonomy for airway disease. Clin Exp Allergy 2005;35:1254-62.

15
23. Halbert RJ, Isonaka S. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: integra-
ting diagnostic guidelines for managing chronic respiratory diseases in primary care. Prim Care

E
Respir J 2006;15:13-9.

UC
24. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care Re-
spiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care

OD
Respir J 2006;15:20-34.
25. Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, et al. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in
smokers. Respiration 2006;73:285-95.

PR
26. Thiadens HA, de Bock GH, Dekker FW, et al. Identifying asthma and chronic obstructive pulmonary
disease in patients with persistent cough presenting to general practitioners: descriptive study. BMJ

RE
1998;316:1286-90.
27. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, et al. Symptom-based questionnaire for differentiating COPD
and asthma. Respiration 2006;73:296-305.

OR
28. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ. Detecting patients at a
high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional
case finding study. BMJ 2002;324:1370.

ER
29. Travers J, Marsh S, Caldwell B, et al. External validity of randomized controlled trials in COPD.
Respir Med 2007;101:1313-20.

LT
30. Travers J, Marsh S, Williams M, et al. External validity of randomised controlled trials in asthma: to
whom do the results of the trials apply? Thorax 2007;62:219-23.

TA
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
D
TE
GH
RI
PY
CO

16
CO
PY
RI
GH
TE
D
MA
TE
RI
AL
-D
O
NO
TA
LT
ER
OR
RE
PR
OD
UC
E
 E
UC
OD
PR
RE
OR
ER
LT
TA
NO
O
-D
AL
RI
TE
MA
D
TE

Posetite website GINA na www.ginasthma.org

GH

2015 Global Initiative for Asthma (Globalna incijativa za atmu)

RI

Posetite website GOLD na www.goldcopd.org

2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
935.737,011 Dec 2015
PY

(Globalna inicijativa za opstruktivnu bolest plua)

CO

Prevod na srpski i obezbeenje autorskih prava za distribuciju prevoda - uz podrku AstraZeneca

Predstavnitva Beograd
Prevod verifikovan od strane Prof. Dr Ivane Stankovi

Novembar 2015.