Borang Daftar Ahli Kariah Bil.

BORANG PENDAFTARAN AHLI KARIAH

MASJID / SURAU SELURUH NEGERI SELANGOR
___________________________________________________________________
Kariah Masjid / Surau: MASJID BANDAR UTAMA

BAHAGIAN A: BUTIRAN AHLI KARIAH

1. Nama Pemohon

2. No. Kad Pengenalan Umur: Tahun:

3. Alamat Tempat
Tinggal Sekarang

4. No. Telefon Rumah HP

5. Alamat Emel

6. Status Perkahwinan Bujang Sudah Berkahwin

7. Tempoh Masa Telah Menetap Dalam Kariah Tahun / Bulan

.......................................
Tandatangan Pemohon..
Tarikh: ...........................
BAHAGIAN B: PERAKUAN PENGESAHAN ANAK KARIAH

Ulasan Nazir / Setiausaha Masjid / Surau:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

.......................................
Tandatangan/Cop Rasmi
Tarikh: ...........................

Ulasan Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Majlis Perwakilan Penduduk / Pengerusi JK Penduduk
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

.......................................
Tandatangan/Cop Rasmi
Tarikh: ...........................