LAMPIRAN B1

1
 LAMPIRAN B1

SENARAI SEMAK SALINAN DOKUMEN

Nama Pemohon :

Tempat Bertugas : SMK MATANG JAYA

Bil. Salinan Dokumen yang Perlu Dilampirkan Tandakan ( )

1 Kad Pengenalan
2 Surat pelantikan pertama skim perkhidmatan pendidikan ke
Gred DGA29 dan/atau DG41 atau setara
3 Surat Pengesahan Jawatan ke Gred DGA29 dan/atau DG41
atau setara
4 Surat kenaikan pangkat ke Gred DGA32/ DGA34/ DG44/
DG48/ DG52/ DG54 yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan
Pangkat Perkhidmatan Pelajaran (LKPPP)
5 Kelulusan akademik
6 Kelulusan ikhtisas
7 Kenyataan oleh Ketua Jabatan (seperti di Lampiran C)
8 Kenyataan Perkhidmatan terkini
9 Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/ Tabung Pendidikan
(seperti di Lampiran D)
10 Borang Tapisan Keutuhan SPRM (seperti di Lampiran T1)
11 Surat Pemakluman Pengisytiharan Harta
12 Jadual Waktu Mengajar (bagi tahun 2013, 2014, 2015 dan
terkini)
13 Sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan

2
 LAMPIRAN B1

MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN Gambar

PERINGATAN
a. Bagi pilihan bertanda ( * ) potong yang tidak berkenaan.
b. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan.

1. Mata Pelajaran/ Bidang Kepakaran dipohon:

2. Nama (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenalan) :

3. No. Kad Pengenalan (Baharu):

4. Tarikh Lahir: 5. Jantina:

6. Keturunan:

7. Umur pada 1 Januari 2016 : _____ TAHUN _____ BULAN

8. Tempat kediaman:

a. Alamat Rumah:

b. No. Telefon: c. No. Tel. Bimbit:

9. Tempat Bertugas Sekarang:

a. Nama dan Alamat:

b. Kod Sekolah:

c. No. Telefon: d. No. Faks:

e. Alamat e-mel:

10. No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian):

3
 LAMPIRAN B1

11. a. Gelaran Jawatan Sekarang:

b. Sekiranya Guru/ Pensyarah Cemerlang, sila nyatakan:

i. Tarikh Lantikan:

ii. Mata Pelajaran/ Bidang:

12. Tarikh Lantikan Pertama dalam Skim Perkhidmatan Sekarang ( DG41):

13. Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan Sekarang (DG41):

14. Sekiranya Ex-PPPLD, sila nyatakan:

i. Tarikh Lantikan PPPLD: __________________________

ii. Mata Pelajaran diajar semasa menjadi PPPLD: _________________

15. Gred Terkini:

16. Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Terkini:

17. Pengisytiharan Harta terkini

a. Tarikh lulus :

b. No. Rujukan Surat Kelulusan :

18. Tindakan Tatatertib:

19. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas (mulakan dengan kelulusan tertinggi)

Bil Kelulusan Pengkhususan Institusi Tahun
1
2
3
4

20. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga tarikh permohonan:
_______ TAHUN ________ BULAN

4
 LAMPIRAN B1

21. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tahun 2013 , 2014
2015 dan 2016

Tahun Mata Pelajaran/ Tingkatan Waktu Mengajar Institusi

Bidang Seminggu

22. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan

Bil Nama Sekolah Tarikh Gred Jawatan Mata Pelajaran

1
2
3

23. Tugas dan sumbangan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dipohon bagi
tahun 2013 , 2014 2015 dan 2016

a. Peringkat Sekolah/ Institusi

Bi Tugas dan sumbangan Tarikh Penganjur

l
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
1
2
1
3
b. Peringkat Daerah/ Negeri

Bi Tugas dan sumbangan Tarikh Penganjur

l 5
1
2
 LAMPIRAN B1

c. Peringkat Kebangsaan/ Antarabangsa

Bi Tugas dan sumbangan Tarikh Penganjur

l
1
2
3
24. Program/ Latihan berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang dihadiri bagi tahun
2013 , 2014 2015 dan 2016

Bil Program Latihan Tarikh Penganjur

1
2
3
4
5
6
7
8
9

25. Kajian, kertas kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan bagi tahun 2013 ,
2014, 2015 dan 2016

Bil Tajuk Tahun

26. Anugerah/ Penghargaan/ Sijil Kepujian yang telah diterima bagi tahun 2013 , 2014,
2015 dan 2016

Bil Nama Peringkat Tahun

6
 LAMPIRAN B1

27. Inovasi berkaitan mata pelajaran/ bidang kepakaran yang telah dihasilkan bagi tahun
2013 , 2014, 2015 dan 2016 (huraikan).

28. Huraikan perkara-perkara berikut dalam bentuk esei:

a. Usaha anda bagi meningkatkan tahap profesionalisme dalam pengajaran dan

pembelajaran mata pelajaran/bidang yang dipohon.

b. Harapan dan wawasan anda sebagai seorang Guru/ Pensyarah Cemerlang.

7
 LAMPIRAN B1

PENGAKUAN PEMOHON ( SELAIN BIDANG PENTADBIRAN)

Saya mengaku bahawa semua maklumatyang diberi adalah

benar.

Tandatangan:

Tarikh:
..

( Nama: )

__________________________________________________________________

PENGAKUAN PEMOHON ( BIDANG PENTADBIRAN)

Bagi calon Bidang Pentadbiran, sila tanda () di ruang berkenaan:

Saya bersetuju untuk melepaskan Jawatan

. Sekiranya

menerima tawaran pemangkuan sebagai GC.

Saya tidak bersetuju untuk melepaskan Jawatan

.

Sekiranya menerima tawaran pemangkuan

sebagai GC.

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah

benar dan muktamad.

Tandatangan:

8
Tarikh:
..
Sa
 LAMPIRAN B1

PERAKUAN KETUA JABATAN

(PENGARAH INSTITUSI / PENGETUA / GURU BESAR)
( sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon)

9
 LAMPIRAN B1

PENGESAHAN KETUA JABATAN

(PENGARAH INSTITUSI / PENGETUA / GURU BESAR)
Dengan ini saya mengesahkan bahawa calon ini memenuhi
syarat dan semua maklumat yang dikemukakan adalah
benar.

Tandatangan:

Tarikh:
( Hajah Zakiah Binti Andul Hamid)
Pengetua Cemerlang,
SMK Matang Jaya

Cop Jawatan:

10
 LAMPIRAN B1

11