Professional Documents
Culture Documents
Mihelic Surgical Treatment of Rotator Cuff Tears
Mihelic Surgical Treatment of Rotator Cuff Tears
Mihelic Surgical Treatment of Rotator Cuff Tears
Radovan Miheli*, Zdravko Jotanovi, Anton Tudor, Tomislav Prpi, Ivan Rakovac, Branko estan
Saetak. Lijeenje oteenja tetiva rotatorne manete ovisi o veliini rupture i dobi bolesnika.
Sve akutne ozljede u mlaih i radno sposobnih bolesnika trebalo bi odmah operativno lijeiti.
Primljeno: 30. 7. 2012. U veih ozljeda rupturirane tetive retrahiraju se, pa je rekonstrukcija nakon vie mjeseci otea-
Prihvaeno: 15. 11. 2012. na. Kod bolesnika koji imaju preko 70 godina prvo pokuamo s konzervativnim lijeenjem. Re-
konstrukcija veih ruptura u starijih ljudi neizvjesna je, ovisi o dubini retrakcije tkiva i stupnju
masne degeneracije miia. Ako palijativna terapija ne zadovoljava, treba se odluiti na ugrad-
nju posebne vrste endoproteze. Operativne metode dijele se na otvorene i artroskopske. Sva-
ka metoda ima svoje prednosti, ali su funkcionalni rezultati podjednaki.
Abstract. The treatment of rotator cuff tears depends of tear size and patients age. Acute
tears in younger and active patients should be operated immediately. In large tears, the ten-
don will retract and with time it will loose the elasticity, so the repair after several months will
be difficult. In patients over 70 years of age, it is wise first to start with conservative treat-
ment. The cuff reconstruction in large tears is uncertain, due to the retraction and poor tissue
quallity. Furthermore, these patients have often severe co-morbidity and will not easily accept
sugery with uncertain result. If primary repair is not possible, special prosthetic replacement
is considered. Rotator cuff repair can be done arthroscopically or by open, but mini invasive
sugery. Both methods have advantages and difficulties, but overall long term results show
comparable results.
Adresa za dopisivanje:
*
Doc. dr. sc. Radovan Miheli, dr. med.
Klinika za ortopediju Lovran
etalite marala Tita 1, 51 415 Lovran
e-mail: radovan.mihelic@gmail.com
http://hrcak.srce.hr/medicina
rupturu manete u mlaeg bolesnika, treba ga rezultirati mehanikim oteenjem tetive i bolovi-
svrstati u relativne hitnoe i im prije ii u opera- ma. Kod rekonstrukcije rotatorne manete treba
tivnu rekonstrukciju, kako se tetiva ne bi retrahi- paziti da tetiva bicepsa ostane pokrivena ili je tre-
rala. U starijih bolesnika, u kojih do rupture doe ba premjestiti. U bolesnika do 70 godina starosti
spontano ili uz manju traumu, obino se zapone radi se dezinsercija na hvatitu i njena tenodeza
sa simptomatskom ili fizikalnom terapijom, pa se nie u sulcusu intertubercularisu. Kod starijih je
ti bolesnici jave specijalistu relativno kasno, obi- dovoljno uiniti tenotomiju. Pojavit e se Popeyev
no vie od 3 mjeseca nakon dogaaja. Kod ruptu- znak zbog sputanja trbuha miia, ali e on unu-
re cijele tetive, ona se povue u dubinu, pa je tre- tar 3 mjeseca vratiti snagu. UTZ e pokazati prazan
ba mobilizirati, kako bi se dobila ranija duina i lijeb bicepsa u intertuberkularnom prostoru.
omoguila reinsercija na hvatite. Stupanj dege- Masivna ruptura rotatorne manete; postoje
sluajevi kada popucaju sve tetive u ramenu. To
Postoji mogunost otvorene i artroskopske rekonstruk- se ee dogaa u starijih bolesnika, ali i u mlaih
cije kontinuiteta tetiva rotatora ramenog zgloba, a me- kod jae traume. Nedavni sluaj pedesetogodi-
njeg bolesnika koji je pao niz stepenice pokazao
todu koju emo upotrijebiti pri operativnom zahvatu
je rupturu cijele manete, od infraspinatusa do
potrebno je individualno prilagoditi svakom bolesniku
supskapularisa, ukljuivi i biceps. Na artroskop-
ponaosob.
skom prikazu vidjela se samo gola glava humeru-
sa. Ovo stanje predstavlja teko funkcionalno
neracije same tetive moe, meutim, smanjiti oteenje. Takav bolesnik ne moe sam podii
njenu mehaniku vrstou i oteati postupak. Po- ruku. Pokuaj pasivnih kretnji je bolan. Tu se
znato je da je m. supraspinatus sklon masnoj de- moe dobiti pozitivan drop arm znak; ispitiva
generaciji; takav mii gubi elastinost i teko ga podigne ruku u abdukciju, a ona padne kao da je
je navui na njegovo hvatite na velikom tuberku- paralizirana. Primarna reparacija skoro nikad nije
lu humerusa. izvediva, stoga za mlae ljude postoji prebaciva-
Potpuna ruptura supraspinatusa; bolesnik ima nje drugih miia, tj. miini transferi1.
bolnu abdukciju i forsiranu abdukciju, pa se uoa-
va manja snaga pokreta. To je popraeno bolovi- LIJEENJE
ma i karakteristinim krepitacijama u subakromi- Kronine rupture obino se ponu lijeiti kod fizi-
alnom prostoru. UTZ e jasno pokazati rupturu i jatra i dou nakon vie mjeseci. Treba utvrditi op-
eventualni izljev u prostoru. RTG slika moe biti seg lezije, stupanj degeneracije i jainu tegoba.
normalna. MR e pokazati rupturu i moguu ma- Kod bolesnika u osamdesetim godinama s veli-
snu degeneraciju tijela miia. kom rupturom tegobe pokuamo ublaiti konzer-
Potpuna ruptura supraspinatusa i infraspinatu- vativnim lijeenjem. Obino je tu udruen i drugi
sa; aktivna abdukcija je ili onemoguena ili vrlo komorbiditet, pa se ti bolesnici lake odlue za
slaba. Bolovi i krepitacije jai su i kod izvoenja konzervativno lijeenje nego za operativni zahvat
pasivnog pokreta. Vanjska rotacija je jasno slabija s nesigurnim ishodom. Postoji palijativni artro-
ili onemoguena. RTG e pokazati kranijalnu mi- skopski zahvat kada se uini debridement i resek-
graciju glavice humerusa. UTZ e pokazati prazni cija degenerirane tetive bicepsa. Tada e bolovi
prostor iznad glavice humerusa uz prisutan izljev. biti manji, a funkcionalni deficit je ionako prisu-
Ruptura duge tetive bicepsa; ova tetiva nalazi se tan. Ako takvo stanje potraje dugo, moe se razvi-
izmeu supraspinatusa i supskapularisa. U opeto- ti artropatija, s kranijalnim pomakom glavice hu-
vanim pokretima antefleksije i ona moe biti na- merusa, oteenjem akromiona i znacima artroze
gnjeena od akromiona. Tada e se ultrazvukom humeroskapularnog zgloba. To je indikacija za po-
prikazati izljev u njezinoj ovojnici u intertuberku- sebnu, tzv. inverznu endoprotezu. Ako je ruptura
larnom sulkusu. Zbog rupture i retrakcije tetive velika, a bolesnik se nije odmah javio specijalistu,
supraspinatusa, biceps e ostati jedini interpozi- tetive e se retrahirati do te mjere da je rekon-
tum izmeu glavice humerusa i akromiona. To e strukcija onemoguena. Za takve sluajeve posto-
Artroskopska tehnika
Prednosti ove tehnike su inspekcija cijelog zgloba,
intervencija u samom zglobu ako se nae patologi-
ja, manja incizija, ouvanje hvatita deltoideusa,
manja bolnost i mogue bra rehabilitacija. Mane
artroskopije su duina trajanja zahvata koji nerijet-
ko traje i dvostruko due, kao i slabija mogunost
mobilizacije retrahiranog tkiva. Duina operativ-
nog reza kod mini otvorene tehnike je 4 5 cm.
Kod artroskopske tehnike treba postaviti 3 4 rad-
na portala, svaka incizija duga je oko 1 cm, pa je
estetski gledano razlika nikakva. Brojni su autori
a
opisali dobre rezultate postignute artroskopskom
tehnikom11-13. Galatz je ipak nedavno objavio vei
postotak reruptura nakon artroskopske operacije s
periodom praenja od 2 godine14. Kod svih tehnika
vana je dobra refiksacija tetive na kost. To se po-
stie transosealnim avima ili preko implantata
(kotana sidra). Kako bi tetiva bolje zarasla, mora
imati to vei kontakt s osvjeenom kosti, pa neki
preporuuju ivanje u dva reda (engl. double row)
(slika 4B).
Rehabilitacija
b
Rehabilitacija ovisi o operativnoj tehnici, veliini
Slika 4. Atroskopski prikaz rupture supraspinatusa.
reza, kvaliteti ivane tetive, mehanikoj vrstoi
a) Strelice pokazuju rub defekta. b) Stanje nakon
refiksacije. Strelice pokazuju poloaj sidra. ava, veliini rupture i broju avova. Ako se rup-
Figure 4 Arthroscopic view of the supraspinatus tear. tura protee straga prema infraspinatusu ili na-
a) Arrows shoving the lesion margins. b) After the prijed prema supskapularisu, trebat e ograniiti
repair. Arrows showing the position of the anchors.
rotacije. Prema ranijem protokolu provodila se