PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH TAMPIN,

73000 TAMPIN,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.
TEL: 06-4421430 FAKS : 06:4414292

NO AHLI : GAMBAR
BORANG PERMOHONAN SEBAGAI
GURU KGSK/GURU GANTI

Isikan borang dengan HURUF BESAR

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. GELARAN : ENCIK CIK PUAN

2. NAMA :

3. NO KAD PENGENALAN :
- -
4. JANTINA : LELAKI (L) PEREMPUAN (P)

5. TARIKH LAHIR : HARI BULAN TAHUN

6. UMUR : TAHUN

7. BANGSA : MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN .............

8. ALAMAT TETAP :

POSKOD

9. NOMBOR TELEFON/EMAIL : RUMAH

-
BIMBIT
-
EMAIL

B. KELAYAKAN PENDIDIKAN

10. KELULUSAN SPM :

BAHASA MELAYU BAHASA ARAB

BAHASA INGGERIS MATEMATIK

BAHASA CINA SEJARAH

BAHASA TAMIL SAINS
11. KELULUSAN AKADEMIK TERTINGGI: SIJIL DIPLOMA IJAZAH MASTER

NAMA KURSUS :

NAMA INSTITUSI :

C. PENGALAMAN MENGAJAR

12. TAHUN AKHIR MENGAJAR : HARI BULAN TAHUN

13. NAMA SEKOLAH :

14. MATA PELAJARAN YANG PERNAH/BOLEH DIAJAR : PERTAMA

KEDUA
KETIGA
15. KEMAHIRAN BIDANG KOMUNIKASI :
PERTAMA
(BAHASA)
KEDUA
KETIGA

D. AKAUN KESIHATAN

Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa saya sihat untuk bertugas dan saya
bertanggungjawab ke atas diri saya sendiri.
(Jika terdapat sebarang masalah kesihatan sila lampirkan sijil kesihatan daripada pusat rawatan yang
diiktiraf)

E. AKUAN PEMOHON
Bahawa saya dengan sesungguhnya mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya
bersetuju menerima untuk ditempatkan di mana-mana sekolah yang memerlukan khidmat saya sebagai
guru KGSK/GG.

Tandatangan Pemohon : ............................................. Tarikh : _________________________

*Sertakan salinan kad pengenalan, Sijil SPM/STPM/STAM/Diploma/Ijazah, surat pengesahan pengalaman dan
sijil berkaitan yang telah disahkan. Sijil perlu mendapatkan pengiktirafan akademik mereka dengan mendapat
perakuan daripada Malaysian Qualifications Agency (MQA) melalui laman web www.mga.gov.my

F. KEGUNAAN PEJABAT
Tarikh terima permohonan : .............................................

Kelayakan permohonan :
LAYAK
TIDAK LAYAK Sebab : ....................................................

.................................................................

Tandatangan pegawai : ....................................... Tarikh :_____________________