Smetnje u imuno je veliki problem, to potencijalno moe dovesti do nepotrebnih

ispitivanja i lijeenja. Opisujemo sluaj u kojem se smetnje u kortizola imunolokim

ispitivanjem dovela do lano niske koncentracije serumskog kortizola i smetnje u
slobodnom tiroksina testu doveo do lano povienim koncentracijama u serumu
tiroksin, u istog bolesnika. A 42-godinja ena s dokumentiranom hipotireoze proao
test synacthen za sumnja adrenalne insuficijencije. Prethodna titnjae
funkcionalnim testovima bio proturjean i teko protumaiti, s povienim tiroksina i
ne-potisnute titnjae-stimulirajui hormon. Synacthen test je pokazao
subnormalnom odgovor kortizola, a ona je poela kortizol zamjenu. Kliniki je
sumnjao da je imala pravu adrenalna insuficijencija, a smatralo se da su rezultati
kortizola moe biti artefactually niska zbog testnom smetnje. Kortizol je mjerena
alternativnim imunoanalize, prije i nakon inkubacije u nekom cijevi antitijela
blokiranje ( 'Scantibodies'), nakon toplinske obrade i nakon tretiranja sa Proteina A.
podran Test smetnje i kortizol "zamjena" rezultata je zaustavljen. Tiroksin prestala
iako titnjae funkcionalnim testovima (TFT) bili su znaajno razliite izmeu
analitikih platformi, takoer u skladu s smetnji. Tiroksin zamjena je ponovno i
jednom na stabilnoj dozi, raskorak u TFT ispitivan je i slinim postupcima kao i za
kortizol. Dobar lijenik-laboratorijski suelje i laboratorijska obrada bolesnika sa
rezultatima koji su proturjean iz klinikih nalaza moe smanjiti nepotrebne istrage i
neprimjeren tretman.

Smetnje u imunolokim ispitivanjem je veliki problem, to potencijalno moe dovesti

do nepotrebnih, skupih i tetnih istragama i treatment.1-5 opisujemo sluaj gdje
smetnji u kortizola imunolokim ispitivanjem dovela do lano niske koncentracije
serumskog kortizola i smetnje u slobodnom tiroksina test je dovelo do lano
poviene serumske koncentracije tiroksin u istog pacijenta. Ovaj sluaj ukazuje na
sloenost tumaenja rezultata ispitivanja i vanost sumnjajui u testu interferencije
kada laboratorijski rezultati su proturjean s klinikim nalazima.

A 42-godinji psihijatrijska medicinska sestra na tiroksina tretman za prethodno

dijagnosticirana hipotireoza je upuen na endokrinologiju kliniku s "teko
interpretirati 'titnjae funkcijske testove (TFT) za daljnje upravljanje. etiri mjeseca
prije pregleda njezina zamjena tiroksina je prekinuto, na temelju TFT koji su pokazali
normalan FT3, FT4 visok i ne-potisnuta titnjae-stimulirajui hormon (TSH). Imala je
pozitivan anti-titnjae peroksidaze, ali normalno anti-tireoglobulina antitijela. U
tijeku ispitivanja krvi od tog vremena svi su bili abnormalno visoke FT4 i ne-
potisnute TSH. Njena povijest bolesti je inae bez osobitosti, a ona nije bila na bilo
koji drugi lijekovi. Bila je svjesna da, u trenutku dijagnoze hipotireoza, u kotskoj 8 y
prije, njeni uzorci za TFT su upueni na referentnom laboratoriju, jer su bili "teko
interpretirati '. Bilo je vrlo snana obiteljska povijest bolesti titnjae s majkom i
dvije sestre nakon to je s hipotireoza dijagnoze. Na pregledu je bila kliniki
eutiroidne bez dokaza o bolesti titnjae oiju. Bila je kliniki euvolaemic s krvnim
tlakom koji je 120/70 mmHg i nema posturalne pad.
Ponovite TFT (Roche Cobas 6000) su pokazali povien TSH 69 mIU / L (referentni
raspon 0,4-4 mIU / L) s besplatnim T4 od 17 pmol / L (referentni interval 11-24
pmol / L) i slobodnog T3 2.4 pmol / L (referentni raspon 2,5-5,5 pmol / L).

Random kortizol (Roche Elecsys 1010 analizator, Roche Diagnostics, Novi Zeland)
bio je 47 nmol / L na 1400 sati to je bilo neoekivano slabo. Praenje synacthen
test pokazao je prije doze kortizola 48 nmol / L poveavajui sve do 198 nmol / L, 30
minuta nakon 250 ug i.m. synacthen (normalan odgovor> 550 nmol / L) u skladu s
adrenalne insuficijencije.

Mjesec dana kasnije, pacijent je osjetio dobro s nejasnim simptomima ukljuujui se

umorni, razdraljivi i zatvor. Ona je takoer imala potekoa sa spavanjem, bolovi u
miiima na grudima i nogama i primijetio njezinu kou da bude malo browner nego
inae. Ispitivanje otkrila pravilne impulsne, nema posturalne pad krvnog tlaka sa
stabilnim teine. Imala klinike znakove hipotireoze sa sporim oputajue refleksa i
poveana nateenost lica. Ona je takoer inilo malo hyperpigmented. U ovom
trenutku, ona je poela na hidrokortizon 10 mg dnevno, fludrokortizon 50 ug dnevno
i bio je upuen na poetak tiroksina 50 ug dnevno nakon 3 dana.

Meutim, elektroliti bili normalni s Na 140 mmol / L, K 3,9 mmol / L, kreatinin 80

umol / L, glukoza 4,5 mmol / L i C-reaktivnog proteina <3 mg / L. funkcije jetre
ispitivanja i kalcija u serumu bile su normalne. Plazma renin aktivnost bila je 0,7
nmol / L / h (referentni raspon 0,4-2,3 nmol / L / h) sa plazma adrenokortikotropnog
hormona (ACTH), 0.3 pmol / L (referentni raspon 1,0 do 12,0 pmol / L) i prije steroida
zamjena, stoga ne podravaju primarne Adreno-kortikalne insuficijencije. Ostali
testovi, ukljuujui FSH, LH, PRL, IGF1, PTH, testosteron, DHEAS su svi normalni.
Nadbubrene antitijela nisu otkriveni.

Klinike znaajke su stoga nisu tipine za adrenalne insuficijencije i drugi biokemijski

rezultati su takoer nisu podravaju. Na TFT nisu bile u skladu s klinikim nalazima
hipotireoza. S obzirom na neizvjesnosti s dijagnozom, mogunost mijeanja s
ispitivanjem kortizola, kao i testu tiroksina se smatra i potvrdio. Steroidni dodaci su
prekinuti nakon tjedan dana zamjena i tiroksina zamjena je je ponovno

Metode i rezultati

Izvorni serum kortizola rezultat u synacthen testove stimulacije koji su pokazali

subnormalnom odgovor je mjerena Roche Elecsys 1010 analizator. Da bi se
procijenila mogunost smetnji u ovom kortizol testu smo podijeliti uzorke iz daljnjeg
ispitivanja stimulacije ACTH i ispitana kortizol strane Roche Elecsys 1010
analizatora, kao to je 'in-house' imunoenzimnim testom (ELISA) 0,6 Nadalje, mi
testira ove uzorke na Roche Elecsys 1010 nakon inkubacije serumu heterophile
blokiranje cijevi (Scantibodies Laboratory, Inc, Sanlee, CA, USA), a nakon ekstrakcije
s diklormetanom. Post-synacthen uzorak je zatim ispitan na Roche Elecsys 1010
sljedeem toplinske obrade na 60 C tijekom 60 minuta i protein A proiavanje.
Za ekstrakciju kortizola iz seruma, 200 ul ekstrahirana s 2 ml diklormetana i 1,5 ml
ekstrakta je osuen i rekonstituira u 150 ul Roche nisko kortizol kalibriranje i ispitana
je pomou analizatora Roche time ublaavanje matriksa uinke. Za protein Tretman
0,5 ml proteina A Ceramic hiper DF (Biosepra, Life Technologies) se ispere dva puta
s 2 ml fosfatnog pufera u fiziolokoj otopini, centrifugirane, supernatant ukloni,
nakon ega je inkubiran s 0,5 mL plazme za 60 minuta na sobna temperatura. Tube
su zatim centrifugirane i plazma supernatant uklonjen za kortizol analizi, od in-
house ELISA i Roche Elecsys 1010 analizatora (Roche Diagnostics, novozelandski).

Poetne TFT su provedena na Roche Cobas 6000 analizatora (Roche Diagnostics,

Novi Zeland). Da bi se procijenila mogunost smetnji u TFT testovima, ponovno smo
ispitivani uzorak Split na Abbott Architect analizatoru ci8200 (Abbott Laboratories,
opat Park, Illinois, SAD). Daljnji uzorci su sakupljeni nakon to je pacijent bio na
stabilnoj dozi tiroksina za nekoliko mjeseci i u istom pokusu kao i za kortizola su
provedene s izuzetkom ekstrakcije diklormetanom i toplinske obrade.

Reumatoidni faktor takoer izmjerena je i pronaao da bude normalno. Tablica 1

prikazuje rezultate synacthen kortizola (gornja ploa) i rezultati kortizola na drugom
jednom unaprijed synacthen uzorka nakon razliitih tretmana (donji prikaz).
Rezultati funkcija titnjae, dok je pacijent bio na stabilnoj dozi tiroksina prikazani su
u tablici 2

Rasprava

Heterophile antitijela su prirodni antitijela ili antitijela, koje su polispecifinog i

obino pokazuju nizak afinitet, slabo vezanje za heterogenu skupinu antigena u
nekonkurentnom manner.1,2 smetnje pomou heterophile antitijela moe dovesti do
lano povienim ili lano smanjena koncentracija analita u jedan ili vie analitiki
sustavi, ovisno o mjestu uplitanja u reaction.2 Iako lano poviene vrijednosti su
ee opisano, postoji nekoliko prijavljenih sluajeva lano niske vrijednosti zbog
heterophile interference.1,2 antitijela

Prevalencija uplitanja heterophile antitijela u imuno varira s vrstom testiranje, analit

i nain detection.1,2 Oko 40% uzoraka seruma sadri nije analit tvari koje se veu
na protutijela za analizu i veina proizvoaa smanjuje njihov utjecaj po kojima
blokiraju sredstva u reagensa. Unato tome, smetnje heterophile antitijela i dalje biti
kliniki problem s negativnim posljedicama nepriznate heterophile antitijela
interference.3-5 Heterophile antitijela takoer mogu biti prolazni tumaenje odluka
rezultata jo difficult.7
U naem pacijentu, koncentracije kortizola su lano niske i slobodne koncentracije
tiroksina su nerazmjerno poviena dovodi do zabune u interpretaciji TFT, kao i
stimulacija ACTH testovima. Inkubacija serumu bolesnika s proteinom A ukloniti 95%
IgG, no koncentracija kortizola nije ispravljena do oekivanog 450-500 nmmol / L.
Inkubacija uzorka bolesnika u anti-ovaca serumu takoer nije ispravio koncentraciju
kortizola za oekivane vrijednosti. Meutim, toplinska obrada ispravljen kortizol
poblie oekivane vrijednosti, to ukazuje ili smetnje koje nisu IgG antitijela ili vie
smetnji.

Za tiroksin testovima, inkubacija sa Scantibody cijevi nije to ispraviti, iako je

zabiljeen porast u FT3, to bi moglo biti zbog matrice uinak. S druge strane,
inkubacija s proteinom A potpuno korigirati kako ft3 i FT4 pokusa ukazuju na IgG
interferenciju u ovim pokusima. To je u suprotnosti s ispitivanjem kortizol gdje
inkubacija Scantibody djelomino ispravljen da te inkubacija s Protein A ima slab
uinak. To sugerira vie od jednog interferent u uzorku pacijenta i razliitih
interferents utjeu dvije metod

Roche Elecsys 1010 chemiluminescence plazma kortizola test je konkurentan

imunoanaliza, koji koristi biotiniliranog antitijela i kompleks rutenija-oznakom
kortizola derivata kao natjecatelj za endogenog kortizola. U drugom koraku,
streptavidinom obloenih mikroestice koriste kao krutu fazu za vezanje
biotiniliranog antitijela. Vrlo je vjerojatno da je interferent je duan endogenog
kortizola ostavljajui vie od biotiniliranog antitijela da se vee na oznaenu
analogni kompleks daje veu hemiluminiscenciju signal, tako lano niske
koncentracije kortizola. Kao to je protein Tretman je bio neuinkovit i toplinska
obrada ablacijom smetnje, malo je vjerojatno da je mijeanje uzrokovano IgG, osim
ako ne postoji krui auto-antitijela na kortizol. U ovom udaljenom mogunost,
Protein Tretman bi uklonili sloen tako unitavaju kortizol antitijela-kortizola u
uzorku. Oba IgM i kortikosteroid-globulin koji vee (CBG) su osjetljivi na toplinu i
mogui kandidati, iako je reumatoidni faktor bila nemjerljiva ostavljajui mogunost
uplitanja od strane CBG. CBG varijanta s visokim afinitetom za kortizol, mogue je
da se natjeu s poliklonskim antitijelima za kortizol, ime dovodi do lano niskim
koncentracijama. Varijante CBG s izmijenjenim afinitetom za kortizol su opisani
previously8 a ta mogunost moe se ispitati pomou Scatchardovu analysis9 i
genotipizacija ako to bude potrebno. Interferencija zbog autocortisol protutijela
ostaje mogunost, iako inkubacija s Scantibody nije u potpunosti ispraviti rezultat.
Zanimljivo je da je in-house ELISA, koja ima drugaiju konfiguraciju testu, nije bila
podlona smetnjama. ELISA koristi u voznom kortizol-tiroglobulin konjugata gdje
kortizola u normama ili uzorak se natjee za miji vezivanja monoklonskih protutijela
mjesta. Nakon koraka ispiranja, imobilizirani kortizol-antitijela i zatim se detektira
uporabom anti-mijom peroksidazom antitijela. Alternativa teza da Ka ELISA
kortizolnim monoklonalnim antitijelima vei od Ka traeno varijante CBG
je razlika u interferencije izmeu Roche Cobas 6000 i arhitekt ci8200 FT4 testovima
Abbott moe se objasniti razlikom u konfiguraciji testova; i pomou mjerenja
chemiluminescence. Abbott arhitekture ci8200 kemiluminiscencija imunoispitivanje
za FT4 koristi dizajn u dva koraka u kojem su ovce mikroestice antitijela obloene
T4 specifine koristi za hvatanje endogeni T4. Zatim se nevezani materijal uklonjen
koraka ispiranja prije dodatka analogne T4 (T3 akridinij-obiljeenog konjugata), ime
se sprjeava da interakcije izmeu uzorka antitijela (interferent) i hormona analoga.
Roche COBAS 6000 dodaje analoga (biotiniliranog T4) i hvatanje antitijela (T4
specifina poliklonalni ovji protutijela obloene rutenij kompleksa) u uzorku bez
koraka ispiranja u posrednika, omoguujui tako mogue ometa antitijelo reagira sa
analogom. Pretpostavljamo da smeta protutijelo vee na oznaenom analog
odlazee manje od toga da bude vezan na antitijelo vodi do niske
kemiluminescencije signala; tako lano poviene koncentracije FT4. Taj isti
biotinilirani T4 analog koristi u testu ft3 Roche Cobas 6000, ime se omoguuje
smetnje slinog mehanizma u testu ft3.

U naem bolesnika, lijeenje tiroksina izvorno je prekinuta nakon sumnjivog nad-

tretman, to je pak dovelo do ponovne pojave klinike hipotireoza. Addison bolest je
takoer bio osumnjien s neodgovarajuom poetka steroidni lijeenja, koje je
kasnije povueno.

Tekoe u interpretaciji TFT mogu dodatno su pogorani mogunou hormona

titnjae resistance10 i DNA je steena mutacije analizu titnjae receptora-P (TR-)
gena. Nakon to su smetnje bile bolje dokumentirano, nismo nastavili s mutacije
analize. Tu je takoer i neki dokazi da je kortizol nedostatak potie luenje TSH, 11,
zbunjivao na tumaenje rezultata. Ovaj mehanizam je zabavljala u kontekstu
subnormalnom testa stimulacije ACTH i povien TSH s normalnim rezultatima FT4.
Oni ukazuju na sloenost tumaenja rezultata ispitivanja kada su suoeni s
nepriznate smetnje heterophile antitijela i vanosti njene sumnjajui s oprenim
rezultatima, odnosno kada su laboratorijski rezultati ne korelira s klinikim nalazima.
Potvrda heterophile smetnji antitijela u naem sluaju izbjei skupe istrage,
ukljuujui analizu mutacija gena TRB i sprijeiti moguih tetnih dugoronih
uinaka steroida preko zamjene.

Zakljuak

Smetnje koje heterophile protutijela mogu utjecati na razne imuno pretraga, a moe
dovesti do skupih daljnja istraivanja i nepovoljnih ishoda za pacijenta. Rano sumnja
interferencija laboratorijski rezultati su proturjean meusobno ili s klinikim
nalazima moe sprijeiti tih. Komunikacija izmeu osoblja lijenike i laboratorijske je
bitno u ranom prepoznavanju i utvrivanju sumnjivim sluajevima analitike
interferencije.