Workshop Hospital Risk Management

Rabu, 22 November 2006

Kongres PERSI

Keselamatan Pasien sebagai Key

Component dari Manajemen Risiko
Klinis

Dr.Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI
1. Hospital Risk Management & Patient Safety
2. Apa itu Patient Safety ? Taxonomy Patient
Safety
3. Mengapa Patient Safety ?
4. Perkembangan Patient Safety
5. Berbagai Ragam Aspek Patient Safety
6. Kerangka Kerja Komprehensif (Framework)
Patient Safety
7. Kesimpulan
8. Buku Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
a. 7 Langkah Menuju KPRS
b. Standar & Instrumen Akreditasi
Pelayanan KPRS
Isu makro rumah sakit :

MUTU
ETIK
SAFE- Safety is a fundamental
TY principle of patient care and a
critical component of quality
management.
(World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme, WHO, 2004)
Safety hadir
sendiri/explisit,
tetap terkait EBM
dgn Mutu
 Hospital Risk Management
; Enterprise Risk Management = kerangka kerja dgn daya
analitis yg kuat dan secara strategis berkonsentrasi pd
identifikasi, pengelolaan, pemanfaatan risiko utk mencapai
keunggulan kompetetif. (ERM : is an analitically robust and
strategically focused framework that concentrates on identifying,
managing, exploiting risiks to achieve competetive advantages).

; Hospital Risk Management =

* suatu kerangka kerja & kerangka berpikir
manajemen finansial, manajemen operasional dan
manajemen strategis
* yang fokus pada identifikasi, pengelolaan dan
pemanfaatan berbagai risiko di RS
* untuk memperoleh keunggulan kompetetif.
Roberta Caroll,
Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations,
Organizations,
4th edition, Jossey Bass, 2004
; Scope of Hospital Risk Management :

Patient Risks
Clinical Risk Mgt
Patient Safety
Ri er
s

Me aff
h
sk
Ot

St s
dic
Hospital

Ri

al
sk
Risk
Mgt
Fin Risk

sk e
Ri oye
an s

s
pl
cia

Em
l

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook
for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey
Bass, 2004
; Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS
Risiko KTD Risiko
KNC

Laporan Insiden

1. 3. 2.
Upaya Umum Upaya Khusus
(Klasik) Siklus Kegiatan KP (Baru)
Keselamatan Keselamatan
*Upaya Diagnostik
Pasien & Solusi
Pasien

*Organisasi/Manajmn KTD *7 Langkah KPRS

*Pelayanan *Standar KPRS &
Akreditasi KPRS

Clinical Risk Management

Hospital Risk Management

Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. (KKP-RS)
 Pasien
KNC / Near Miss
tidak cedera
Kejadian Nyaris Cedera =
1. Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)
2. Plan, diket, dibatalkan (prevention) Medical Error
3. Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
(mitigation)
(Preventable) Kesalahan Medis =
Kesalahan proses
Dpt dicegah

KTD / Adverse Event Pasien Pelaks Plan action

tdk komplit
cedera Pakai Plan action yg
Kejadian Tidak Diharapkan = salah
Krn berbuat : commission
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera
Krn tdk berbuat: omission
yg tdk diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (commission) atau krn (Unpreventable)
tdk bertindak (omission), ketimbang
krn underlying disease atau kondisi 62 - 37%* Proses of Care
pasien. (KKP-RS)
(Non Error)

*1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety, National Audit Office, England, 2005
*2. Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C, Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors,
and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006
Table 1 Results of retrospective case record reviews
(Revised)

Study Year No No AE Preventable PrevAE

Hosp Case % AE % % of AE
California 1975 24 20864 4.6 0.78 16.9
NY State 1984 51 30121 3.8 0.95 25.0
Utah-Colo 1992 28 14700 2.9 0.93 32.1
Australia 1993 31 14179 16.6 8.4 38.5
UK 1999 2 1014 10.8 5.2 48.1
Denmark 2000 17 1097 9.0 3.6 40.0
New Zea 2000 3 1326 10.7 4.3 40.2
Canada 2002 20 3745 7.5 2.8 37.3
France 2002 7 778 14.5 4.0 27.6
Average 20 9758 8.9 3.4 38.2
Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,
National Audit Office, England, 2005 K TD E
rror
 1452 Claim files reviewed

9 (<1%) Involved 1406 (97%) Involved injury 37 (3%) Did not involve injury
dignitary injury only (KTD) (KNC)

No judgment error in Error in No Error in No payment in Payment in

2 (<1%) 889 (63%) 515 (37%) 31 (84%) 6 (16%)

No payment in Payment in No payment in Payment in

236 (27%) 653 (73%) 370 (72%) 145 (28%)
Figure 1. Overview of the Relationship among Claims, Injuries, Errors, and Outcomes of Litigation.
For claims classified as involving dignitary injury only, a breach of informed consent was the only injury
alleged in the claim. Five of these claims resulted in payment.

Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, Gandhi TK, Kachalia A, Yoon C,
Puopolo AL, & Brennan TA. Claims. Errors, and Compensation Payments in Medical
Malpractice Litigation. N Engl J Med 354;19 www.nejm.org May 11, 2006
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak
(omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien.
(KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan
yg mutakhir. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt
mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn keberuntung
an (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul
reaksi obat), ** krn pencegahan (suatu obat dgn overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat
diberikan), *** atau peringanan (suatu obat dgn overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). (KKP-RS)
Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil
tindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi
(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
Patient Safety Event (Kejadian Keselamatan Pasien KKP) = adalah
suatu kejadian yang mengakibatkan, atau dapat mengakibatkan, cedera
yang tidak diharapkan pada pasien oleh suatu tindakan atau karena tidak
bertindak, bukan karena kondisi dasar medis pasien. (is an event which
resulted in, or could have resulted in, unintended harm to a patient by an
act of commission or omission, not due to the underlying medical condition
of the patient.)
Ini adalah definisi yang luas dan inklusiv, dan sebelumnya disebut Insiden
(This definition is wide and inclusive and was originally published as
referring to incidents.)

Purpose of the Classification : The purpose of the classification is to

allow information about an event to be deconstructed and translated into a
common (coded) language and to create an electronic record that can be
compared with other records and analysed as part of a larger set of data.
This process allows for statistical analysis, learning, and resource
prioritisation.
 Conceptual Framework for the International Patient Safety Event Classification

HO Event modifiers

W 6 5 7
200
i
Ju
l
Contributing Influences Preventive
Factors factors
Patient Influences 8
Characteristics Recovery
1 Lead to factors
3
Have Event Type
9
Event Influences Mitigating
Characteristics Lead to factors
4
2 10

Patient Organization
Impact / Outcomes Outcomes

Action taken
6

(The WHO, World Alliance for Patient Safety,

Project to Develop an International Patient
Safety Event Classification, July 2006)
RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality Quality Quality

Structure Process of care Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS, QA,
TQM, CQI, Akreditasi, Perizinan, ISO, Baldridge Award,
Performance Measurement System, EBM, Benchmarking,
Hospital / Clinical Governance, Credentialing, Audit Medis /
Clinical Indicator, Etik Profesi / RS, dsb, dsb, . . . . . . .

Namun ternyata : di RS selalu ada KTD / AE !!!

 Laporan
Institute of Medicine - IOM

TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar
Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries
Study Study focus No of No AE
Hosp of
(date of Ad- Rate
admissions) AE
mission (%)
1.USA(NewYork State) 1.Acute care Hosp 30 195 1133 3.8
(Harvard Medical (84)
Practice Study) (1,2) 2.Acute c.Hosp(92)
2.USA (Utah-Colorado 14 565 475 3.2
Study (UTCOS)) (10) 3.Acute c.Hosp(92)
3.USA (UTCOS)1 (10) 14 565 787 5.4
4.Australia (Quality in 4.Acute c.Hosp(92)
Australian Health 14 179 2353 16.6
Care Study (QAHCS)(3)
5.Australia (QAHCS)2(10) 5.Acute c.Hosp(92) 14 179 1499 10.6
6.UK (4) 6Ac c.Hosp(99-00) 1 014 119 11.7
7.Denmark (12) 7.Acute c.Hosp(98) 1 097 176 9.0
8.New Zealand (6,7) 8.Acute care (98) 6 579 849 12.9
9.Canada (8) 9.Ac&Com.Hosp(01) 3 720 279 7.5
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)
 Patient Safety

Safe care is not an option. It is the

right of every patient who entrusts
their care to our Healthcare
systems..
Sir Liam Donaldson,
Chair, WHO World Alliance for Patient Safety,
Forward Programme, 20062007
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak laporan IOM th 2000.

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :

Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management. (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC

Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT*, DepKes, 2006
 Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup, tanpa KP.
Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi
gencar menjadi sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture
ke Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS
(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

Bobot KP-R 1 Bobot

S i RS
Ringan as Berkurang
Mut Litig
u

Mut
2 u u
Mut Litig
a si R
Bobot P-RS S Bobot
K Berat
Meningkat
 Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
 Negara2 yang mengembangkan (atau akan)
Sistem Pelaporan Insiden dalam Patient Safety

Australia, Azerbaijan, Canada, Cook Islands, Czech

Republic, Denmark, Fiji, France, Gambia, Germany,
Japan, Lebanon, Iran, Ireland, Myanmar, Mongolia,
Namibia, the Netherlands, Niue, Malawi, Oman, the
Philippines, Poland, Samoa, Saudi Arabia, Seychelles,
Slovenia, South Africa, Sri Lanka, Sweden, Switzerland,
Thailand, Tonga, Uganda, United Kingdom, United
States of America, Viet Nam, Zimbabwe. . . . .
(38 negara)

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

 WHO, World Alliance for Patient Safety
Programme : six areas of action for 2005
1. Tantangan Global Keselamatan Pasien,
focusing over an initial two-year cycle on the challenge of health-care
associated infection;2005-2006: "Clean Care is Safer Care
2. Pasien untuk Keselamatan Pasien
Involving patient organisations and individuals in Alliance work;
3. Taxonomy untuk Keselamatan Pasien
Ensuring consistency in the concepts, principles, norms and terminology
used in patient safety work;
4. Riset untuk Keselamatan Pasien
developing a rapid assessment tool for use in developing countries and
undertaking global prevalence studies of adverse effects;
5. Solusi untuk Keselamatan Pasien
promoting existing interventions in patient safety and coordinating
international efforts to develop solutions; and
6. Pelaporan dan Pembelajaran
Generating best practice guidelines for existing and new reporting
systems, and facilitating early learning from information available. .

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004 )

 Programme : action areas 2006 - 2007

7. Safety in action
will spread best practices for implementation of changes in
organizational, team and clinical practices to improve patient safety

8. Technology for Patient safety

will focus on the opportunities to harness new technologies to
improve patient safety

9. Care of acutely ill patients

will identify key patient safety priorities for action in the care of
seriously ill patients.

10. Patient safety knowledge at your fingertips

will work with Member States and partners to gather and share
knowledge on patient safety developments globally in the form of a
global report.
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006-2007 )
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)
Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)
Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral :
di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :
peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS
dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.
 PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
PENASEHAT
Ketua Umum PERSI PUSAT
Ketua MAKERSI PUSAT
Ketua KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
Ketua merangkap Anggota : Dr. Nico A. Lumenta, K. Nefro, MM
Wakil Ketua I merangkap Anggota : Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc
Wakil Ketua II merangkap Anggota : Dr. Boedihartono, MHA
Sekretaris I merangkap Anggota : DR. Rokiah Kusumapradja, SKM, MHA
Sekretaris II merangkap Anggota : Dr. Luwiharsih, MSc
Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Alex Papilaya, DTPH
Wakil Koordinator merangkap Anggota : DR. Dr. Herkutanto, SpF, SH, Faclm
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Wasista Budiwaluyo, MHA
Bidang Program Keselamatan Pasien
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Grace Frelita, MM
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. HM. Natsir Nugroho, SpOG, M.Kes
Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Robby Tandiari SpRad
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Dr. Sutoto, M.Kes
 ANGGOTA
Dr. Adib A. Yahya, MARS
Dr. Samsi Jacobalis, SpB
Dr. Farid Husain, SpB(K)
Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ
Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD
Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
Dr. H.A. Sanoesi Tambunan, SpPD,KR
Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, MM
Dr. Marius Widjajarta, SE
Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS
Dr. Buddy HW Utoyo, MARS
Dr. Robert Imam Sutedja
H.M. Ali Taher Parasong, SH, Mhum
Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS
Dr. Guntur Bambang Hamurwono, SpM
Dr. Untung S. Suseno, M.Kes
Dr. Budi Sampurna, SpF, SH
Johanna Kawonal, SMIP, CV.RN
Laurensia Lawintono, MSc
Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM
WHO South East Region
Regional Workshop on Patient Safety
New Delhi, 12 14 July 2006
Negara peserta : Bhutan, India, Indonesia, Maldives, Nepal, Sri
Lanka, Thailand. Juga Pakar2 WHO dari World Alliance for Patient
Safety.
Delegasi Indonesia : DepKes-PERSI-KKPRS (Dr Ratna Rosita, Dr
Luwiharsih, Dr Adib Yahya, Dr Nico Lumenta)
Indonesia memaparkan perkembangan Keselamatan Pasien di
Indonesia : pembentukan KKP-RS, penerbitan Glosarium,
Panduan 7L, Standar KP, Instrumen akreditasi Yan KPRS, Buku
Panduan Nasional KP-RS, Sosialisasi-Uji coba.
Perkembangan Indonesia yang cukup menarik perhatian adalah
Langkah strategis yang ditempuh berupa pembentukan lebih dulu
National Leadership on PS oleh DepKes, PERSI, KARS dan
KKPRS untuk mendorong pengembangan & penerapan
Keselamatan Pasien.
 Sosialisasi, Lokakarya & Uji coba Keselamatan
Pasien Rumah Sakit 12 kota :
Juni Agustus 2006 : Tim DEPKES PERSI KKPRS
KARS bersafari dan mengadakan Lokakarya di 12
kota : Medan, Padang, Palembang, Jakarta, Bandung,
Semarang, Yogya, Surabaya, Denpasar, Banjarmasin,
Makasar, Manado
Peserta Lokakarya RS Pendidikan, Pemerintah,
TNI/POLRI, Swasta. Peserta uji coba 3-5 RS per kota,
telah lulus minimal Akreditasi RS 5 Yan
Uji coba : 7 Langkah KPRS, Penerapan Standar KPRS
dgn self assessment - Instrumen Akreditasi Yan KPRS
Oktober 2006 : Laporan RS. peserta uji coba
1 2 RS terbaik memberi Presentasi di Kongres
PERSI 22 25 November 2006 di Jakarta
Laporan peserta lainnya : pemaparan pada Sesi
Poster
 Hasil Sosialisasi KPRS di 12 Kota
30 Juni 12 Agustus 2006

Jumlah Jumlah Jumlah

Peserta Peserta Kuesioner
RS Uji Coba
KPRS
523 94 275
(18 %) (53 %)
 Multi-Causal Theory Swiss
Cheese diagram (Reason, 1991)
 Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)
Diagnostic
Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi
Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai
Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

Treatment
Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
Kesalahan metode pengunaan suatu obat
Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal
Asuhan yg tidak layak / diindikasi
Preventive
Tidak memberikan terapi profilaktik
Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan

Other
Gagal melakukan komunikasi
Kegagalan Alat (Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.
Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144149,
Kegagalan sistem lain 1993.)
Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems
2. Inadequate information flow
3. Human problems
4. Patient-related issues
5. Organizational transfer of knowledge
6. Staffing patterns/work flow
7. Technical failures
8. Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )
1. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors.
a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomuni
kasi antar staf, antar shift
b. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilang
c. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1
lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgn
pekerja non klinis, & antar staf dengan pasien

2. Arus informasi yang tidak adekuat

a. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan
merumuskan keputusan penting
b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat
pemberian hasil pemeriksaan yang kritis
c. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unit
d. Informasi penting tidak disertakan saat pasien
ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-
3. Masalah SDM
a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2
b. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang
buruk
c. Kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya
pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saat
diperlukan

4. Hal2 yang berhubungan dengan pasien

a. Identifikasi pasien yang tidak tepat
b. Asesmen pasien yang tidak lengkap
c. Kegagalan memperoleh consent
d. Pendidikan pasien yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-
5. Transfer pengetahuan di rumah sakit
a. Kekurangan pada orientasi atau training
b. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnya
c. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana
para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke
banyak bagian

6. Pola SDM / alur kerja

a. Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDM
tidak memadai
b. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-
7. Kegagalan2 teknis
a. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitor
b. Komplikasi / kegagalan implants atau grafts
c. Instruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secara
buruk bisa sebabkan pasien cedera
d. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg
dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buat
salah
e. RCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis,
yg mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTD

8. Kebijakan dan prosedur yang tidak adekuat

a. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor
penentu terjadinya banyak medical errors
b. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri
sebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk ada
pencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-
 ur
ros HO
B A um In a Hospital :
JC um Because there are
tk hundreds of
u
medications, tests
and procedures,
(JCAHO :
and many patients
Joint
Commission and clinical staff
on members in a
Accreditation hospital, it is quite
of Healthcare
easy for a mistake
Organization)
to be made. . . .
Medical error: NPSA NHS, 2005

MEDICAL ERROR My mistake

Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved staff, families and
patients can feel devastated.
It isnt easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that youll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
We must encourage physicians & other
health professionals to report & evaluate
medical errors within a safe learning
environment. We believe that this
legislation will help us take an important
step toward accomplishing this goal

Thomas R. Russel, MD
Executive Director of the American
College of Surgeons

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National Audit Office, England, 2005
 Blaming or Safety Culture
Quality Quality Quality
RS: Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invesment

Safety culture Blaming culture

-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-Knowledge & Research-based
Standard-Guideline
-Implementasi, Monitoring
-Patient Involvement, Disclosure
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-Pertahanan RS :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb

Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
 WHO : Reporting and learning
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden
1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menhasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005
 Table 1 Characteristics of Successful Reporting Systems (7)
1. Bersifat tdk menghukum : Reporters are free from fear of retaliation against
themselves or punishment of others as a result of reporting.
2. Rahasia : The identities of the patient, reporter, and institution are never
revealed
3. Independen : The reporting system is independent of any authority
with power to punish the reporter or the organization.
4. Expert analysis : Reports are evaluated by experts who understand the
clinical circumstances and are trained to recognize underlying systems
causes
5. Tepat waktu : Reports are analysed promptly and recommendations are
rapidly disseminated to those who need to know, especially when serious
hazards are identified.
6. Orientasi sistem : Recommendations focus on changes in systems,
processes, or products, rather than being targeted at individual performance
7. Responsif : The agency that receives reports is capable of disseminating
recommendations. Participating organizations commit to implementing
recommendations whenever possible
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005
 Pengalaman dunia penerbangan - British Airways :
bila laporan meningkat proses belajar insiden
risiko tinggi & medium menurun !!!.

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)
University of Michigan Health System:
Menerapkan konsep PS : Medical Error Disclosure
Program pd th 2002
Perbandingan 3 data sebelum program (2001) dan
sesudah pelaksanaan program (2005)

Annual litigation $ 3 Million

costs $ 1 Million

Average time 20.7 Months

to resolution of
9.5 Months (46%)
claims & lawsuit

No of claims & 262 August 2001

lawsuit 114 (43%) August 2005

Results of Medical Error Disclosure Program at University of Michigan Health System

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece
of Medical Liability Reform. (New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)
Kerangka Kerja Komprehensif Keselamatan Pasien RS
Risiko KTD Risiko
KNC

Laporan Insiden

1. 3. 2.
Upaya Umum Upaya Khusus
(Klasik) Siklus Kegiatan KP (Baru)
Keselamatan Keselamatan
*Upaya Diagnostik
Pasien & Solusi
Pasien

*Organisasi/Manajmn KTD *7 Langkah KPRS

*Pelayanan *Standar KPRS &
Akreditasi KPRS

Clinical Risk Management

Hospital Risk Management

 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien
*Organisasi/Manajemen 1.
1. Regulasi RS
2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI, MKDKI)
3. Standar Yan RS
4. Standar Profesi, Good Professional Practice, EB Practice
5. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
6. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling
7. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
8. Sistem Rekam Medis, Informed consent
9. dsb

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. .dsb.
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
*Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2.
1. Bangun kesadaran akan nilai KP
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*Standar Keselamatan Pasien RS & Akreditasi Pelayanan KPRS

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Upaya Diagnostik & Solusi

Patient 1.
3. Risk Grading Matrix
Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan FMEA
Communication Insiden
6.
Implementasi & 2.
Measurement Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
 Tujuan Sistem Keselamatan Pasien RS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di RS.
4. Terlaksananya program2 pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
DepKes RI, 2006
 7 Kesimpulan
1. RS merupakan institusi dgn kerumitan / kompleksitas
yang padat. KTD dapat/mudah terjadi.
2. Data WHO menyimpulkan KTD di RS adalah masalah yang
serius. Keselamatan pasien sudah merupakan gerakan
global.
3. Sistem KP-RS merupakan integrasi dari semua
komponen asuhan pasien, & adalah bgn dari penerapan
Mnjmn Mutu Pelayanan serta Mnjmn Risiko
4. Paradigma baru : utk menekan / mencegah KTD perlu :
Keterbukaan, Pelaporan Insiden, Analisis & Belajar,
Kembangkan Solusi, Kembangkan Komunikasi dgn
pasien.
5. Dokter adalah ujung tombak Patient Safety.
6. Sedikitnya 10 pasal KODERSI menuntun RS untuk
First, do no harm menerapkan Sistem KP RS, 7
Langkah Menuju KP RS dan Standar KP RS.
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
 KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH
MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
hal 15 18, DepKes RI, 2006
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1.
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2. Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
1. Prinsip penting :
Budaya Safety berarti Staf selalu sadar
terhadap hal2 KTD potensial, dan Staf
beserta RS selalu mampu mengakui
kesalahan, belajar daripadanya, & bertindak
untuk memperbaiki

2. Prinsip penting :
Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi &
komitmen Direksi, Pimpinan Klinis &
Manajerial dari seluruh jajaran pelayanan,
dan tampak nyata di lapangan
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3. RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4. Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
3. Prinsip penting :
Manajemen Risiko terintegrasi berarti
pelajaran dari suatu area risiko dapat
segera disebarkan ke area risiko yang lain

4. Prinsip penting :
Staf penting memahami APA insiden KP yg
harus dilaporkan (semua insiden yg
menyebabkan / dapat menyebabkan cedera,
tidak hanya yg sentinel), dan BAGAIMANA cara
melaporkannya
RS selektif melaporkan insiden penting ke
KKPRS
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6.
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
5. Prinsip penting :
Banyak pasien sdh ahli tentang kondisinya, shg dpt
membantu identifikasi risiko & merencanakan solusi
terhadap masalah KP, & pasien ingin terlibat sbg mitra
dlm proses asuhan.
Staf perlu melibatkan pasien dlm proses D/, Th/,
diskusi risiko, monitoring, segera diskusikan KTD dgn
empati.
Hal2 ini membantu pasien akan lebih baik dlm
menerima KTD

6. Prinsip penting :
Bila Insiden terjadi, isu penting bukanlah SIAPA
yang salah tetapi MENGAPA hal itu terjadi.
Belajar secara sistematik : tipe insiden yg perlu
dilapor, informasi apa & kapan diperlukan,
bagaimana menganalisis dsb
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
7. Prinsip penting :
Dari solusi, buat sistem baru sehingga staf mudah
melaksanakan asuhan yang lebih baik & lebih
aman
Pastikan sistem baru termasuk asesmen risiko,
dievaluasi terus menerus dlm jangka panjang,
termasuk belajar terus menerus (sustained
learning)
Catatan :
7 langkah KP RS merupakan panduan yg
komprehensif utk menuju KP, shg 7 langkah tsb secara
menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap RS.
Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus berurutan
& tidak harus serentak. Mula-mula pilih langkah2 yg
paling strategis & paling mudah dilaksanakan di RS. Bila
langkah2 ini berhasil, kemudian kembangkan langkah2
lainnya yg belum dilaksanakan.
Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.
Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, & audit
serta analisis, utk menentukan solusi setempat
 The world is a dangerous
place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it."
(Albert Einstein)
 Rumah Sakit
Penerapan

Sistem Panduan 7L KP Standar

KP RS
Pelaporan
Insiden Penilaian Instrumen
Monitoring pengukuran Akreditasi KP
Evaluasi

KKP RS Akreditasi RS
Peta Insiden KP 5
Analisis KP 12 + 1
Solusi KP 16 + 1
Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI