DIRECTIEBESTUURSZAKEN

Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk

Departement Medisch Toezicht

RISICOANALYSE voor studentenREVAKI

ALGEMENE GEGEVENS STAGEPLAATS

Naam:
Straat: Nr.:
Postcode: Gemeente:
Tel: Ondernemingsnummer:

Stagementor (optioneel):
Naam: E-mail:

Externe Dienst voor Preventie en Bescherming op het werk van de stagegever

ja nee
Naam: Tel:
Arbeidsgeneesheer:

Preventieadviseur
Naam: Tel:

Onthaal en EHBO
Bij onthaal wordt informatie gegeven i.v.m. EHBO, noodprocedures e.d. ja nee
Er is een EHBO-post op de werkplaats ja nee

TAKEN EN ACTIVITEITEN
1.
2.
3.
4.
5.

Voor de stagiairworden volgende risicos aangeduid (afvinken wat niet van

toepassing is):
Heffen en tillen van lasten
Klasse 3: contact met bloed, lichaamsvochten en ander biologisch materiaal
van menselijke oorsprong,
4.2.1.2: Alkalin: Cement, verschillende was- en schoonmaakmiddelen,
oxidantia en bleekmiddelen

Indien u, in overleg met uw arbeidsgeneesheer, andere risicos weerhoudt dan kunt u deze hieronder
vermelden:

In uitvoering van het Koninklijk Besluit van 21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs en
het Koninklijk Besluit van 03/05/1999 betreffende de bescherming van de jongeren op het werk.

Departement Medisch Toezicht De Pintelaan 185 2K5 9000 Gent gezondheid@ugent.be 09/332.30.76.

Pagina 1 van 2
 DIRECTIEBESTUURSZAKEN

Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk

Departement Medisch Toezicht

PBMs
Type Voorzien door:
Overall/broek/jas Stagiair
Handschoenen Stagegever

MEDISCHE ASPECTEN
Het Departement Medisch Toezicht van de UGent heeft, op basis van de aangeduide
risicos, deze aspecten al geformuleerd. Gelieve deze indien nodig aan te passen (op
advies van de arbeidsgeneesheer van de stagegever).

Inentingen
tetanus hepatitis B andere:

Tests
tuberculose andere:

Moederschapbescherming
Bijzondere maatregelen in geval van zwangerschap ja nee
Zo ja, welke: Consultatie Departement Medisch Toezicht

Passende gezondheidsbeoordeling: Specifieke gezondheidsbeoordeling

Niet vereist Niet vereist
Vereist omwille van bovenstaande Vereist omwille van de leeftijd (<18j)
risicos Vereist omwille van de nachtarbeid
Vereist omwille van een specifiek risico:

DATUM

Naam en handtekening

In uitvoering van het Koninklijk Besluit van 21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs en
het Koninklijk Besluit van 03/05/1999 betreffende de bescherming van de jongeren op het werk.

Departement Medisch Toezicht De Pintelaan 185 2K5 9000 Gent gezondheid@ugent.be 09/332.30.76.

Pagina 2 van 2