Allianz Life Insurance Malaysia Berhad (104248-X)

Application Form For Surrender Of Policy / Borang Permohonan Untuk Penyerahan Polisi
Important notice / Notis Penting
We would like to advise you that by surrendering your policy, you may be deprived of the invaluable coverage on your life and protection to your loved ones. In addition,
you may incur unnecessary financial losses if you decide to take up a fresh policy at a later date, due to the following reasons / Kami ingin menasihati anda bahawa dengan
penyerahan polisi anda, anda tidak akan mendapat perlindungan tidak ternilai ke atas nyawa anda dan perlindungan kepada mereka yang tersayang. Selain itu, anda juga
mungkin akan menanggung kerugian kewangan jika anda membuat keputusan untuk mengambil polisi baru kemudian nanti disebabkan oleh alasan-alasan berikut:
1) As you may already be aware, participating policy normally only begins to earn dividend after being in force for either two or three years and the value of the dividend
grows with the duration of policy. Therefore, the longer you keep the policy the higher will be the returns. / Sebagaimana yang anda mungkin sedari, polisi sertaan
biasanya hanya akan mula mengumpul dividen selepas ianya telah berkuatkuasa selama dua atau tiga tahun dan nilai dividen kian bertambah dengan jangka masa polisi.
Oleh sebab itu, semakin lama anda menyimpan polisi semakin tinggi pulangannya.
2) The policy's cash value will have to be accumulated afresh. / Nilai tunai polisi perlu dikumpulkan semula.
3) Higher premium will be charged because of your older age and/or if you have health problems at present. / Premium yang lebih tinggi akan dikenakan disebabkan
peningkatan umur anda dan/atau jika anda mempunyai masalah kesihatan ketika ini.
4) You will have to wait for another 3 years in order to enjoy the policy loan facility, if applicable. / Anda terpaksa menunggu selama 3 tahun lagi untuk menikmati kemudahan
pinjaman polisi, jika berkenaan.
5) The policys Indisputability Clause will have to start anew (the clause states that after a policy has been in force for more than two years, the validity of your policy
shall not be disputed except for fraud) / Fasal Ketidakbolehtikaian polisi terpaksa bermula semula (fasal tersebut menyatakan bahawa selepas polisi telah berkuatkuasa
untuk lebih daripada dua tahun, keesahan polisi anda tidak akan dipertikaikan kecuali berlakunya penipuan)
6) The policys Suicide Clause will also have to start anew (a death claim arising from suicide will be paid only if the policy has been in force for more than one year) /
Fasal Bunuh Diri polisi terpaksa bermula semula (tuntutan atas kematian yang berbangkit daripada bunuh diri hanya akan dibayar jika polisi telah berkuatkuasa untuk
lebih daripada satu tahun)
We would like to emphasize that the following options are available, if applicable, should you wish to reconsider your decision to surrender the life insurance policy / Kami
ingin menekankan bahawa, anda mempunyai pilihan yang lain seperti di bawah ini, jika berkenaan, tanpa perlu menyerahkan polisi ini:

[ ] Policy Loan / Pinjaman Polisi

[ ] Reduced Paid Up Insurance / Pengurangan Insurans Berbayar
[ ] Change Payment Mode / Mengubah Kaedah Pembayaran
[ ] Cancellation of Rider / Pembatalan Rider
[ ] Partial Surrender / Penyerahan Separa
[ ] Premium Holiday / Cutian Premium

Policy No. / No. Polisi

Policy owner /
Pemunya Polisi

Life Assured /
Orang Diinsuranskan

To be completed by AGENT & AGENCY LEADER / Untuk diisikan oleh AGEN & KETUA AGENSI
We have attempted to conserve the mentioned policy by highlighting the above facts and options to our client. Despite the effort, the Policy Owner still chose to surrender the
policy / Kami telah cuba untuk mengekalkan polisi yang disebut dengan membawa kepada perhatian pelanggan kami fakta-fakta dan pilih-pilihan di atas. Walaupun demikian,
Pemunya Polisi masih memilih untuk menyerahkan polisi.
Signature of Agent / Tandatangan Ejen Witnessed by Agency Leader / Disaksikan oleh Ketua Agensi

Name / Nama : Name / Nama :

Agent Code / Kod Ejen : Agent Code / Kod Ejen :

Date /Tarikh : Date /Tarikh :

To be completed by AGENT/ Untuk diisikan oleh AGEN

Pursuant to the requirement of Section 16(2) of AMLA 2001, I hereby declare that I have sighted the original NRIC/BC/ current valid Passport and verified the identity of the
Policy Owner/ Life Assured/ Claimant for the above Policy. / Mengikut keperluan Seksyen 16(2) AMLA 2001, saya mengaku bahawa saya telah meyemak KP/SK/Paspot sah
semasa yang asal dan mengesahkan identiti Pemunya Polisi/ Orang Yang Diinsuranskan/ Penuntut untuk Polisi tersebut di atas Signature of Agent/ Bank Officer/ Tandatangan

Signature of Agent/ Bank Officer/ Tandatangan Agen/Pegawai Bank

PMI/Surrender/June 2015 1/5

Name & Agent Code / Nama & Kod Agen

Head Office : Level 29, Menara Allianz Sentral, 203, Jalan Tun Sambanthan, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Tel : +603-2264 1188 / 2264 0688 Fax : +603-2264 8499 www.allianz.com.my
Customer Service Centre : Allianz Arena, Ground Floor, Block 2A, Plaza Sentral, Jalan Stesen Sentral 5, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Allianz Contact Center: 1 300 88 1028 Fax: +603-2264 8499 Email: customer.service@allianz.com.my SF001
 Confirmation of Surrender of Policy / Pengesahan Penyerahan Polisi

I hereby declare that I have read and understood the important notice and have decided to surrender the policy due to the following reason (please indicate below)/ Saya
dengan ini memperakui bahawa saya telah membaca dan faham akan notis penting dan memutuskan untuk menyerahkan polisi kerana sebab berikut (sila nyatakan di bawah):
 Benefits and returns / Faedah dan keuntungan Product features / Ciri-ciri Produk
Financial difficulties / Masalah kewangan After sales service / Khidmat selepas jualan
Bought new policy / Membeli polisi baru (Policy no./ No. Polisi ____________________________________________)
Others/ Lain-lain _______________________________________________________________________________ (Please specify/Sila nyatakan)

I hereby agree that the surrender value of the policy shall be according to its terms and conditions as stated in the policy contract, together with all dividends or additions of
any nature, if any, and enclosed herewith, the policy mentioned above for cancellation. Upon payment thereof, the liability of ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD
shall be and thereby completely discharged. / Saya dengan ini bersetuju bahawa nilai serahan tunai polisi adalah selaras dengan syarat-syarat dan terma-termanya seperti yang
dinyatakan dalam polisi kontrak bersama dengan kesemua dividen atau tambahan sebarang jenis, jika ada, dan dilampirkan bersama, adalah kontrak polisi yang disebut di atas
untuk pembatalan. Atas pembayaran tersebut, liabiliti ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD adalah dengan itu dilepaskan sepenuhnya.
I certified that this policy is not now assigned except as indicated below by the signature of the assignee, if any, and that no proceedings in bankruptcy have been instituted
by or against me. / Saya mengesahkan bahawa polisi ini kini tidak diserah hak, kecuali seperti yang dinyatakan di bawah oleh tandatangan penerima serahan hak, jika ada, dan
bahawa tiada prosiding dalam kebankrapan dimulakan oleh atau terhadap saya.

Documents enclosed / Dokumen-dokumen yang disertakan

[ ] Original Policy Contract / Kontrak Polisi Asal
[ ] Application Form for Surrender of Policy / Borang Permohonan Untuk Penyerahan Polisi
[ ] Signature of Policy Owner/Assignee and /Trustee(s) / Tandatangan Pemunya Polisi/Penerima Serahan Hak dan Pemegang (Pemegang-pemegang) Amanah
[ ] Proof of age for Life Assured (Photocopy of NRIC or BC) / Bukti umur bagi Orang diinsuranskan (Salinan KP atau SK)
[ ] Proof of age for Policy Owner (Photocopy of NRIC or BC) / Bukti umur bagi Pemunya Polisi (Salinan KP atau SK)

Direct Credit Account (E-Payment) Advice / Arahan Akaun Kredit Terus (E-Pembayaran)
Please enclose the following documents:
A copy of NRIC / passport / Salinan Kad Pengenalan/Pasport
A copy of bank statement of first page of bank account passbook with account details/ Salinan penyata bank atau halaman pertama buku simpanan akaun bank anda

 ccount Holders Authorization / Kebenaran Pemegang Akaun

A
I hereby request and authorize ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD (ALIM) to direct credit the payment which is payable to me pursuant to this application,
into my bank account stated below. I agree that this request is governed by the Terms and Conditions as specified below / Saya dengan ini memohon dan bersetuju
untuk ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD (ALIM) mengkreditkan bayaran yang akan dibayar kepada saya berikutan permohonan ini, ke dalam akaun bank saya
yang dinyatakan di bawah. Saya bersetuju bahawa permohonan ini adalah tertakluk kepada Terma dan Syarat yang dinyatakan di bawah.

 ank Name
B Bank Account Holder Full Name
Nama Bank Nama Pemegang Akaun Bank

Bank Account No. Account Type [ ] Individual / Individu

No. Akaun Bank Jenis Akaun [ ] Joint* / Bersama*

Mobile No. Email Address

.No. Tel Bimbit Alamat E-mel

Terms & Conditions / Terma & Syarat:

In consideration of ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD (ALIM) agreeing to accept my request for direct credit facility to my bank account, I agree and
confirm that / Sebagai balasan ALLIANZ LIFE INSURANCE MALAYSIA BERHAD ("ALIM") bersetuju untuk menerima permintaan saya untuk kemudahan kredit terus ke akaun
bank saya, saya bersetuju dan mengesahkan bahawa:
1. I am the holder of the bank account specified above (Account) and the details provided above are correct, true and complete, whether or not I have provided any
documents to ALIM for verification. I shall inform ALIM about any change in the above details in writing as and when the change occurs. / Saya adalah pemegang
akaun bank yang dinyatakan di atas ("Akaun") dan butir-butir yang diberikan di atas adalah betul, benar dan lengkap, sama ada atau tidak saya telah menyediakan
apa-apa dokumen untuk ALIM untuk pengesahan. Saya akan memaklumkan ALIM mengenai apa-apa perubahan dalam butir-butir di atas secara bertulis jikalau ada
perubahan.
2. I further confirm that I have full power and authority to operate the Account and I authorize ALIM to direct credit the payment which is payable to me pursuant
to this application, into the Account / Saya mengesahkan bahawa saya mempunyai kuasa dan yang sepenuhnya untuk mengendalikan Akaun dan saya bersetuju
dengan ALIM untuk mengkreditkan bayaran yang akan dibayar kepada saya berikutan permohonan ini, ke dalam Akaun.
3. The payment into the Account shall be a valid discharge of ALIMs liability under the Policy / Pembayaran ke dalam Akaun itu adalah pelepasan liabiliti ALIM yang
sah di bawah Polisi.
4. ALIM shall not be held liable for any damages, losses, claims, costs and/or expenses which I may incur if the payment transaction is delayed or is not effected at all or
the payment is credited into an incorrect bank account due to incomplete or incorrect information provided by me in this form / ALIM tidak akan bertanggungjawab
ke atas sebarang kerosakan, kerugian, tuntutan, kos dan / atau perbelanjaan yang saya tanggung jika urus niaga pembayaran tertangguh atau tidak dilaksanakan
sama sekali atau pembayaran dikreditkan ke dalam akaun bank yang tidak betul kerana makklumat yang tidak lengkap atau idak betul yang diberikan oleh saya
dalam borang ini.
5. I shall immediately refund to ALIM in full any monies paid into the Account which I am not entitled to receive / Saya akan dengan segera membayar balik kepada
PMI/Surrender/June 2015 2/5

ALIM sepenuhnya apa-apa wang yang dibayar ke dalam Akaun yang saya tidak berhak terima.
6. I hereby indemnify ALIM for any damages, losses, claims, costs and/or expenses incurred by ALIM arising from or in connection with payments made to the Account
in accordance with my instructions herein /Saya dengan ini menanggung rugi ALIM bagi apa-apa kerosakan, kerugian, tuntutan, kos dan / atau perbelanjaan yang
ditanggung oleh ALIM yang timbul daripada atau berkaitan dengan pembayaran yang dibuat kepada Akaun mengikut arahan saya di sini.
7. Notwithstanding the above, ALIM reserves the right to release payment to you by cheque / Walau apa pun yang di atas, ALIM berhak untuk membuat bayaran
kepada anda melalui cek.
 8. T he information provided by me may be disclosed to relevant third parties for the purpose of this form and in compliance with any legal or regulatory requirements
/ Maklumat yang diberikan oleh saya boleh didedahkan kepada pihak ketiga yang berkaitan untuk tujuan borang ini dan mematuhi undang-undang atau peraturan.

Important Notes / Nota Penting:

1. T his option is to facilitate payment to be credited to your bank account directly (Direct Credit) as the Policy Owner of the Policy as stated herein / Opsyen ini adalah
untuk memudahkan pembayaran secara langsung ke akaun bank anda ("Kredit Langsung") sebagai Pemegang Polisi seperti yang dinyatakan di sini.
2. For this purpose, a copy of your NRIC/passport and your bank statement/first page of your bank account passbook with account details together is required our
verification purposes / Bagi tujuan ini, satu salinan Kad Pengenalan/pasport dan penyata bank / halaman pertama buku simpanan akaun bank anda adalah diperlukan
untuk tujuan pengesahan kami.
3. Direct Credit is only available for direct credit to banks participating in the Interbank Giro Payment System (IBG) / Kredit langsung hanya disediakan untuk bank-bank
yang mengambil bahagian dalam sistem pembayaran antara bank Giro (IBG)
4. Direct Credit is not allowed for the following bank accounts / Kredit langsung tidak dibenarkan untuk akaun bank berikut:
I. Overseas bank account / Akaun bank di luar negara;
II. Corporate bank account (for keyman policy, mortgage reducing term assurance policy) / Akaun bank korporat (untuk polisi Keyman, dasar jaminan jangka
gadai janji);
III. Any local bank account that is not in the name of the Policy Owner as stated in this form / Mana-mana akaun bank tempatan yang bukan atas nama Pemegang
Polisi seperti yang dinyatakan dalam borang ini.
IV. *Any joint bank account unless the Policy Owner is the primary joint account holder/ Mana-mana akaun bersama melainkan pemegang polisi adalah pemegang
akaun utama.
5. ALIM reserves the right to release payment by cheque if ALIM finds that any information and/or document(s) provided in or submitted with this form is incomplete,
invalid and/or inconsistent / ALIM berhak untuk melepaskan pembayaran melalui cek jika ALIM mendapati bahawa apa-apa maklumat dan / atau dokumen yang
diberikan adalah tidak lengkap, tidak sah dan / atau tidak konsisten.

Customer Declaration / Pengakuan Pelanggan

1. Title / Gelaran Mr / Encik Miss / Cik Madam / Puan
Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan

*2. Name (as per NRIC/

BC) / Nama (seperti di
dalam KP/SK)

3. Residential address /
Alamat rumah

Postcode / Poskod
Country of residence / Negara Kediaman

*4. Mailing address /

Alamat surat menyurat

Postcode / Poskod
Country of mailing / Negara Surat Menyurat

Contact Number (Country Code for Malaysia is 60 / Nombor Perhubungan (Kod Negara Malaysia 60)
5 (a). Mobile Phone No. / Example how to fill up telephone no /
No. Tel. Bimbit
Contoh untuk mengisi no. telefon
Country code Area code /
Eg: For Land (03-61886666) /
/ Kod Negara Kod Negeri
Cth: Untuk talian biasa (03-61886666)
(b). Mobile Phone No. 2 / 6 0 3 6 1 8 8 6 6 6 6

No. Tel. Bimbit 2
Country code Area code / Eg: Mobile Phone (012-2448888) /
/ Kod Negara Kod Negeri Cth: Untuk telefon bimbit (012-2448888)

6 0 1 2 2 4 4 8 8 8 8
(c). T el. No. (Office) /
No. Tel. (Pejabat)

Country code Area code /
/ Kod Negara Kod Negeri
(d). T el. No. (House) /
No. Tel. (Rumah)

Country code Area code /
/ Kod Negara Kod Negeri
PMI/Surrender/June 2015 3/5

(e). Fax No. / No. Faks.

Country code Area code /
/ Kod Negara Kod Negeri

(f). Email / Emel

*6. Date of Birth /
Tarikh Lahir
(dd / hh) (mm / bb) (yyyy / tttt)

*7. Country of Birth /

Negara Kelahiran

For Malaysian & Malaysia Permanent Resident only / Untuk Warganegara & Penduduk Tetap Malaysia sahaja (Question / Soalan 8&9)
*8. NRIC No. (New) /
No. KP (Baru)

9. NRIC No. (old)/BC No. /

No. KP (Lama)/No. SK

For Foreigner only / Untuk Warganegara Asing sahaja (Question / Soalan 10 & 11)
*10. Passport No. / *11. Expiry Date / / /
No. Pasport Tarikh Luput
(dd / hh) (mm / bb) (yyyy / tttt)

For Entity Customer only / Untuk Pelanggan Entiti sahaja (Question / Soalan 12 16)
*12. Type of entity / Private / Public limited company / *14. Country of
Jenis entiti Persendirian / Syarikat awam terhad Incorporation /
Negara Diperbadankan
Partnership / Perkongsian

Sole proprietorship/Club/Society/Charity / *15. Country of Operations

Pemilikan tunggal/Kelab/Kumpulan/Amal / Negara Beroperasi
*13. Number of Certificate
of Incorporation/ 16. U.S. Tax Payer /
Partnership Certificate/ Yes / Ya No / Tidak
Pembayar Cukai U.S.
Business Registration
/ Nombor Sijil
Perbadanan/
Sijil Perkongsian/
Pendaftaran
Perniagaan

17. Citizenship/Nationality Malaysian / Malaysia

/ Kewarganegaraan/
Warganegara Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan

18. U.S. Citizen / Yes / Ya No / Tidak 19. U.S. Permanent Resident

Warganegara U.S. or Green card holder / Yes / Ya No / Tidak
Penduduk Tetap atau
Pemegang Green card
U.S.
20. Country of dual/ Please specify / Sila nyatakan 21. Country of tax reporting
additional Citizenship / Negara untuk laporan
/ Negara bagi cukai
kewarganegaraan
duaan/tambahan
22. U.S. Tax Payer / Yes / Ya No / Tidak 23. U.S. Tax identification
Pembayar Cukai U.S. Number / Nombor Cukai
PMI/Surrender/June 2015 4/5
 Declaration / Pengisytiharan
I understand that the Company may be obliged to disclose and transfer my personal information provided in this form (Relevant Information) to foreign regulatory or
government bodies in the relevant jurisdictions (Relevant Authorities) in order to meet the requirements of laws, regulations, guidelines or terms of agreement with such
Relevant Authorities (Relevant Requirements). /Saya memahami bahawa pihak syarikat mungkin berkewajipan untuk mendedahkan dan membuat pemindahan maklumat
peribadi seperti yang diberikan di dalam borang ini (Maklumat Berkaitan) kepada badan selia asing atau badan kerajaan dalam mana-mana bidang kuasa (Pihak Berkuasa yang
Berkenaan) bagi mematuhi keperluan undang-undang, peraturan, garis panduan atau terma-terma perjanjian dengan pihak berkuasa yang berkenaan (Keperluan Berkaitan).

I have no objections and agree to provide information or documents requested by the Company from time to time and promptly update the Company of any changes to
the Relevant Information to enable the Company to comply with the Relevant Requirements. Failing which, I understand that the Company may take steps to ensure the
Companys compliance with the Relevant Requirements to the extent permitted by applicable law, which include withholding payment under my policy and/or pay such
amount withheld to the Relevant Authorities. The Company is also entitled to claim, to the extent permitted by law, compensation for any loss, liability or damage which the
Company may suffer as a result of my default to act as declared above. /Saya tiada bantahan dan bersetuju untuk menyediakan sebarang maklumat atau dokumen-dokumen
sepertimana diminta oleh pihak Syarikat dari semasa ke semasa dan akan segera mengemaskinikan sebarang perubahan terhadap Maklumat Berkaitan untuk membolehkan pihak
syarikat mematuhi Keperluan Berkaitan. Saya memahami bahawa sekiranya saya gagal untuk berbuat demikian, pihak syarikat boleh mengambil tindakan untuk memastikan
pihak syarikat mematuhi Keperluan Berkaitan, setakat mana yang dibenarkan undang-undang, termasuklah menyekat bayaran di bawah polisi ini, dan/atau membayar jumlah
tersebut kepada Pihak Berkuasa. Pihak Syarikat juga berhak untuk membuat tuntutan pampasan ganti rugi terhadap sebarang kerugian, setakat mana yang dibenarkan undang-
undang, liabiliti atau kerugian yang dialami oleh pihak syarikat akibat daripada keingkaran saya untuk bertindak seperti yang diisytiharkan seperti di atas.

Signature Of Policy Owner / Tandatangan Pemegang Polisi

Signed at / Ditandatangani di this / pada / /

Place / Tempat Date / Tarikh Month / Bulan Year / Tahun

Signature of Policy Owner /Assignee Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Tandatangan Pemunya Polisi/ Penerima-penerima Serah Hak Name / Nama :
Name / Nama : NRIC No. / No. KP :
Tel No. / No. Tel : Address / Alamat :

Signature Of Trustee Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Tandatangan Pemegang-pemegang Amanah Name / Nama :
Name / Nama : NRIC No. / No. KP :
NRIC No. / No. KP : Address / Alamat :

Signature Of Trustee Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Tandatangan Pemegang-pemegang Amanah Name / Nama :
Name / Nama : NRIC No. / No. KP :
NRIC No. / No. KP : Address / Alamat :
PMI/Surrender/June 2015 5/5

Head Office : Level 29, Menara Allianz Sentral, 203, Jalan Tun Sambanthan, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Tel : +603-2264 1188 / 2264 0688 Fax : +603-2264 8499 www.allianz.com.my
Customer Service Centre : Allianz Arena, Ground Floor, Block 2A, Plaza Sentral, Jalan Stesen Sentral 5, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur.
Allianz Contact Center: 1 300 88 1028 Fax: +603-2264 8499 Email: customer.service@allianz.com.my