RAYUAN DLM PERTIMBANGAN GAMBAR TERKINI

POLITEKNIK MUKAH, SARAWAK UNIT PENGURUSAN KOLEJ KEDIAMAN

BORANG PERMOHONAN MENDUDUKI KEMUDAHAN KAMSIS

Sila isi maklumat yang diperlukan berdasarkan maklumat pada sesi semasa. SILA GUNA HURUF BESAR.

Sesi Semasa : JUN 2015 Permohonan untuk Sesi DISEMBER 2015 / JUN 2016 (LI) *

Nama Pelajar :

No. Pendaftaran : Status : * BUJANG / KAHWIN / DUDA / JANDA

No. Kad Pengenalan : Jantina : * LELAKI / PEREMPUAN

No. Telefon Bimbit : Agama :

Jabatan : * JKM / JKE / JKA / JMSK / JPA / JTMK / JP Keturunan :

Program : Penasihat Akademik :

Keputusan Akademik :- HPNM : PNM Dis 2014 : Semester semasa : * 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / Latihan Industri (LI) /

Blok & No. Bilik Kamsis :- Penaja Biasiswa/ Pinjaman :

Penyakit yang dihidapi : ** ** Sila sertakan surat pengesahan daripada doktor

Alamat Tempat Tinggal Tetap :

Nama Bapa/ Penjaga : Nama Ibu/ Pasangan Penjaga :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendapatan Sebulan(RM) : Pendapatan Sebulan(RM) :

Nombor Untuk Dihubungi : Nombor Untuk Dihubungi :

Cth: 11/12/2015

Rekod Ketidakhadiran ke Cth: Jogathon

Program / Aktiviti Kamsis :-

Rekod Melakukan Cth: 11/12/2015

Kesalahan di Kamsis :- Cth: Bilik Kotor

Sumbangan di Kamsis :- 1: [ Cth: Ketua Aras/ Ketua

Blok/ JK Jogathon/
2:
Sukarelawan Gotong
Royong/ MPP dll. ]
3:

Pengakuan Pemohon : Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah BENAR. Sekiranya terdapat maklumat
yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK BENAR maka saya bersetuju untuk TIDAK DILULUSKAN
permohonan menduduki kemudahan kamsis saya.

* Potong mana yang tidak berkenaan Tarikh : Tandatangan :

Untuk Kegunaan Pejabat

Keputusan JawatanKuasa Pemilihan
LULUS : TIDAK LULUS : DALAM PERTIMBANGAN :
Penghuni Kamsis :-

Catatan :

Tarikh : Nama/ Cop : Tandatangan :