ARTICOLE ORIGINALE 141

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 2

ABORD MIXT CHIRURGIE TORACIC

NEUROCHIRURGIE N TUMORILE NEUROGENE DE
MEDIASTIN POSTERIOR

Mihnea Davidescu1, Mircea Sandu2 , Natalia Mota1, Corina Bluoss1,

Cezar Mota1, Teodor Horvat1
1) Clinica de Chirurgie Toracic U.M.F. Carol Davila Bucureti
Institutul Oncologic Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu
2) Secia Neurochirurgie a Spitalului Clinic de Urgen Militar Central

MIXED APPROACH THORACIC NEUROSURGERY IN NEUROGENIC TUMORS OF

THE POSTERIOR MEDIASTINUM (Abstract): The posterior mediastinum, a term
synonymous with the paravertebral sulci, is the potential space situated along each side of the
vertebral column and adjacent proximal portions of the ribs. The most commonly encountered
posterior mediastinal tumors are the neurogenic tumors accounting for 75% of them. The
posterior mediastinal tumors may extend into the spinal canal via the intervertebral foramen
(dumbbell tumors). These ones account for 10% of the posterior mediastinal tumors and 10% of
them are malignant. Due to their presence in two distinct anatomic regions, the thorax and spinal
canal, the surgical treatement of dumbbell tumors require a multidisciplinary approach: thoracic
surgeon and neurosurgeon. We present the experience of the Thoracic Surgery Clinic in the
surgery of posterior mediastinal tumors with extension into the spinal canal throughout a 9 year
period (2001 2010). Seven cases admitted and operated in this period are being analysed.
The paper discusses the pathogenic mechanisms, symptoms, diagnosis and treatment of posterior
mediastinal tumors with extension into the spinal canal.

KEY WORDS: NEUROGENIC TUMORS, POSTERIOR MEDIASTINUM, DUMBBELL

TUMORS, MULTIDISCIPLINARY APPROACH.
SHORT TITLE: Abord mixt chirurgie toracic neurochirurgie
Mixed approach thoracic neurosurgery

HOW TO CITE: Davidescu M, Sandu M, Mota N, Bluoss C, Mota C, Horvat T. [Mixed approach thoracic
neurosurgery in neurogenic tumors of the posterior mediastinum] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(2): 141-146

criterii anatomice sau radiologice. Cea mai

INTRODUCERE folosit n prezent este cea propus de T.
Mediastinul este spaiul toracic Shields care a propus o mprire antero-
localizat ntre cele dou caviti pleurale. posterioar n trei compartimente
Este delimitat de pleurele mediastinale, faa compartiment anterior, visceral i anurile
posterioar a sternului, coloana vertebral cu paravertebrale [1]. Mediastinul posterior,
poriunea de nceput a coastelor, apertura termen sinonim cu anurile paravertebrale,
toracic superioar i diafragm. constituie spaiul potenial situat n stnga i
Numeroase diviziuni topografice ale n dreapta coloanei vertebrale, ntre ea i
mediastinului au fost propuse n literatur pe poriunile adiacente ale coastelor.
Received date: 11.04.2012
Accepted date: 11.05.2012
Correspondence to: Dr. Mihnea Davidescu,
Clinica de Chirurgie Toracic U.M.F. Carol Davila Bucureti, Institutul Oncologic Prof. Dr. Alexandru
Trestioreanu.
Str. Sfantul Elefterie Nr. 19, Sector 5, Bucuresti, Romnia
Tel: 0040 (0) 724 534 410
e-mail: mihneadav@gmail.com
142
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 2
Dintre tumorile mediastinului posterior
cel mai frecvent ntlnite sunt tumorile
neurogene ajungnd la un procent de 75%
dintre acestea. Restul de 25% sunt
reprezentate de un grup heterogen de tumori
rare incluznd teratoame, limfoame,
sarcoame i alte leziuni din afara granielor
mediastinale proiectate la acest nivel [2].
Tumorile mediastinului posterior se
pot extinde la nivelul canalului medular prin
gurile de conjugare. Au fost denumite
tumori n clepsidr de ctre Heuer GJ n
1929 [3] datorit formei lor caracteristice cu
o component intratoracic i una
intraspinal unite printr-o punte tumoral la
nivelul gurii de conjugare. Constituie
aproximativ 10% din tumorile neurogene ale
mediastinului posterior [4]. Aproximativ
10% din ele sunt maligne [5]. Datorit
localizrii n dou regiuni anatomice
distincte, toracele i canalul rahidian,
rezolvarea chirurgical necesit un abord
multidisciplinar: chirurg toracic i pediculoartectomie). ntr-un alt caz s-a
neurochirurg [6].
Prin creterea intraforaminal pot
determina liz osoas de la lrgirea gurii de
conjugare i pn la distrucii ale corpilor
vertebrali, componenta intraspinal poate
produce compresie spinal cu simptome
neurologice [7].
MATERIAL I METOD
n Clinica de Chirurgie Toracic pe o
perioad de 9 ani (2001 2010) au fost
internai i operai 51 de pacieni cu tumori
de mediastin posterior dintre care 7 au
prezentat tumori cu extensie n canalul
medular. Lotul este astfel constituit din 4
femei i 3 brbai cu vrste cuprinse ntre 12
i 57 de ani (vrsta medie 28 de ani) dintre
care 5 aduli i 2 copii.
n clinica noastr protocolul de
diagnostic pentru pacienii cu tumori n
clepsidr const n: radiografie toracic fa
i profil, examen CT toracic, examen RM
spinal pentru aprecierea extensiei
Davidescu M. et al.
intracanalare i a compresiei spinale i
consult neurochirurgical. Acestea s-au
practicat la toi pacienii cu excepia
examenului RM la un pacient la care invazia
spinal a fost demonstrat pe baza
examenului CT.
Primul caz din serie, o tumor malign
cu invazie vertebral i parietal, a fost
abordat n dou edine operatorii: prima a
fost intervenia neurochirurgical cu
laminectomii extinse (T6 T9) i
tumorectomie reducional intracanalar cu
secionarea rdcinilor nervoase
intracanalar, urmat de operaia toracic cu
tumorectomie mediastinal i rezecie
parietal posterioar arcuri costale C6, C7
urmat de reconstrucie cu plas.
Urmtoarele intervenii s-au practicat n
aceeai edin operatorie n 5 cazuri prin
toracotomie i abordul tumorii intracanalare
prin lrgirea gurii de conjugare
(foraminotomie, pediculectomie, transverso-
practicat incizie cutanat unic cu
laminectomie i toracotomie posterolateral.
Toracele a fost abordat la nivelul spaiului
intercostal 3 prin toracotomie axilar, prin
toracotomie anterolateral la nivelul spaiilor
3 i 4, iar prin toracotomie posterolateral
prin spaiile 5, 6, 7, i 8 n funcie de poziia
tumorii.
REZULTATE
Din punct de vedere histopatologic au
fost diagnosticate 5 tumori neurogene
benigne 2 neurilemoame (schwanoame), 2
ganglioneuroame, 1 neurofibrom i 2 tumori
neurogene maligne - ganglioneurobalstoame
(Fig. 1). Tumorile maligne s-au ntlnit la
cei 2 copii din serie.
Din punct de vedere al simptomatologiei 5
pacienii au fost asimptomatici, iar 2
simptomatici (Fig. 2). Dintre simptome s-au
nregistrat: dureri la nivelul hemitoracelui
afectat, deficit motor la un pacient i greuri,
vrsturi, dureri abdominale la cellalt.
Mortalitatea i morbiditatea au fost zero.
Abord mixt chirurgie toracic neurochirurgie 143
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Fig. 1 Etiologie Fig. 2 Simptomatologie

pleureziei. n tumorile maligne pot aprea i

DISCUII semne generale: scdere ponderal, febr,
La originea tumorilor neurogene stau astenie. Tumorile cu origine n sistemul
celule ce deriv din creasta neural. Pot fi nervos autonom pot secreta catecolamine sau
benigne sau maligne. n funcie de esuturile VIP soldndu-se cu eritem, diaree, distensie
de origine sunt clasificate n: tumori cu abdominal [10].
origine n nerv (neurilemom, neurofibrom, Dintre examenele de laborator sunt
sarcom neurogenic), tumori ale sistemului importante nivelele serice ale
nervos autonom (ganglioneurom, catecolaminelor i urinare ale acidului
ganglioneuroblastom, neuroblastom) i vanilmandelic i homovanilic n special la
tumori ale sistemului paraganglionar copii (frecven mai mare a
(feocromocitom, paragangliom). Dintre neuroblastomelor, ganglioneuroblastomelor)
tumorile neurogene ale adulilor peste 90% [11] sau la pacienii cu suspiciune de
sunt benigne [8], n schimb cele ntlnite la feocromocitom [12].
copii sunt frecvent maligne (60%) [9]. n Radiografia toracic de faa poate
studiul nostru am ntlnit 5 tumori benigne i evidenia tumori neurogene asimptomatice
2 maligne. (Fig. 3).
Tumorile mediastinului posterior sunt
descoperite la examene radiografice de
control fiind frecvent asimptomatice.
Simptomele i semnele, cnd apar, se
datoreaz compresiei structurilor adiacente :
nervoase (dureri, sindrom Claude Bernard
Horner, deficit motor la nivelul membrului
superior), aeriene (tuse, dispnee), vasculare
(sindromul de ven cav superioar) [2] [9].
Tumorile cu extensie n canalul medular
determin semiologie neurologic la 60%
din pacieni [3]. Fa de tumorile benigne,
cele maligne sunt mai frecvent simptomatice
prin compresii, obstrucii sau invazia
structurilor adiacente. Invazia peretelui Fig. 3 Radiografie toracic de fa opacitate de
intensitate subcostal bine delimitat situat n
toracic sau a pleurei poate duce la apariia
apexul drept
144 Davidescu M. et al.
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 2

Acestea pe radiografia de profil se Tratamentul tumorilor mediastinului

proiecteaz posterior, la nivelul anurilor
paravertebrale (Figura 4). Examenele
radiologice pot evidenia i modificri
osoase locale eroziuni n special n cazul
tumorilor maligne, lrgirea spaiului
intercostal sau a gurii de conjugare [6,9].
posterior cu extensie n canalul medular este
eminamente chirurgical [10]. n cazul
tumorilor benigne este singurul necesar,
excizia complet fiind de regul curativ.
Sunt candidate ideale pentru tehnici
chirurgicale miniminvazive.
Contraindicaiile acestui abord constau n
dimensiunea tumorii peste 6 cm i/sau
localizrile extreme ale procesului tumoral
(apex, unghiul costodiafragmatic) [13].

Fig. 4 Radiografie de profil proiecia

opacitii la nivelul mediastinulului
posterior

Examenul computer tomograf este cel

uzitat n diagnosticul tumorilor Fig. 5 Examen CT ganglio-neuroblastom cu
extensie intraspinal
mediastinului posterior aducnd informaii
despre localizarea acestora, relaia cu
structurile nconjurtoare i eventual
prezena metastazelor. Examenele CT
spirale, cu rezoluie nalt permit efectuarea
de reconstrucii cu evidenierea extensiei
tumorale la nivelul gurii de conjugare (Fig.
5) [9].
Examenul prin rezonan magnetic
este de elecie n investigarea extensiei
intraspinale sau a invaziei vasculare (Fig. 6)
[6,7].
Angiografia este rar folosit n
investigarea pacienilor cu tumori de
mediastin posterior. Permite evidenierea
originii arterei Adamkiewicz util n
tomorile cu localizre n poriunea inferioar
a mediastinului posterior lezarea acesteia
putnd duce la leziuni spinale [7]. Datorit Fig. 6 Examen RMN - Neurinom cu extensie
la nivelul gurii de conjugare
riscurilor, cum ar fi neurotoxicitatea
substanei de contrast, indicarea investigaiei
este controversat [9].
Abord mixt chirurgie toracic neurochirurgie
Tumorile maligne necesit rezecii
radicale n limite oncologice i posterolateral i lrgirea gurii de conjugare
limfadenectomie regional. Dac extensia
tumorii nu permite o rezecie radical se pot
practica intervenii paliative pentru
prevenirea sau ndeprtarea compresiei
spinale. Tratamentul radioterapic adjuvant se
practic pentru prevenirea recidivelor locale.
Tratamentul chimioterapic are indicaie n
tumorile diseminate sau n combinaie cu
radioterapia n cazurile inoperabile [6,9].
Tumorile cu extensie n canalul
medular (tumorile n clepsidr) prin
localizarea n dou regiuni anatomice ridic
probleme deosebite de tactic i tehnic
chirurgical. Astfel au fost descrise variate
abordri chirurgicale.
Excizia se poate face in edine
operatorii diferite fiind rezolvat dup caz
nti poriunea intracanalar a tumorii i apoi
cea mediastinal sau vice-versa, procedeu
mai rar folosit n prezent [5].
Rezolvarea n aceeai edin
operatorie permite evitarea unor posibile
complicaii: sngerare din tumora restant,
leziuni medulare, compresie medular,
fistule LCR [5]. Sunt descrise: metoda
Akwari - dou incizii separate,
paravertebral cu laminectomie i excizia
poriunii intracanalare i toracotomie cu
excizia poriunii intratoracice. Metoda Grillo
se practic incizie unic paralel cu arcul
costal i apoi ncurbat superior
paravertebral prin aceast incizie
practicndu-se abordul spinal i toracotomia.
Metoda Higashyiama cu incizie
paravertebral, laminectomie, rezolvarea
poriunii intracanalare i ulterior excizia
tumorii prin abord toracoscopic [14]. A fost
propus i abordul extrapleural al poriunii
intratoracice cu sau fr rezecie de coast.
Osada i colaboratorii recomand o singur
incizie vertical mediovertebral cu
laminectomie i excizia articulaiei
costotransverse i unei poriuni din coasta
adiacent i excizia formaiunii tumorale
prin disecie extrapleural [15]. Acest abord
se poate practica n tumorile de mici
dimensiuni.
145
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 1
Abordul prin toracotomie
prin rezecii osoase (foraminotomie,
pediculectomie, transverso-
pediculoartectomie) permit o bun vizulizare
a mduvei i excizia n siguran a poriunii
tumorale intracanalare [7]. n seria noastra 5
cazuri din 7 au fost operate in acest fel.
Pentru acest abord este de preferat ca
extensia n canalul medular s fie limitat.
Totui gaura intervertebral poate fi lrgit,
prin excizii osoase repetate, destul de mult
permind excizia unor tumori mai mari. W.
Rzyman i colaboratorii raporteaz o astfel
de excizie ce a depit distan dintre dou
guri intervertebrale [7].
n prezent abordul toracoscopic este
preferat n locul toracotomiei convenionale
[14]. Reconvertirea, trecerea la metoda
deschis, trebuie fcut far ezitare n caz de
tumor de dimensiuni mari, aderene
pleurale marcate, sngerri necontrolate.
Tumorile neurogene benigne au un
prognostic excelent. Recidivele sunt rare,
apar mai frecvent n cazul maladiei n care
exist i un risc crescut de malignizare [9].
Tumorile neurogene maligne au ns
un prognostic rezervat. n cazul
neurosarcoamelor se citeaz o rat de
supravieuire de aproximativ 50%, maladia
Recklinghausen asociind i n acest caz un
factor prognostic negativ. Neuroblastoamele
intratoracice au un prognostic mai bun ca
cele extratoracice, rata de supravieuire fiind
de 70% la 5 ani la copii, totui vrsta adult
se confrunt cu tumori mult mai agresive.
Ganglioneuroblastoamele au un prognostic
mai bun, fiind mai puin agresive ca
neuroblastoamele [9].
CONCLUZII
Evaluarea preoperatorie corect a
pacienilor cu tumori de mediastin posterior
este foarte important, nerecunoaterea
preoperatorie a extensiei tumorale
intracanalare poate duce la accidente grave.
Datorit raritii cazurilor cu extensie
tumoral la nivelul canalului medular nu
exist nc protocoale chirurgicale unanim
acceptate.
146 Davidescu M. et al.
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 2

Calea optim de abord trebuie aleas 10. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors
n funcie de caracteristicile anatomice ale of the mediastinum. Chest 2005; 128(4):
2893-2909.
fiecrui caz i nu n ultimul rnd, al 11. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, Matsuda
experienei echipei chirurgicale. H. Intrathoracic neurogenic tumors--50
Colaborarea interdisciplinar, chirurg years' experience in a Japanese institution.
toracic neurochirurg, este esenial n Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 26(4): 807-
tratamentul acestor leziuni complexe. 812.
12. Gopaldas RR, Rice DC. Mediastinal
Recomandm rezolvarea cazurilor n aceeai paragangliomas and pheocromocitomas. In
edin operatorie. Shields TW. ed. General Thoracic Surgery.
7th Ed., Philadelphia: Lippincot Williams &
BIBLIOGRAFIE Wilkins, 2009; p. 24472472.
1. Shields TW. The Mediastinum, Its 13. Venissac N, Leo F, Hofman P, Paquis P,
Compartments, and the Mediastinal Lymph Mouroux J. Mediastinal neurogenic tumors
Nodes In Shields TW. ed. General Thoracic and video-assisted thoracoscopy: always the
Surgery. 7th Ed., Philadelphia: Lippincot right choice? Surg Laparosc Endosc
Williams & Wilkins, 2009; p. 20552058. Percutan Tech. 2004; 14(1): 20-22.
2. Abdel Rahman AR, Sedera MA, Mourad IA, 14. Davidescu M, Mota N, Bluoss C, Mota C,
Aziz AS, Saber KT, Alsakary AM. Posterior Rus O, Horvat T. Tumorile Neurogene ale
Mediastinal Tumors: Outcome of Surgery. In Mediastinului Posterior. Chirurgia 2011;
J. Egyptian Nat. Cancer Inst. 2005; 17(1): 1- 106(2): 199-203.
8. 15. Osada H, Aoki H, Yokote K, Taira Y,
3. Yksel M, Pamir N, Ozer F, Batirel HF, Yamate N. Dumbbell neurogenic tumor of
Ercan S. The principles of surgical the mediastinum: a report of three cases
management in dumbbell tumors. Eur J undergoing single-staged complete removal
Cardiothorac Surg. 1996; 10(7): 569-573. without thoracotomy. Jpn J Surg. 1991;
4. Akwari OE, Payne WS, Onofrio BM, Dines 21(2): 224-228.
DE, Muhm JR. Dumbbell neurogenic tumors
of the mediastinum. Diagnosis and
management. Mayo Clin Proc. 1978; 53(6):
353-358.
5. Popp JA, Goda M, DiRisio JD, Moores
WOD. Excision of Hourglass Tumors of the
Paravertebral Sulcus. In Shields TW. ed.
General Thoracic Surgery. 7th Ed.,
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins,
2009; p. 24412445.
6. Horvat T, Nicodin A, Mota C. Tumorile
Mediastinului. In Popescu I. ed. Tratat de
Chirurgie - Chirurgie Toracic, vol. IV, Ed.
Academiei Romne Bucureti 2008; p. 717-
756.
7. Rzyman W, Skokowski J, Wilimski R,
Kurowski K, Stempniewicz M. One step
removal of dumb-bell tumors by postero-
lateral thoracotomy and extended
foraminectomy. Eur J Cardiothorac Surg.
2004; 25(4): 509-514.
8. Hoyos A. Video-Assisted Thoracic Surgery
for Diseases Within the Mediastinum. In
Shields TW. ed. General Thoracic Surgery.
7th Ed., Philadelphia: Lippincot Williams &
Wilkins, 2009; p. 21572176.
9. Reynolds M, Shields TW. Benign and
Malignant Neurogenic Tumors of the
Mediastinum in Children and in Adults. In
Shields TW. ed. General Thoracic Surgery.
7th Ed., Philadelphia: Lippincot Williams &
Wilkins, 2009; p. 24172439.