KLINIKI SEMINAR:

ACERULOPLASMINEMIJA

INSTITUT ZA
NEUROLOGJU KCS
I kl. odeljenje
Dr Jelena Dakovi
April 2007.g.
 K.S.
Generalije: K.S., star 70 godina iz
Smederevske Palanke, metalostrugar u penziji,
12 godina obrazovanja, oenjen, otac troje
dece, desnoruk, sin levoruk, I hospitalizacija

Glavne tegobe: podrhtavanje ruku i glave,

nestabilnost pri hodu, uestali padovi,
promene u ponaanju u smislu razdraljivosti i
netolerantnosti
 SADANJA BOLEST
Tegobe su poele pre etiri godine u vidu
podrhtavanja ruku i glave
Tada je otkriveno da ima povienu
glikemiju, pa je poeo da se lei od
eerne bolesti Sioforom 3x1
Vrednosti glikemije se odravaju izmedju
5 i 9 mmol/l
 SADANJA BOLEST
Od pre dve godine promene ponaanja u
smislu razdraljivosti, netolerantnosti,
povremeno verbalne i fizike agresivnosti
Od decembra 2006. g ima smetnje sa hodom,
nestabilan je, gubi ravnoteu, esto pada, govor
postaje oteaniji
Poetkoma janura 2007.g. imao je vizuelene
halucinacije - priinjavale su mu se novine u
rukama gospoe koja je sedela pored njega i
pokuavao je da ih uzme
 SADANJA BOLEST
Ambulanto uradjen MR endokranijuma:
diskretne multiishemijske lezije i
izraene reduktivne kortikalne i
supkortikalne promene
Hospitalizacija u KBC Zemun u periodu
od 15.01.2007. g. do19.01.2007. g. pod
DG: Hydrocephalus int. Sy
extrapyramidale. Multiinfarctus cerebri.
DM II.
 SADANJA BOLEST

Uvedena antihipertenzivna i
antiagregaciona terapija, ali je posle toga
imao nizak krvni pritisak pa je
antihipertenzivana terapija obustavljena
Zbog generalizovanog tremora uveden
Rivotril
Prijem na I kl.odeljenje
 LINA ANAMNEZA
Povien eer od pre etiri godine, Siofor
3x1
Pre petnaest godina pri padu zadobio
povredu levog kolena, operisan,
naknadno dobio protezu kolena
Zbog tekoa sa levim kolenom
penzionisan 1993. g.
PORODINA ANAMNEZA
Sestra ima eernu bolest, koristi insulin ,
ima trostruki by pass
Druga sestra zdrava
Dva sestria: nisu ili u kolu, nisu sluili
vojsku, jedan je agresivan, drugi povuen
 SOMATSKI NALAZ
uredan, TA 120/75 mmHg, oiljak od
oprecije na levom kolenu.
NEUROLOKI NALAZ
Pribrane svesti, ispravo orijenetisan.
MMSE 24
povremeno razdraljiv i perseverativan,
dismnestian, subdepresivan.
Tremor glave. Na KN blaga pareza
vertikalnog pogleda navie, insuf.
konvergencije, slabost mimine
muskulature po centralnom tipu desno.
NEUROLOKI NALAZ

Na GE bez tonjenja, miini refleksi

snieni
Na DE lako tonjenje desno, snieni
patelarni i Ahilovi refleksi, plantrani
odgovor fleksioni
Posturalni tremor sa intencionim
pojaanjem pri probi prst nos
obostrano, vie levo
Hod na iroj osnovi, pri hodu akcioni
tremor trupa, urgencija mikcije
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Biohemijski pregled krvi: glikemija 6,2, ureja
7,6, kreatinin 95, ostalo b.o. (holesterol 3,63,
HDL 0,66, LDL 2,29, trigliceridi 1,72, Fe 17,4,
TIBC 54,8, feritin 555 (20-300), KKS leu 4,81,
Er 4,08, Hb 135, Hct 0,386, MCV 94, plt 177,
PTT, INR b.o. Fibrinogen 3,5, SE 18, urin b.o.
Profil glikemije od 4,4 do 6,2
Nivo Vit B12 199,9 ( 208-963)
Homocistein 12,4
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Cerulopasmin 0,165 (0,20-0,60)
Ceruloplasmin kontrolni 0,168
Bakar u serumu 14,17 ( do 18 mmol/l)
Bakar u 24 h urinu (1500 ml urina) 0,22 ( do
3,92 mmol/l)
Cink u sermu nedovoljno sermuma
Cink u 24 h urinu 46,16 (do 30,6 mmol/l)
PSA 0,82
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Lumbalna punkcija: proteini 0,70, elije
1 ly, 1 pmn, glukoza 3,4/5,3
VDRL nereaktivan u serumu i likvoru
Pregled na B. burgdorferi u serumu i
likvoru: uredan nalaz
IEF likvora : uredan nalaz
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Imunoserologija: ANA, ANCA, antiparijetalna
antitela, antikardiolipinska antitela negativna
Elektroforeza i imunoelektroforeza proteina
seruma: uredan nalaz
Elektroforeza i imunoelektroforeza proteina
urina:selektivna glomerularna proteinurija
HIV, HBS, HCV negativan
T4, TSH, anti TPO, anti TG antitela: oekuje
se nalaz
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Pregled kardiologa: uredan nalaz.
RTG plua: elevirana leva hemidijafragma. U
plunom parenhimu se ne vide znaci aktivnih
patolokih promena. Sranosudovna senka je
miopatske konfiguracije
RTG kolenog zgloba levo: implantirana
vetaka proteza, nema znakova
osteomijelitisa. Osteoporoza kotanih
struktura. Prisutna fabela ( sezamoidna kost-
fizioloka varijanta). Kalcifikacija pripoja
ligamenta miia natkolenice za patelu
DOPUNSKA ISPITIVANJA
ECHO abdomena: jetra pojaane ehogenosti,
ostalo b.o.
Konsultacija gastroenterologa: Kontrolni
ECHO abdomena: jetra normalnih dimenzija,
neto svetlija, bez fokalnih promena, holecista
se ne moe jasno vizualizovati zbog velikog
meteorizma, ostalo b.o.
Predloena biopsija jetre, erka za sada ne
prihvata
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Ekstrakranijalni Dopler magistralnih krvnih
sudova vrata: osim sasvim tankog fibroznog
plaka u bulbusu leve ACI ne registruju se drugi
plakovi. IMK je zadebljan. 0.9 do 1.4.Protoci
kroz karotidne arterije su na donjim
fiziolokim vrednostima. Na proksimalnim
delovima vertebralnih arterija F-L, stabilni
plakovi sa redukcijom protoka desno
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Transkranijalni Dopler: protoci kroz
ACM i ACA su niih fiziolokih
vrednosti, dok su u VB slivu redukovani
DOPUNSKA ISPITIVANJA
CT endokranijuma: u modanom parenhimu
nema vidljivih promena denziteta , niti drugih
fokalnih promena.Reduktivne kortikalne i
supkortikalne promene
VRSCT endokranijuma sa angiografijom:
reduktivne kortikalne i supkortikalne promene,
reduktivne promene hemisfera cerebeluma.
Obostrano periventrikularno izraeni
hipodenziteti koji imaju elemente multiishemije
Kinking ACI sin, meki plak do 60% poprenog
preseka, desno suenje lumen do 30%.
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Neuropsiholoko testiranje: nalaz
ukazuje na znaajan pad postignua u
domenu egzekutivnih funkcija,
konceptualnog miljenja i deklarativnog
pamenja, vizuokonstruktivnih i
vizuospacijalnih sposobnosti, naroito
sloene vizuelne organizacije i sinteze u
tri dimenzije.
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Redukovana je fonemska fluentnost uz
ouvanu kategorijalnu. Postoje blae
smetnje sloenih formi razumevanja
govora i diskalkulije
Postoji blai pad dinamike praksije
Ovakav nalaz ukazuje na prefrontalno-
supkortikalni tip modane disfunkcije
srednje tekog stepena
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Konsultacija oftalmologa:VOS 1.0. VOD 1.0
Nema Kaiser Fleicherov prsten
na kolor fotografijam oba ona dna makularni
predeo je diskretno izmenjen, FAZ je
redukovan i uoava se ukasta koloracija. Na
green fotografijama i na FA od ranih do kasnih
faza se uoava izmenjen pigmentni epitel tako
da okolinu FAZ-a koji je umanjen karakteriu
oblaaste mutnine
DOPUNSKA ISPITIVANJA
Imajui u vidu niske nivoe
ceruloplasmina u plazmi, odsustvo Keiser
Fleicherovog prstena i depoe u elijama
RPE nalaz ide u prilog
aceruloplasminemiji
ACERULOPLASMINEMIJA
Aceruloplasminemija je autozomno
recesivni poremeaj metabolizma
gvodja uzrokovan mutacijom u
ceruloplazmin (Cp) genu i karakterie se
nagomilavanjem gvodja u mozgu i
visceralnim organima
 CERULOPLASMIN
Alfa 2 glikoprotein
Ima transportnu ulogu u metabolizmu
bakra (copper multi-oxidase)
Ulogu u metabolizmu gvodja
(ferroxidase)
Antioksidantnu ulogu - spreva lipidnu
peroksidaciju
 CERULOPLASMIN
Dve forme (alternativni RNA splicing):
alfa 2 glikoprotein od 1040 ak na
hepatocitima (uloga u metabolizmu Fe u
tkivima-feroksidaza)
GPI (glukozilfosfatidilinozitol) forma na
astrocitima i visceralnim organima (uloga
u metabolizmu Fe u CNS-feroksidaza)
ACERULOPLASMINEMIJA
Klinike manifestacije:

Diabetes mellitus (93%)

Retinalna degeneracija (89%)
Neuroloki simptomi (73%)
Anemija (80%)
 NEUROLOKA
PREZENTACIJA
Ataksija (dizartrija, ataksija hoda) (86%)
Nevoljni pokreti (80%)
Distonija ( blefarospazam)
Tremor
Horea
Parkinsonizam ( 41%)
Kognitivna disfunkcija i demencija
(25%)
 NEUROLOKA
PREZENTACIJA
simptomi odgovaraju regionima depozita
gvodja u mozgu (striatum, talamus, nc.
dentatus)
 OFTALMOLOKA
PREZENTACIJA
Odsustvo Keiser Flicherovog pretena
FA oblaaste mutnine (depoi gvodja i
pigmentom epitelu retine)
 DIJAGNOZA
Ceruloplasmin:
Nemerljiv ili
Sniene vrednosti
Normalan nalaz ceruloplazmina uz sve
ostale simptome aceruloplazminemije-
mutacija u GPI formi ceruloplazmina u
CNS-u
 DIJAGNOZA
Feritin: poviene vrednosti
Bakar: sniene vrednosti u serumu
Godje: sniene vrednosti u serumu,
poviene vrednoti u jetri
 DIJAGNOZA
MR endokranijuma: snieni intenzitet
signala u mozgu ( striatum, talamus, nc.
dentatus) i u jetri na T2 sekvencama
Mogu se videti hiperintenzne promene u
beloj masi mozga na T2 sekvencama
Difuzne promene snienog intenziteta
signala u cerebralnom i cerebelarnom
korteksu na T2 sekvencama
 DIJAGNOZA
Biopsija jetre: poviene vrednosti
gvodja
Molekularno genetsko testiranje:
(sekvencioniranje): do sada poznato vie
od 37 razliitih mutacija Cp gena na
3q23-q24 hromozomu
 DIFERENCIJALNA
DIJAGNOZA
Sniene vrednosti ceruloplazmina
Wilson-ova bolest
Menkes-ova bolest
Aceruloplasminemia
Hereditarna hemohromatoza
Akutna insuficijencija jetre
Nefrotski sindrom
Malnutricija i protein losing enteropathy
 TERAPIJA
Desferrioxamine helirajui agens ( dva
puta nedeljno 6-10 meseci)
sniava koncentraciju feritina
smanjuje depozite gvodja u mozgu i jetri
moe da sprei progresiju neurolokih
simptoma
 TERAPIJA
Svea zamrznuta plazma (SZP)- sadri
ceruloplazmin
smanjuje koncentraciju gvodja u jetri
poveava koncentraciju gvodja u serumu
neuroloki simptomi se mogu popraviti
ponavljanom primenom SZP
Antioksidanti-vit E sa helatnim agensima ili
preparatima Zn
Izbegavati preparate gvodja