BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM JABATAN PELAJARAN

SELANGOR

NAMA AKTIVITI PERKHEMAHAN PROJEK WIRA ALAM

TEMPAT AKTIVITI KUALA SELANGOR NATURE PARK, KUALA SELANGOR

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT NEGERI SELANGOR

TARIKH MULA 24 OGOS TARIKH AKHIR 26 OGOS 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO.INS TAKAFUL
NO.KP / SL
(Dapatkan daripada pihak sekolah)

NO.TEL. RUMAH NO. TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

Sila Tandakan ( ) jika Ya dan ( X ) jika TIDAK pada petak yang berkenaan:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk ?
Pernah bermasalah pernafasan atau asma ?
Alahan pada bias, ubatan atau air laut ?
Pernah alami kecederaan pada tulang ?
Pernah dilakukan pembedahan pada
tubuh badan ?
Pernah mengalami sakit sawan
(epilepsy)?
Pernah alami Diabetes atau tekanan
darah tinggi ?
Pernah mabuk laut atau pergerakan ?

Pernah alami sakit jantung ? Pernah alami masalah buah pinggang ?

Pernahkah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
ataupun cirit-birit ?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan Peserta: Disahkan oleh Pengetua : ..

Nama ( ) ( Cop Pengetua )

Tarikh : Tarikh :
JABATAN PELAJARAN SELANGOR
 JALAN JAMBU BOL 4/3E SEKSYEN 4, 40804 SHAH ALAM

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya .........................................................................No. Kad

Pengenalan :......................................
Beralamat
di ...................................................................................................................................
...
No. Telefon : ......................................... mengaku adalah waris kepada murid
bernama di bawah :
Nama Murid
: ........................................................................................................
Darjah /Tingkatan : ....................... No. Kad Pengenalan/ Sijil
lahir : ...........................
Sekolah
: ........................................................................................................
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan saya untuk
menyertai :
Nama Program : PERKHEMAHAN PROJEK WIRA ALAM :WIRA DIRI
(TAHAP 1)
Tarikh Program : 24 OGOS 26 OGOS 3015
Tempat Program : KUALA SELANGOR NATURE PARK, KUALA SELANGOR
Anjuran : JABATAN PELAJARAN SELANGOR

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya
kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau
perjalanan/ semasa program, maka saya dengan penuh hati membenarkan Guru/
Pegawai/ Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan
perubatan.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA/ TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik/ berjangkit. Nyatakan (jika
ada) ....................................................*potong yang berkenaan
4. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA Perlindungan Insuran
Takaful.

Tarikh : ............................ Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga/

Waris : ...............................................
PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala
keterangan di atas adalah benar.
Tarikh : .............................. Tandatangan
Saksi : ....................................................................
Nama
: .......................................................................
No. Kad
Pengenalan : .....................................................................
Disahkan oleh Pengetua/ Guru
Besar : ...........................................................................................
Cop Rasmi Nama dan Jawatan

SENARAI KEPERLUAN PESERTA

PERKHEMAN WIRA ALAM : WIRA DIRI TAHAP 1
PERINGKAT NEGERI SELANGOR 2015

BIL. KEPERLUAN JUMLAH

1 Baju T berkolar mestilah tidak ada gambar kecuali logo, Secukupnya
lencana atau tulisan yang kecil.
2 Seluar Track (warna gelap) Secukupnya
3 Pakaian Solat Secukupnya
4 Kasut Sukan/Aktiviti 2
5 Stoking 3
6 Tuala Mandi 1
7 Keperluan Peribadi Secukupnya
8 Buku Catatan
9 Alatan Asas Menulis Secukupnya
10 Lampu picit 1
11 wisel 1
12 Baju hujan @ ponco 1

PERINGATAN PENTING
Peralatan elektronik tidak dibenarkan.
Barang kemas/berharga dilarang dipakai/dibawa semasa kursus.