BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 020504121091

Nama Pemain MOHD AIMAN HAKIM
Tingkatan 3
Bangsa JAWA

Alamat Rumah KG KETIAU,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 4.5.2002 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O84
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga JUHARI BIN SAHAT Pengenalan 820510126265
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0138978123

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 001001120405

Nama Pemain MCLEROY MICKY
Tingkatan 5
Bangsa KADAZAN

Alamat Rumah KG DABAK,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 1.10.2000 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O78
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 7434/13

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga MICKY KIN CHU Pengenalan 630213125189
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0168285171

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 030718102039

Nama Pemain LEON EDMILSON ALBERT
Tingkatan 2
Bangsa DUSUN

Alamat Rumah TMN KETIAU,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 18.7.2003 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O77
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga KATHERINE RUMBANG Pengenalan 770421125700
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128232030

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan
__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 031022120823

Nama Pemain DARISS MUZZAMIEL MAHADI
Tingkatan 2
Bangsa BAJAU

Alamat Rumah KG PETAGAS,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 22.10.2003 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O16
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga MAHADI ALIAHMAD Pengenalan 690514125101
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128699828

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 030103120871

Nama Pemain MOHD HAFIZAFFIZAN SAMLEE
Tingkatan 2
Bangsa BISAYA

Alamat Rumah TMN PASIR PUTIH,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 3.1.2003 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O80
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga KUSNAH LOKMAN Pengenalan 710327125152
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128211077

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 010713120029

Nama Pemain MOHD EFENDY MOHD MASROP
Tingkatan 4
Bangsa JAWA

Alamat Rumah TMN SRI PAGI,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 13.7.2001 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O23
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga MOHD MASROP BIN SERKASI Pengenalan 700219125295
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128244757

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah
 MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 021126120423

Nama Pemain AHMAD FIRDAUS LASAHIDA
Tingkatan 3
Bangsa BUGIS

Alamat Rumah KG SERIGAI,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 26.11.2002 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O77
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 8201/15

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga SALMIA BINTI SAMAD Pengenalan 800530125720
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128030147

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
 SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 010215120157

Nama Pemain BONIVENTURE JUIMIN
Tingkatan 4
Bangsa KADAZAN

Alamat Rumah KG POTUKI,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 15.2.2001 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O80
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 4927351

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga JUIMIN ANYUK Pengenalan 640605126171
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0168224675

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 001031121097

Nama Pemain MOHD IZZ BIN NAIR
Tingkatan 5
Bangsa KADAZAN

Alamat Rumah KG TOMBOVO,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 3.1.2000 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O74
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga RUNNI @ RONNIE SUIMIN Pengenalan 751208125334
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128320311

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 031109121095

Nama Pemain ANTONY AGUSTINE
Tingkatan 2
Bangsa DUSUN

Alamat Rumah TMN PASIR PUTIH,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 9.11.2003 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O26
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga AGUSTINE Pengenalan 820929126035
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 01136474762
 MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 010123120483

Nama Pemain GYBERIAN RAYN GASMIN
Tingkatan 4
Bangsa KADAZAN

Alamat Rumah KG SUNAGI WANG,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 23.1.2001 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O33
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 4862586

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad
Ibubapa/Penjaga GASMIN GODIUM Pengenalan 620903125515
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0198529975

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 010924120379

Nama Pemain MOHD AKMAL RIDHA TIMOTHY
Tingkatan 4
Bangsa JAWA

Alamat Rumah KG KETIAU,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 24.9.2001 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O84
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 7606/14
 MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga TIMOTHY W. MOJILY Pengenalan 751206125114
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0168813518

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 000922120181

Nama Pemain FREDDIE PRINZE LIEW
Tingkatan 5
Bangsa SINO

Alamat Rumah KG SENDIL,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 22.9.2000 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O80
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 6459/13

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga LUSNI BINTI EDAU Pengenalan 820211125676
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128205353

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 000627120867

Nama Pemain LEOTHER GEORGE
Tingkatan 5
Bangsa KADAZAN

Alamat Rumah KG TOMBOVO,PUTATAN

 88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 27.6.2000 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O55
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 53754

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga GEORGE AH SANG Pengenalan 640406125475
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0109111875

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 001024121969

Nama Pemain SHAROM BIN KUMSURI
Tingkatan 5
Bangsa UBIAN

Alamat Rumah KEM LOK KAWI,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 24.10.2000 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O64
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 7189/13

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga KUMSURI BIN KAMSUI Pengenalan 700210125141
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128404056

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH
No. MyKad 020421130785
Nama Pemain ALEYNICKLANE AK STUPHOR
Tingkatan 3
Bangsa IBAN

Alamat Rumah KEM LOK KAWI,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 4.5.2002 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O67
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 8512/15

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga STUPHOR AK INGEE Pengenalan 730418135653
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0123467729

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
 18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 020304120609

Nama Pemain MOHD AIMAN BIN SABAR
Tingkatan 3
Bangsa BAJAU

Alamat Rumah TMN SRI SEGINDAI,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 4.3.2002 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O70
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga NORASMAH Pengenalan 730604125248
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0102581713

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 030804120815

Nama Pemain MOHD NIEZAM BIN AGUSYANI
Tingkatan 2
Bangsa JAWA

Alamat Rumah GRACE VILLE,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 4.8.2003 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O51
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga SUWARTI AGUSYANI Pengenalan 720304125078
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0168811220

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01
Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 010331120699

Nama Pemain ABDUL ARAFAT BIN ZUBIR
Tingkatan 4
Bangsa SULUK

Alamat Rumah KG DUMPIL, PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 31.3.2001 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O89
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga ZUBIR BIN BASAR Pengenalan 690116126024
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0128646906

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 031205120017

Nama Pemain HADIF BIN HADI
Tingkatan 2
Bangsa BRUNEI

Alamat Rumah KG LOK KAWI BARU,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 5.12.2003 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O18
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah ____________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga HADI BIN HJ. A. KASSIM Pengenalan 700111125429
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0138181170

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 010830120677

Nama Pemain MOHD HAMIZ B. ABD GHAFAR
Tingkatan 4
Bangsa BAJAU

Alamat Rumah KG ULU,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 30.8.2001 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O86
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 4857201

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga AILAM BIN ANCHIK Pengenalan 611010125820
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 01414159015

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
 Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - M01

Permainan
Sukan RAGBI Daerah PENAMPANG
Negeri SABAH Bahagian BARAT M 01
18 TAHUN KE
Jantina LELAKI Kump. Umur BAWAH

No. MyKad 010402120727

Nama Pemain AZRIN BIN ABU NIDAL
Tingkatan 4
Bangsa BAJAU

Alamat Rumah JALAN MASJID,PUTATAN

88400 KOTA KINABALU
No. Telefon
Tarikh Lahir 2.4.2001 Bimbit ___________
Tarikh Daftar No. Angka
Sekolah/ Giliran HB2121O59
No. Daftar
Daftar Semula 3.1.2017 Sekolah 4035/12

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama No. Kad

Ibubapa/Penjaga ABU NIDAL BIN SABDAN Pengenalan 600706125147
No. Telefon No. Telefon
Pejabat _______________________________ Bimbit 0138978123

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Penolong
Kanan SUZANAH JOHARI ____________________________
No. Telefon
Sekolah 088-765267 T/Tangan (Cop Nama ,Jawatan & No. KP)
Nama Sekolah SMK TANSAU PENAMPANG
SMK TANSAU
Alamat Sekolah PENAMPANG,P/S Kod Sekolah XEA4129
655,88858,TG ARU,SABAH Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS
Sabah / MSS Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar
diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran
Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007
Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
* Potong yang tidak berkenaan

__________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS / Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ____________________