JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

PERTANDINGAN PERINGKAT DAERAH/NEGERI PERAK
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) .......................................................................................

bin/binti .............................................................................................................................................

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .................................................................................

................................................................No. Kad Pengenalan ......................................................

dari Sekolah .................................................................................Negeri ..................... untuk

menyertai aktiviti ...................................................................................................................... pada
.................................................................... di ..............................................................dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya
/kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang
diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................

(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ....................
(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
............................................................

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................
(No. KP:...................................................) Cop :
 JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK.
( Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, sila isikan maklumat yang
tepat mengenai kesihatan pelajar.)

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL
NO. K.P/S.L
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... . ...............................................................
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA SELATAN
JALAN KUALA DIPANG,
31900 KAMPAR,
PERAK DARUL RIDZUAN. TEL: 05-465 0521
FAX: 05-465 0519
PERAK SENTIASA DIPUNCAK KECEMERLANGAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

Nama Aktiviti

Tempat Aktiviti

Peringkat Aktiviti
Tarikh hingga

Nama Penuh

Jantina (L/P) Keturunan Agama

No. Insurans Takaful (Dapatkan dari Sekolah)
No. K.P / S.L

No. Telefon Rumah H/P

REKOD PERUBATAN :

Pernahkan anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

Sila tandakan jika YA dan X jika TIDAK di petak yang berkenaan :

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-
birit?

Sila berikan maklumat terperinci jika masalah kesihatan di atas berkaitan dengan anda.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih.

Tandatangan Peserta & Nama Disahkan oleh Pengetua /Guru Besar

Tarikh :