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Pseudomixoma peritoneal: aspectos

tomogrficos e na ressonncia magntica - relato
de trs casos

Article in Radiologia Brasileira June 2001

DOI: 10.1590/S0100-39842001000300014 Source: DOAJ

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5 authors, including:

Melo Alessandro Severo Alves de Edson Marchiori

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Relato de Casos Moreira LBM et al.

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL: ASPECTOS TOMOGRFICOS

E NA RESSONNCIA MAGNTICA RELATO DE TRS CASOS*
RELATO
Luiza Beatriz Melo Moreira 1, Alessandro Severo Alves de Melo 2, Ricardo Andrade Pinheiro 3,
Sheila Jandhyra Vianna Crespo 4, Edson Marchiori 5

Resumo O pseudomixoma peritoneal um tumor incomum, de curso indolente, que se caracteriza pela presena de
ascite mucinosa ou implantes na cavidade peritoneal. Origina-se geralmente de leses no apndice ou no
ovrio. O diagnstico pode ser feito por meio da citologia de aspirao por agulha fina, ultra-sonografia,
tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Os autores relatam trs casos de pseudomixoma
peritoneal cujo stio primrio era o ovrio, e que foram submetidos a tomografia computadorizada e a resso-
nncia magntica do abdome. Este trabalho enfatiza a importncia destes mtodos em funo de sua capa-
cidade de resoluo espacial, imagens multiplanares e diferentes seqncias (na ressonncia magntica),
permitindo melhor avaliao das leses. Os exames tomogrficos demonstraram massas lobuladas, hipoden-
sas, com limites bem definidos, determinando lobulaes nas margens heptica e esplnica por compres-
so extrnseca secundria a implantes peritoneais, sem invaso dos rgos. A ressonncia magntica reve-
lou leses expansivas com baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e alto sinal em T2, de localizao
peritoneal, junto s margens do fgado e bao.
Unitermos: Pseudomixoma peritoneal. Tomografia computadorizada. Ressonncia magntica.

Abstract Pseudomyxoma peritonei report of three cases: computed tomography and magnetic resonance imaging
findings.
Pseudomyxoma peritonei is rare tumor that presents insidious evolution and is characterized by mucinous
ascites or implants in the peritoneal cavity. The origin of this tumor is frequently the appendix or the ovaries.
Diagnosis can be established by fine needle aspiration cytology, ultrasonography, computed tomography or
magnetic resonance imaging . The authors report three cases of patients with pseudomyxoma peritonei arising
from the ovary that were submitted to computed tomography and magnetic resonance imaging examinations
of the abdomen. This paper emphasizes the importance of these imaging methods that permit greater spatial
resolution, multiplanar images and different types of sequences (magnetic resonance imaging), and allow
better evaluation of these lesions. Computed tomography examinations showed lobulated low-density masses
with well defined limits causing scalloping of the hepatic and splenic borders due to extrinsic compression
by adjacent peritoneal implants. Invasion of the liver and spleen was not observed. Magnetic resonance
imaging examinations revealed expansive peritoneal lesions with low-intensity signal on T1-weighted images
and high-intensity signal on T2-weighted images, adjacent to the hepatic and splenic borders.
Key words: Pseudomyxoma peritonei. Computed tomography. Magnetic resonance imaging.

INTRODUO
O pseudomixoma peritoneal (PMP)
pode ser definido como um carcinoma de
* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminen-
se (UFF), Niteri, RJ, no Servio de Radiodiagnstico do
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e no Hospi-
tal Barra D'Or, Rio de Janeiro, RJ.
1. Mdica Residente do Departamento de Radiologia da
UFF.
2. Mestre em Radiologia pela UFRJ.
3. Chefe do Servio de Radiologia do Hospital Barra D'Or.
4. Professora Adjunta do Departamento de Radiologia
da UFF, Mdica do Servio de Radiologia do Instituto Na-
cional de Cncer (INCA).
5. Professor Titular de Radiologia da UFF, Coordenador
Adjunto do Curso de Ps-graduao em Radiologia da
UFRJ.
Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Edson Mar-
chiori. Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaso. Petrpolis,
RJ, 25685-120. E-mail: edmarchiori@zipmail. com.br
Aceito para publicao em 20/2/2001.
baixo grau de malignidade, cuja patog-
nese e progresso se caracterizam por um
fenmeno de redistribuio tumoral en-
volvendo grande quantidade de mucina
extracelular(13). Os tumores primrios ge-
ralmente esto no ovrio ou no apndice,
podendo haver acometimento de outros
rgos(18). Entre os mtodos diagnsti-
cos principais esto a puno aspirativa
por agulha fina, a ultra-sonografia (US),
a tomografia computadorizada (TC) e a
ressonncia magntica (RM), sendo os
dois ltimos de grande importncia, pois
permitem um melhor estudo de determi-
nadas reas de difcil avaliao pela US,
definindo melhor as leses e a extenso
da doena(1,3).
Neste trabalho so relatados trs casos
de PMP cujo stio primrio era o ovrio,
e feita a reviso da literatura sobre o as-
sunto. Os pacientes mencionados foram
submetidos a TC e a RM.
RELATO DOS CASOS
Caso 1
Paciente do sexo feminino, de 42
anos de idade, h oito anos foi operada
por causa de um tumor ovariano. Evo-
luiu com PMP, caracterizado, na TC, por
tecidos hipodensos nas superfcies peri-
toneais e junto aos rins (Figura 1), tendo
ocorrido remisso dessas leses aps
quimioterapia intracavitria.
Caso 2
Paciente do sexo feminino, de 59
anos de idade, com diagnstico prvio de

Radiol Bras 2001;34(3):181186 181

 Pseudomixoma peritoneal: aspectos tomogrficos e na ressonncia magntica

A B
Figura 1. Caso 1. Tomografia computadorizada do abdome obtida pela tcnica helicoidal demonstrando massas hipodensas, lobuladas, com limites
bem definidos, determinando lobulaes nas margens heptica e esplnica por compresso extrnseca, determinadas por implantes peritoneais,
sem invaso destes rgos.

cistoadenocarcinoma mucinoso bilate-
ral de ovrio, atualmente em tratamento
quimioterpico, apresentou quadro cl-
nico de obstruo intestinal, associado a
massa abdominal palpvel. Foi realizada
TC, que demonstrou leses expansivas
dispersas pelo abdome e pelve, algumas
de comportamento cstico, outras com
densidade de partes moles (Figura 2),
tendo sido confirmado, cirurgicamente,
o diagnstico de PMP.
Caso 3
Paciente do sexo feminino, de 39
anos de idade, h cerca de dois anos apre-
sentou massa mista, predominantemente
cstica, de origem ovariana, cujo diag-
nstico foi cistoadenocarcinoma muci-
noso, associado a PMP, tendo sido sub-
metida a resseco cirrgica e a quimio-
terapia. No seguimento da doena foram
realizadas US, que demonstrou ascite, e
RM do abdome, que foi compatvel com
PMP (Figura 3).
DISCUSSO
O PMP uma doena rara, caracteriza-
da pela presena de ascite mucinosa e
redistribuio tumoral dentro da cavida-
de abdominal, para determinados stios
anatmicos, freqentemente relacionada
a cistoadenocarcinomas, geralmente ova-
rianos ou do apndice(16). Outras condi-
es, como mucocele e adenocarcinoma
do apndice, e cistoadenoma ovariano,
tambm podem estar relacionadas(35).
Alguns autores divergem sobre o aco-
metimento ovariano pelo PMP ser pri-
mrio ou secundrio a leso do apndice.
Os autores que defendem que o stio pri-
mrio seja apenas o apndice se baseiam
no fato de os tumores ovarianos serem,
em sua maioria, bilaterais ou predomi-
nantemente direita, nos achados histo-

A B
Figura 2. Caso 2. Cortes tomogrficos obtidos antes (A
A ) e aps (B
B ) a administrao de meio de contraste iodado, evidenciando a acentuao da di-
ferena de densidade entre o parnquima heptico intensamente realado pelo contraste e os implantes peritoneais.

182 Radiol Bras 2001;34(3):181186

 Moreira LBM et al.

A B

C D
Figura 3. Caso 3. Em A e B , imagens de ressonncia magntica no plano axial, pela tcnica gradiente-eco ponderada em T1 (A A ) e HASTE ponderada
B ), que demonstram leses expansivas, de limites bem definidos, com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, de localizao peritoneal, junto s
em T2 (B
margens do fgado e do bao. Em C e D , imagens coronais com a tcnica HASTE ponderada em T2 evidenciando leses lobuladas no peritnio e
mesentrio.

lgicos sugerirem implantao do tumor
na superfcie ovariana e na diferente ori-
gem embriolgica destes rgos, tornan-
do improvvel que eles dividam uma
predisposio comum a determinada
neoplasia(9). Ronnett et al.(10) definiram
critrios para o diagnstico de envolvi-
mento secundrio do ovrio, sendo que
estes estavam presentes em 28 dos 30
casos de PMP por eles estudados. Os
autores que acreditam no ovrio como
stio primrio do PMP defendem que o
baixo grau de malignidade histolgico
das leses ovarianas no seria compatvel
com implantes secundrios, j que as
metstases para rgos slidos so extre-
mamente raras no PMP(9). Seidman et
al.(11) estudaram 15 casos de PMP com
doena ovariana e no apndice. Foram
obtidas amostras do ovrio, apndice,
omento e peritnio, e testadas para qua-
tro coloraes de imunoperoxidase. Co-
lorao semelhante foi demonstrada em
cinco dos 15 casos. Young et al.(12) criti-
caram as concluses desses autores, refe-
rindo que a heterogeneidade na colora-
o imuno-histoqumica no incomum
no mesmo tumor.
Ocasionalmente, o PMP pode origi-
nar-se do clon, mama, endomtrio, pn-
creas, carcinoma do ducto biliar comum,
raco e ducto onfalomesentrico(1,2,7,8).
Os locais mais comumente acometi-
dos por implantes tumorais so o gran-
de omento (bolo omental), superfcie in-
ferior da hemicpula diafragmtica di-
reita, espao retro-heptico direito, gotei-
ra parietoclica esquerda, ligamento de
Treitz e espaos plvicos(1,9,10). As super-
fcies peritoneais das alas intestinais so
preservadas(1,9). H relatos nos quais o
padro de disseminao do PMP reflete

Radiol Bras 2001;34(3):181186 183

 Pseudomixoma peritoneal: aspectos tomogrficos e na ressonncia magntica
a produo de mucina, ausncia de mo-
lculas de adeso nas clulas tumorais,
peristalse das alas intestinais, presena
de lacunas linfticas abertas no omento
e abaixo da superfcie diafragmtica, e a
tendncia de suas clulas mucinosas acu-
mular-se em locais de reabsoro do l-
quido peritoneal e acomodar-se, devido
ao da gravidade, nas pores pen- me(1). Em funo de sua forma de dissemi-
dentes do abdome (poas intra-abdomi-
nais)(9,10). Estes implantes so superfi-
ciais e no-invasivos, o que diferencia o
PMP do adenocarcinoma, j que este se
caracteriza por envolver e deslocar os lin-
fonodos, dar implantes invasivos na su-
perfcie do intestino e de outros rgos,
e dar metstases extra-abdominais(10). Al-
guns autores(3) defendem que o PMP te-
nha sua origem na ruptura de leses pro-
dutoras de mucina para o peritnio, dis-
tribuindo seu contedo mucinoso na ca-
vidade abdominal e levando formao
de cistos-filhas que tambm podero rom-
per, podendo levar peritonite crnica, o
que, freqentemente, resulta em fibrose
peritoneal extensa, espessamento e ade-
rncias(3). O tumor progride devido pro-
duo de muco, exfoliao de clulas tu- cistos, associadas histria clnica, po-
morais e redistribuio destas clulas no
abdome(1). Metstases hematognicas ou
linfticas no foram relatadas(8). Alguns
autores atribuem os implantes espordi-
cos na superfcie pleural das cavidades
pleurais ou pericrdicas migrao das
clulas tumorais atravs do diafragma(8).
duas a trs vezes mais comum em mu-
lheres e referido em duas de cada 10.000
laparotomias (9).
Os achados clnicos so inespecficos
e o paciente comumente apresenta dor e
distenso abdominal e/ou massa amorfa.
Febre, anorexia, nuseas, vmitos e per-
da ponderal podem estar associados(1,3,9).
Sintomas urinrios e massa escrotal j
foram descritos(9).
Os achados operatrios incluem ma-
terial gelatinoso, tanto livre quanto or-
ganizado, sob a forma de colees cir-
cunscritas ou ndulos(2), com colorao
amarelo-acinzentado e que acometem
o omento e as superfcies peritoneais.
Os ndulos aderem s superfcies peri-
toneais, circundando o stio de origem,
envolvendo o intestino, tornando impos-
svel a explorao cirrgica adequada(6).
184
Histologicamente, o PMP freqente-
mente surge de clulas produtoras de
mucina, em meio ao epitlio colunar bem
diferenciado, geralmente com baixo grau
de malignidade(6).
O diagnstico pode ser feito utilizan-
do-se a citologia por aspirao por agu-
lha fina, a US, a TC ou a RM do abdo-
cega um procedimento perigoso(4).
nao, o diagnstico baseado no aspec-
to macroscpico de ascite mucinosa e
implantes superficiais, numa distribui-
o caracterstica, assim como nos acha-
dos da histologia, de um adenoma do
apndice (na maioria dos casos), sem
atipia ou atividade mittica significan-
te, associado a outros tumores semelhan-
tes no peritnio(10).
A radiologia convencional geralmen-
te no auxilia muito no diagnstico, po-
dendo mostrar deslocamento central das
alas intestinais e apagamento do psoas.
Raramente calcificaes puntiformes ou
curvilneas so vistas no interior das
massas gelatinosas do PMP(6,9). Embora
vrias estruturas csticas possam calcifi-
car, a multiplicidade e a distribuio dos
incidental e o desenvolvimento de calci-
dem tornar as radiografias simples do ab-
dome diagnsticas(6).
O estudo contrastado mostra o no-
envolvimento intraluminal das alas in-
testinais, podendo ser til na excluso de
tumores colorretais e no acompanhamen-
to da obstruo intestinal, particularmen-
te na doena recorrente(6,9). Contudo, es-
truturas csticas intraperitoneais e retro-
peritoneais causam deslocamento ou en-
dentaes nas alas intestinais, por com-
presso extrnseca(6).
A US evidencia ascite septada com
vrios ecos esparsos que no se movem
com a mudana de decbito do pacien-
te(1), alm de lobulaes das margens ma peritoneal primrio.
heptica e esplnica, por causa da com-
presso extrnseca por implantes perito-
neais adjacentes(6,9,13). As septaes no
interior da mucina correspondem s mar-
gens hipodensas dos ndulos mucinosos
e os ecos numerosos correspondem a
massas gelatinosas semi-slidas ou s
paredes dos cistos mucinosos intensa-
mente ecognicos(6). A paracentese asso-
ciada US pode estabelecer o diagnsti-
co de ascite gelatinosa com acurcia(1,6),
j que, dessa forma, o material menos
viscoso pode ser identificado durante a
paracentese, levando obteno de uma
amostra adequada, alm de provocar al-
vio, como manobra teraputica(6). Alm
disso, aps vrias cirurgias, esses pacien-
tes podem ter sua anatomia modificada
por aderncias, tornando a paracentese
A TC do abdome tem sido considera-
da mtodo muito valioso, permitindo a
visibilizao de ascites septadas de loca-
lizao anterior, de leses csticas (10
45 UH) com calcificao parcial, de com-
presso extrnseca de uma vscera sem
invaso direta(14,14), ou de massas hipo-
densas, de limites bem definidos e pare-
des finas espalhadas na pelve e abdome,
freqentemente formando um manto es-
pesso(4,15), sendo utilizada tambm para
seguimento desses pacientes, com a fina-
lidade de surpreender recorrncias(1). De-
cises difceis com relao a regimes te-
raputicos ou a necessidade de debrida-
mento cirrgico podem ser baseadas so-
mente em mudanas observadas em exa-
mes tomogrficos seriados. A progresso
ficaes j foram descritos aps a quimio-
terapia e so facilmente detectados na
TC(6,14). O material mucinoso em geral
heterogneo, tendo densidade seme-
lhante da gordura(9). Um sinal especfi-
co de PMP so as lobulaes da mar-
gem heptica, por compresso extrnse-
ca do fgado por implantes peritoneais
adjacentes, sem metstases no parnqui-
ma heptico(1,2,4,6,9). Embora a grande
maioria dos autores descreva as lobula-
es das margens heptica e esplnica e
a ascite septada como achados caracters-
ticos do PMP, Gupta et al.(13) demonstra-
ram este aspecto num caso de mesotelio-
RM, os valores de T1 e T2 para o
material mixomatoso visto no PMP po-
dem ser considerados mais baixos que os
da ascite ou dos pseudocistos, e acentua-
damente mais baixos do que aqueles de
fluidos aquosos(4,15). Comportamento se-
melhante j foi encontrado em alguns
cistos ovarianos, e pode estar relaciona-
do ao alto contedo protico e grande
quantidade de colesterol(4). Massa cstica
com septos espessados e intensidade de
Radiol Bras 2001;34(3):181186

sinal elevada nas imagens ponderadas
em T1, quando comparada gua, pode
ser observada(15). Alguns autores referem
que as imagens ponderadas em T2 forne-
cem tima diferenciao do tecido nor-
mal(6,7,9), permitindo boa diferenciao
entre implantes peritoneais e o lquido
asctico, j que os primeiros possuem
sinal discretamente mais alto que o da
gordura, sendo menos intenso que o da
ascite(6,7). Esses autores enfatizam que a
RM particularmente sensvel para a
deteco de invaso visceral, porm, jacentes(16). Embora a soluo baritada re-
suas concluses so baseadas no estudo
de apenas trs casos(7).
H autores que defendem o uso do
gadolnio para aumentar a sensibilidade
da RM(15,16), demonstrando as paredes e
os septos desse tumor, implantes perito-
neais (principalmente se as imagens fo-
rem obtidas cinco a dez minutos aps a
administrao do contraste, j que a im-
pregnao do contraste pelos implantes
lenta), diferenciando melhor os im-
plantes tumorais realados pelo contras-
te da ascite no-realada(16).
Low et al.(16) estudaram 24 pacientes
com suspeita de terem tumores perito-
neais, dos quais 18 foram confirmados ci-
rurgicamente. Os pacientes foram sub-
metidos a TCs convencional e helicoidal
dinmica, aps a administrao de con- completa citorreduo com o uso de pro-
traste pelas vias oral e venosa, e RM com
imagens ponderadas em T1 fast-spin-
eco T2, alm de imagens obtidas imedia-
tamente e cinco a dez minutos aps a
administrao de gadolnio, em apnia, de resseco no so necessrias(8). Cirur-
com seqncias rpidas, multiplanares,
com saturao de gordura. Esses autores
observaram que a RM com duplo con-
traste apresentava sensibilidade, especi-
ficidade e acurcia superiores s da TC na
deteco de tumores (84%, 87% e 86%,
respectivamente, na primeira, e 54%,
91% e 74%, respectivamente, na segun-
da), alm de ser bem superior na detec-
o de carcinomatose e de tumores com
dimetros inferiores a 1 cm (75% a 80%
na RM e 22% a 33% na TC)(16). Eles no
observaram nenhuma diferena estatisti-
camente significativa entre a TC e a RM
com gadolnio na deteco de tumores
maiores que 2 cm de dimetro, porm
destacaram a maior sensibilidade da RM
na deteco de pequenos tumores e car-
Radiol Bras 2001;34(3):181186
Moreira LBM et al.
cinomatose, possibilitando o estadia-
mento cirrgico mais precoce, direcio-
nando bipsias e lavados peritoneais.
Tumores maiores que 2 cm de dimetro
na regio supramesoclica podem no se
beneficiar da citorreduo cirrgica, sen-
do necessria a quimioterapia inicial an-
tes da cirurgia(16). Esses autores defendem
o uso de sulfato de brio a 2% via oral, le-
vando a uma distenso adequada das
alas intestinais, o que facilitaria a detec-
o de tumores serosos e peritoneais ad-
presente excelente meio de contraste nas
imagens ponderadas em T1, produz sinal
alto nas alas intestinais nas imagens
ponderadas em T2, gerando artefatos de
movimento, o que poderia ser contorna-
do pela administrao intramuscular de
glucagon antes da obteno da seqn-
cia fast-spin-eco e da injeo endove-
nosa de gadolnio(16).
Recentemente, a utilizao das novas
seqncias de pulso HASTE tem permi-
tido a obteno de imagens abdominais
em T2 com apnia, o que eliminaria a
maioria dos artefatos originados nas al-
as intestinais, porm, sua utilizao
no seria possvel em pacientes com re-
serva pulmonar muito limitada(16).
O objetivo do tratamento deve ser a
cedimentos de peritonectomia, segui-
dos por quimioterapia intraperitoneal
ps-operatria precoce(1,8). Em virtude da
sua baixa malignidade, amplas margens
rias modalidades teraputicas, o PMP
gias agressivas e debridamentos repeti-
dos, incluindo apendicectomia, ooforec-
tomia bilateral e omentectomia, devem
ser adotados como medida inicial(1,9,15). O
envolvimento do apndice freqente e
a apendicectomia est sempre indicada
quando for diagnosticado PMP(1). Reope-
raes esto associadas a disseces
mais difceis, por causa de aderncias e
fibrose, com morbidade ps-operatria
mais alta quando comparada primeira
cirurgia(1,8), aumentando o risco de ente-
rotomias no-intencionais, fstulas e deis-
cncias subseqentes(9). Estudos anato-
mopatolgicos sugeriram que o tumor,
caracteristicamente denso e fibrtico,
observado em doenas prolongadas, po-
de resultar de dois processos: 1) o tumor
recorrente pode crescer no interior das
aderncias fibrosas, expandindo-se no in-
terior da matriz fibrosa, aderindo s estru-
turas intra-abdominais, inclusive ao in-
testino delgado; 2) o tumor mucinoso,
aprisionado em espaos fechados, so-
fre infiltrao por clulas inflamatrias,
havendo neovascularizao e organiza-
o de uma matriz fibrosa(5). Tratamentos
adicionais so indicados naqueles pa-
cientes que evoluem com irritao peri-
toneal e massa abdominal palpvel, j
que estes tm risco mximo de recorrn-
cia. A instilao intraperitoneal de radio-
istopos e a quimioterapia intraperito-
neal j foram utilizadas(1,9). Alguns traba-
lhos defendem o uso de solues intrape-
ritoneais a 44C, justificando que, a esta
temperatura, so mais citotxicas s c-
lulas tumorais nos estudos in vitro(9). O 5-
fluoro-uracil intraperitoneal parece ser
uma droga eficiente no controle da doen-
a(1,8,9). Raramente a quimioterapia sist-
mica est indicada. Uma atitude agressi-
va deve ser tomada quando laparoto-
mias repetidas so feitas para debrida-
mento, alvio de obstruo intestinal ou
fistulizao, j que a sobrevida longa
regra nesta condio(1,9).
O baixo grau de malignidade do car-
cinoma pode ser responsvel pelo seu
comportamento indolente, ausncia de
metstases distantes e longa sobrevida(1).
Alguns autores relatam prognstico pior
quando o PMP estiver relacionado a ade-
nocarcinoma mucinoso(5). Apesar das v-
permanece um tumor de cura difcil, com
taxas de sobrevida em cinco e dez anos
entre 75% e 60%, respectivamente, com
sobrevida variando entre 21 meses e 12
anos(6,9). Ascites mucinosas recorrentes e
obstruo intestinal esto associadas a
maior morbidade(5).
Assim como em outros tumores plvi-
cos, a obstruo do retorno venoso dos
membros inferiores e a obstruo ureteral
j foram descritas. A doena recorrente
apresenta maior probabilidade de ocor-
rer na superfcie das alas intestinais, es-
tando habitualmente associada a adern-
cias e fibrose, podendo levar a obstruo
intestinal e ictercia obstrutiva (causa fre-
qente de morte no PMP)(9). A morte
como resultado do PMP geralmente
185
 Pseudomixoma peritoneal: aspectos tomogrficos e na ressonncia magntica
secundria a obstruo intestinal, forma- descarta a hiptese de carcinomatose, po-
o de fstulas, peritonite e embolia pul- dendo ser demonstrada por US, TC e
monar(9,15). Koizumi e Noguchi(15) relata- RM(2). A diferenciao entre PMP e carci-
ram o caso de um paciente com pseudo- nomatose de grande importncia, j
mixoma retroperitoneal, com o apndice que, como foi mencionado, o primeiro
como stio primrio, que evoluiu com a tem curso indolente e pode ser tratado
formao de fstula cutnea espont- com sucesso por meio de cirurgia e qui-
nea(15). A TC foi til na demonstrao da mioterapia intraperitoneal(10).
fstula como regies de densidade de ar
REFERNCIAS
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