ARTIKEL PENELITIAN
Gangguan Perilaku dan Kognitif
OPEN ACCESS
Citation: Roussel M, Martinaud O, Hnon H,
Vercelletto M, Bindschadler C, Joseph P-A, et al.
(2016) The Behavioral and Cognitive Executive
Disorders of Stroke: The GREFEX Study. PLoS ONE
11(1): e0147602. doi:10.1371/journal.pone.0147602
Editor: Sonia Brucki, University of So
Paulo, BRAZIL
Received: April 8, 2015
Accepted: January 6, 2016
Published: January 29, 2016
Copyright: 2016 Roussel et al. This is an open
access article distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution License, which permits
unrestricted use, distribution, and reproduction in any
medium, provided the original author and source are
credited.
Data Availability Statement: All relevant data are
available in the paper and its Supporting Information
files.
Funding: The authors have no support or funding to
report.
Competing Interests: The authors declare that
no competing interests exist.
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0147602 January 29, 2016
Eksekutif pada Stroke: Studi GREFEX
1 2 3 4
Martine Roussel *, Olivier Martinaud , Hilde Hnon , Martine Vercelletto ,
5 6 7 8
Claire Bindschadler , Pierre-Alain Joseph , Philippe Robert , Pierre Labauge ,
1
Olivier Godefroy , on behalf of the GREFEX study group
1 Department of Neurology and Laboratory of Functional Neurosciences EA 4559, SFR CAP-Sant (FED
4231), University Hospital of Amiens, Amiens, France, 2 Department of Neurology, University Hospital of
Rouen, Rouen, France, 3 Department of Neurology, University Hospital of Lille, Lille, France, 4 Research
Memory Center, University Hospital of Nantes, Nantes, France, 5 Department of Neuropsychology and
Neurorehabilitation, University hospital of Lausanne, Lausanne, Switzerland, 6 Research group EA 4136
handicap and nervous system diseases, University of Bordeaux, Bordeaux, France, 7 CoBTeK
Research Memory Center CHU, University of Nice Sophia Antipolis, Nice, France, 8 Department of
Neurology, University Hospital of Nimes, Nimes, France
Membership of the GREFEX study group is provided in the Acknowledgments.
* roussel.martine@chu-amiens.fr
Abstrak
Latar Belakang
Banyak penelitian telah menyoroti tingginya prevalensi gangguan eksekutif pada stroke. Akan
tetapi, masih ada ketidakpastian besar karena menggunakan metode variabel dan tanpa
tervalidasi. Tujuan dari penelitian ini adalah: 1) untuk mencirikan profil gangguan eksekutif
stroke menggunakan baterai standar, kriteria diagnosis tervalidasi pada gangguan eksekutif
dan kerangka yang tervalidasi untuk interpretasi data neuropsikologi dan 2) memeriksa
sensitivitas protokol standar harmonisasi yang diusulkan oleh National Institute of
Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network (NINDS-CSN) untuk
diagnosis Gangguan Kognitif Vaskular.
Metode
237 pasien (infark: 57; pendarahan otak: 54; aneurisma pecah dari arteri communican anterior
(ACoA): 80; trombosis vena serebral (CVT): 46) diperiksa dengan menggunakan baterai
GREFEX. Hasil tes pasien ditafsirkan dengan kerangka divalidasi berasal dari data normatif dari
780 kontrol.
Hasil
Sindrom Diseksekutif diamati pada 88 (55,7%; 95% CI: 48-63,4) dari 156 pasien dengan
data penuh kognitif dan perilaku: 40 (45,5%) telah dikombinasikan dengan sindrom perilaku
dan kognitif, 29 (33%) memiliki gangguan perilaku sendiri dan 19 (21,6%) memiliki
sindrom kognitif saja. Profil diseksekutif ditandai dengan gangguan menonjol dari inisiasi
dan generasi dalam domain kognitif dan oleh hipoaktifitas dengan ketidaktertarikan dan
kehilangan antisipasi dalam domain perilaku. Gangguan kognitif lebih sering (p = 0,014)
dalam perdarahan dan gangguan perilaku yang lebih sering (p = 0,004) dalam infark dan
perdarahan.
1 /145
 The Dysexecutive Syndrome of Stroke

Protokol harmonisasi standar menafsirkan terlalu rendah gangguan eksekutif (p = 0,007) pada
CVT atau pun ACoA.

Kesimpulan
Profil gangguan eksekutif ini menyiratkan bahwa penilaian harus mencakup tes kognitif dan
persediaan tervalidasi untuk sindrom perilaku diseksekutif. Penilaian awal dapat dilakukan
dengan baterai kognitif singkat, seperti protokol harmonisasi standar. Namun, administrasi
baterai kognitif penuh diperlukan pada pasien tertentu.

Introduksi
Gangguan Ekekutif dan tindakan perlambatan adalah gangguan yang paling
umum pada pasien stroke [1-7] termasuk pendarahan otak [8], trombosis vena
serebral (CVT) [9] dan CADASIL [10]. Dalam domain kognitif fungsi eksekutif,
aturan deduksi dan pergeseran terganggu pada 20% sampai 30% dari pasien,
kefasihan lisan dan kecepatan aksi terganggu pada 33% sampai 60% [1,3,4] dan
penurunan keseluruhan diamati di 41 % dari pasien [2]. Beberapa studi tentang
domain perilaku fungsi eksekutif telah berfokus pada sikap apatis, yang ditemukan
pada 20% sampai 40% dari pasien stroke ([11-14]) dan 40% dari pasien CADASIL
[15]. Prevalensi tinggi gangguan ini telah mendorong protokol standar harmonisasi
untuk mengembangkan penilaian fungsi eksekutif [16, 17]. Selain itu, gangguan
eksekutif pada pasien stroke bebas telah ditemukan menjadi faktor risiko vaskular
independen [18].
Meskipun data ini menyoroti frekuensi gangguan eksekutif pada stroke,
ketidakpastian tetap ada karena definisi variabel dan penilaian dari fungsi eksekutif
di studi. Sebuah perancu utama adalah tindakan perlambatan yang telah ditunjukkan
untuk menjadi lebih sering karena gangguan sensorik-motorik daripada gangguan
atensi dan eksekutif pada pasien stroke [6] kecuali untuk postaneurysmal frontal
Stroke [19]. Keterbatasan utama yang lain dari studi sebelumnya menyangkut
evaluasi fungsi eksekutif, yang merupakan variabel, sering tidak lengkap dan tidak
mengontrol untuk penurunan fungsi kognitif lainnya. Dalam penilaian tambahan
pada gangguan perilaku eksekutif jarang dilakukan. Sebagai contoh, Protokol
harmonisasi standar (HSP) [16] untuk diagnosis Vascular Cognitive Impairment telah
mengusulkan beberapa tes eksekutif (Trail Making Test [20] Tes Kefasihan [21];
Digit Symbol- Coding [22] dan persediaan perilaku non-spesifik gangguan eksekutif.
Terakhir, kritria penurunan bervariasi dari satu penelitian ke yang lain dan ini telah
terbukti memiliki dampak yang besar pada fungsi yang dinilai oleh beberapa skor
kinerja [23]. observasi ini menekankan perlunya menggunakan baterai yang
sistematis dirancang sesuai dengan kerangka teoritis mendefinisikan aspek perilaku
dan kognitif dari fungsi eksekutif dan pengendalian untuk penurunan fungsi
instrumental. untuk mengatasi masalah ini, The Groupe de Reflexion pour l'Evaluasi
des Fonctions Eksekutif (GREFEX) telah mengusulkan kriteria untuk gangguan
dysexecutive kognitif dan

perilaku dan baterai standar [24].

 The Dysexecutive Syndrome of Stroke
Berdasarkan kriteria diagnosis tervalidasi pada gangguan diseksekutif, baterai
standar [24] dan kerangka tervalidasi untuk interpretasi data neuropsikologi [23],
tujuan utama dari studi kami adalah untuk mengkarakterisasi profil disfungsi
eksekutif pada stroke; tujuan sekundernya adalah (1) untuk memeriksa pola
diseksekutif menurut subtipe stroke (infark, perdarahan dan CVT) representasi dari
subtipe stroke yang dirujuk untuk penilaian kognitif stroke,dan (2) untuk
memeriksa sensitivitas protokol standar harmonisasi (HSP) ([16]) menggunakan
baterai GREFEX sebagai standar referensi [24].

Metode
Populasi
Pasienyangdirujukuntukkeluhankognitifsetelahstrokedirekrutoleh11
neurologidanpusatpusatrehabilitasiyangberpartisipasidalamstudiGREFEX.
Inklusi ini telah dilakukan antara tahun 2003 dan 2007; pada waktu itu
persetujuan tertulis dari pasien tidak diperlukan untuk penelitian tersebut di
Perancis,karenapenelitianinihanyadigunakanteskognitifrutindanwawancara
perilakudanconsentdiperolehsecaralisan.Hanyapasienyangtelahmemberikan
persetujuanlisandimasukkandantidakadapersetujuanspesifikpesertaberupa
dokumentertentu.Partisipasimerekabersifatsukareladanbahwamerekadapat
menarik diri dari studi setiap saat. Informasi lisan yang tepat dari proses
persetujuantelahdiberikankepadapesertatermasukdidalamnyatujuanpenelitian
dan diharapkan durasi partisipasi subjek (yaitu, yang membutuhkan untuk
pengujian),dankerahasiaancatatanmengidentifikasipasien.Datainitelahanonim
dengan menggunakan string yang dibangun dari dua huruf pertama dari nama
belakangpasiendandarihurufpertamadarinamapertamapasien.Akhirnya,kami
mengkonfirmasi bahwa penulis tidak memiliki akses pada identifikasi pasien.
Beberapapenulisadalahdokteryangmerawatataupsikolog.Prosedurpenelitian
secara keseluruhan telah divalidasi oleh Centre dEvaluation Ethique de la
RechercheNonInterventionnelle,UniversityofAmiens.s.s.
Kriteria inklusi utama adalah sebagai berikut: usia antara 50 dan 90 dan Mini
Mental State Examination (MMSE) [25] dengan skor 16 dari 30. Kriteria eksklusi
adalah: (1) gangguan sensorik-motorik berat, hemineglect atau afasia yang
menghalangi penilaian kognitif, (2) buta huruf, (3) alkoholisme atau komorbiditas
sistemik yang parah; (4) penyakit neurologis dan kejiwaan sebelumnya (selain
depresi atau kecemasan), (5) Pengenalan terbaru dari obat psikoaktif atau
antiepilepsi dan (6) tidak adanya informed consent. 237 pasien yang dimasukkan
(Tabel 1) dinilai terdiri atas infark arteri (n = 57), perdarahan (n = 54),
subarachnoid hemorrhage (n = 80) dan CVT (n = 46). Lokasi lesi tampak pada
215 pasien: 42 tidak memiliki lesi pada pencitraan radiologi (21 ACoA dan 21
CVT). Dalam 173 pasien yang tersisa, lesi tergolong frontal ketika itu termasuk
korteks frontal, posterior ketika terbatas pada korteks retrorolandic, hemisfer otak
bagian dalam

ketika terhindar korteks dan fossa posterior ketika itu terbatas pada otak kecil atau
batang otak atau kedua. Lesi (Tabel 1) yang menonjol di posterior (n = 67) dan
frontal (n = 61) daerah dengan keunggulan kanan ringan (sisi kanan: n = 78; sisi
kiri: n = 61; bilateral: n = 34).
 The Dysexecutive Syndrome of Stroke
Kinerja pasien dianalisis sehubungan dengan data yang normatif dari set
lengkap 780 kontrol dalam database GREFEX (mean SD usia: 48,9 19; jenis
kelamin perempuan: 45%; primer / sekunder / pendidikan tinggi: 21% / 33% /
45%; MMSE: 28,8 1,3; digit rentang: 5,6 1).
Penilaian neuropsikologi umum bervariasi antara pusat, sebagai studi
GREFEX dilakukan sesuai dengan praktek rutin di setiap pusat. Penilaian
kecemasan, depresi, bahasa, kemampuan visuospasial, memori jangka pendek dan
episodik, dan efisiensi intelektual umum harus dilakukan dengan menggunakan tes
tervalidasi yang dipilih sesuai dengan penyakit (Tabel 1). Penilaian kognitif umum
ini mengungkapkan setidaknya satu penurunan kinerja di 114 (55,3%) pasien.

Prosedur

Gangguan diseksekutif dinilai dengan baterai GREFEX, atas dasar yang

kriteria yang divalidasi sebelumnya untuk gangguan dan sindrom diseksekutif
[24].].

Table 1. Demographic, imaging and general neuropsychological characteristics of patients.

Stroke population
N 237
Age 48.7 15.8
Gender female: n (%) 113 (48)
Education level 1 / 2 / 3 n (%) 75 (32) / 101 (43) / 61 (26)
Poststroke delay (day) 92 112
Rankin: 0/1/2/>2 n (%) 68 (31) / 66 (30) / 56 (25) / 32
(14)
Number of lesion in main locations: L / R / Bilateral
Frontal 11 / 30 / 20
Posterior 37 / 28 / 2
Hemispheric deep 11 / 19 / 8
Posterior fossa 2/1/4
MMSE/Education level 1/2/3 26.3 3.2 / 27.5 2.5 / 27.7 2.8
Digit span 5.5 1.3
Decit of oral comprehension: n (%) 18 (8.5)
Decit of oral expression: n (%) 21 (9.7)
Decit of visuo-constructive abilities: n (%) 30 (14.2)
Decit of Episodic memory: n (%) 71 (33)
Expressed as number and percentage (%) except for age, delay, MMSE score and digit span
(mean standard deviation)
L: left; R: right; Bilateral: bilateral; MMSE: Mini Mental State

doi:10.1371/journal.pone.0147602.t001

Inventarisasi perilaku eksekutif. Perubahan perilaku Dysexecutive dinilai

menggunakan Behavioral Dysexecutive Syndrome Inventory (BDSI), wawancara
terstruktur dari seorang informan menilai perubahan relatif terhadap perilaku
sebelumnya di dua belas domain: (1) hipoaktivitas dengan sikap apatis-abulia; (2)
kesulitan dalam antisipasi, perencanaan dan inisiasi kegiatan; (3) ketidaktertarikan
dan ketidakpedulian / keprihatinannya sendiri dan orang lain; (4) ketidakstabilan
 The Dysexecutive Syndrome of Stroke
hiperaktif-distractibility-psikomotor; (5) marah-impulsif-agresivitas; (6) euforia,
emosi labil dan Moria; (7) stereotip dan perilaku perseverative; (8) ketergantungan
lingkungan; (9) Anosognosia-anosodiaphoria; (10) confabulations spontan; (11)
Gangguan perilaku sosial; dan (12) gangguan perilaku seksual, makan dan kencing
[24]. Menggunakan prosedur yang sama dengan yang ada pada Inventarisasi
Neuropskiatri[26], informan pertama kali diberikan pertanyaan screening yang
memberikan gambaran dari domain (misalnya untuk hipoaktivitas global yang:
Apakah pasien mengalami kesulitan untuk spontan melakukan kegiatan tertentu
hidup sehari-hari, termasuk kegiatan sederhana yang ia / dia biasanya harus tampil
tanpa kesulitan apapun. Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan aktivitas
spontan, kebutuhan untuk merangsang subjek untuk memulai atau menyelesaikan
suatu kegiatan. Jika informan memberikan jawaban positif atau memiliki
keraguan ., domain itu kemudian dieksplorasi dengan delapan pertanyaan yang
memberikan informasi yang lebih rinci tentang fitur spesifik dari gangguan
perilaku untuk setiap gangguan dengan setidaknya satu jawaban yang positif,
informan harus menilai frekuensi (1: sesekali, kurang dari sekali seminggu ; 2:
kadang-kadang: sekitar sekali per minggu; 3: sering: beberapa hari seminggu tetapi
tidak setiap hari; 4: sangat sering, setiap hari) dan beratnya dalam kehidupan
sehari-hari (1: ringan; 2: moderat; 3: besar). Frekuensi x produk keparahan
digunakan sebagai indice perilaku. Ditafsirkan sebagai dysexecutive, perubahan
perilaku (1) tidak bisa lebih mudah dijelaskan dengan perceptuomotor, psikiatri
(terutama depresi, negara manik, atau obsesif-kompulsif), atau gangguan kognitif
lainnya; (2) harus menginduksi modifikasi yang signifikan dibandingkan dengan
perilaku premorbid; dan (3) harus menginduksi perubahan signifikan dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari, kehidupan sosial, atau bekerja.
Baterai kognitif eksekutif. Gangguan kognitif dysexecutive dinilai dengan
menggunakan adaptasi GREFEX tujuh tes [24]: Trail Making Test [20], Stroop Test
[27], Modified Card Sorting Test [28] Tes kefasihan lisan (penamaan banyak hewan
dan kata-kata yang dimulai dengan huruf F dalam dua menit) [29], Tes enam unsur
([30]), Uji Brixton [31] dan versi kertas dan pensil pada uji tugas ganda [32]. Enam
elemen tugas [30] adalah tes perencanaan yang menilai kemampuan untuk waktu-
mengelola. Ini terdiri dari tiga tugas-tugas sederhana (gambar penamaan, aritmatika
dan dikte) yang dilakukan dua kali (sehingga memberikan enam unsur dalam semua),
yang subjek memiliki waktu yang terbatas dan harus mematuhi beralih aturan. Skor
ini didasarkan pada jumlah tugas berusaha sesuai dengan aturan. Tes Brixton [31]
adalah tugas aturan pemotongan di mana peserta disajikan dengan serangkaian kartu
yang menampilkan 10 lingkaran (salah satunya diisi). Lingkaran bergerak yang diisi
dari satu posisi kartu yang lain sesuai dengan aturan (n = 9) yang harus ditemukan.
Skor sesuai dengan jumlah kesalahan. Pada pasien untuk siapa kendala waktu atau
kelelahan menghalangi penggunaan baterai lengkap, penyidik diminta untuk hadir tes
di urutan berikut: kefasihan lisan, Stroop Test, Trail Making Test, Kartu Modified
Sorting Test,

tugas ganda, tugas Brixton dan enam elemen tugas. Fungsi eksekutif hanya
diklasifikasikan sebagai gangguan ketika mereka tidak lebih mudah dijelaskan oleh
perceptuomotor atau gangguan kognitif lainnya (bahasa, memori atau gangguan
gangguan visuospatial) [33].

Statistik
 The Dysexecutive Syndrome of Stroke
Kinerja pasien dianalisis sehubungan dengan data yang normatif dari set
lengkap 780 kontrol dalam database GREFEX, menurut kerangka kerja divalidasi
untuk interpretasi datakognitif [23].
Secara singkat, 19 skor berubah (log transformasi untuk waktu penyelesaian
dalam Pembuatan Trail dan Stroop Tes; transformasi Box-Cox untuk nilai lainnya)
[34] dari tujuh tes kognitif yang dimasukkan ke dalam analisis regresi linier dengan
usia, pendidikan tingkat, gender dan jangka interaksi dan signifikan secara statistik
faktor dalam kontrol dipertahankan. Koefisien regresi dihitung untuk kontrol yang
digunakan untuk menghitung residual standar, yaitu skor z (dengan kinerja yang buruk
sesuai dengan nilai z negatif).
Untuk mengurangi jumlah hasil dan sebagai korelasi tinggi yang diamati antara
beberapa indeks, kinerja kognitif disajikan sesuai dengan 7 proses eksekutif yang telah
ditemukan untuk menjadi wakil dari defisit eksekutif dilaporkan dalam literatur: (1)
inisiasi, (2) penghambatan, (3) koordinasi tindakan, (4), generasi informasi (5), aturan
pengurangan (6) perencanaan, dan (7) fleksibilitas (Tabel 2). Skor proses ini eksekutif
(inisiasi, penghambatan, koordinasi, generasi, deduksi, perencanaan dan fleksibilitas)
yang dihitung dari nilai z komponen. Nilai rata-rata dari tujuh skor proses eksekutif
digunakan sebagai skor Ringkasan kognitif. Skor pada BDSI juga dianalisis sebagai
nilai z. Nilai rata-rata rata-rata dari 12 skor z perilaku digunakan sebagai skor
Ringkasan perilaku [23].
Dikotomisasi kinerja (normal, gangguan) didasarkan pada 5th persentil
celanaditentukan dari nilai z dari kontrol; Pendekatan ini telah terbukti memberikan,
kekhususan dan sensitivitas[23]optimal.Prevalensi sindrom dysexecutive kognitif
ditentukan dengan menggunakan skor Ringkasan kognitif dan prevalensi sindrom
perilaku ditentukan dengan menggunakan skor Ringkasan perilaku.
Pengaruh subtipe stroke pada frekuensi sindrom dysexecutive dandisfungsi
eksekutif profiltelah dianalisis menggunakan analisis regresi logistik multinomial.
Frekuensi perilaku dan kognitif sindrom dysexecutive dianalisis dengan menggunakan
2 regresi logistik multinomial analisis dengan kehadiran sindrom dysexecutive sebagai
variabel dependen (regresi 1: adanya sindrom dysexecutive perilaku, regresi 2: adanya
sindrom kogitif diseksekutif ) dan subtipe stroke sebagai variabel independen (infark,
perdarahan, ACoA, CVT).
Table 2. Scores in the battery and their combination into seven executive process scores.
Tests 19 scores Process scores
Stroop
naming Time, Error Initiation1
reading Time, Error Initiation1
2
interference Time, Error Inhibition
Trail Making
1
part A Time, Error Initiation
part B Time, Error, perseveration Flexibility3
4
Verbal uency (categorical, letter) Correct response Generation
5
Modied Card Sorting Category Deduction
3
Error, perseveration Flexibility
6 6
Dual task Mu Coordination
5
Brixton Error Deduction
7
Six elements Rank Planning
1
: initiation: average of the z scores corresponding to the completion time (corrected for the error rate in each test) in the Trail Making Test A and Stroop
naming and reading subtests;
2
: inhibition: errors in the interference subtesterrors in the naming subtest of the Stroop Test;
3
:exibility: the mean value of the z scores corresponding to perseveration in the Card Sorting and Trail Making Test B;
4
:generation: the mean value of the z scores corresponding to the uency tests;
5
:deduction: of the z scores corresponding to the category achieved in the Card Sorting test and errors in the Brixton test;
6
: coordination: the z scores corresponding to the mu dual task index; Mu = 100[1-(decrement of digit series recall on dual task + decrement of tracking on
dual task)/2]; where dual task decrement of series = proportion of series correctly recalled on single conditionproportion of series correctly recalled on
dual condition; dual task decrement of tracking = (number of marked boxes on single conditionnumber of marked boxes on dual condition)/number of
marked boxes on single condition.
7
: planning: the z scores corresponding to the six elements task.

doi:10.1371/journal.pone.0147602.t002

Baterai disingkat untuk diagnosis gangguan perilaku diseksekutif pada stroke

ditentukan dengan menggunakan regresi logistik bertahap. Analisis regresi dilakukan
pada z-score dari kontrol dan dari pasien. Kontrol untuk multikolinearitas dicapai
dengan mengelompokkan nilai pada hiipoaktivitas dengan sikap apatis-abulia dengan
kesulitan untuk antisipasi dan dengan ketidaktertarikan, disebut sebagai hypoactivity
global. Analisis regresi dilakukan pada 10 inventaris komponen z-score .

Akurasi diagnostik (HSP) termasuk fungsi eksekutif, telah dibandingkan dengan

baterai GREFEX kognitif penuh. Hal ini dicapai dengan membandingkan baterai
GREFEX kognitif penuh dengan nilai dari HSP dari studi GREFEX (yaitu, rata-rata
skor z untuk Trail Making Test times A dan B, perseverasi di Trail Making Test B dan
kedua tes kefasihan). Keakuratan diagnostik baterai ini dinilai dengan menghitung
daerah di bawah kurva (AUC) dari kurva receiver operating characteristic (ROC),
dengan 95% confidence interval (CI), sensitivitas, spesifisitas, akurasi, nilai prediktif
positif (PPV) dan nilai prediksi negatif (NPV) yang sesuai. Tingkat positif palsu <5%
(yaitu spesifisitas> 0,95) digunakan sebagai aturan jempol. Nilai AUC telah
dibandingkan dengan menggunakan metode Delong dkk. [35]. Klasifikasi baterai pada
pasien (normal vs terganggu) dibandingkan dengan menggunakan uji McNemar.
Analisis ini dilakukan pada populasi penelitian secara keseluruhan dan dalam
subkelompok pasien dengan infark atau perdarahan.
 Hubungan dengan hasil fungsional diperiksa menggunakan Dichotomized
Rankin score (0-2, 3-4) dalam regresi logistik bertahap dengan 10 faktor-faktor
berikut: usia, tingkat pendidikan, gangguan sensorik-motorik, gangguan (absen, hadir)
ekspresi oral, pemahaman, kemampuan visuoconstructive, memori episodik, skor z
untuk MMSE dan skor Ringkasan kognitif dan perilaku diseksekutif.

Kecuali dinyatakan lain, ambang batas untuk signifikansi statistik ditetapkan

untuk p 0,05. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS 4.3 software
(SAS Institute Inc., Cary, NC).

Hasil
Frekuensi profil sindrom diseksekutif dan disfungsi eksekutif dalam populasi
secara keseluruhan
Kedua skor Ringkasan kognitif dan skor Ringkasan perilaku yang terganggu
pada pasien (p = 0,0001 untuk keduanya). Frekuensi sindrom dysexecutive moderat
pada pasien stroke (sindrom kognitif: 39,8%, 95% CI: 33,4-46,3; sindrom perilaku:
44,4%, 95% CI 36.8- 52,1). Frekuensi gabungan vs terisolasi sindrom diperiksa
dalam 158 pasien untuk siapa kedua penilaian perilaku dan kognitif yang tersedia.
Sindrom Dysexecutive diamati pada 88 pasien (55,7%) (95% CI: 48-63,4): 40
(45,5%) telah dikombinasikan sindrom perilaku dan kognitif, 29 (33%) memiliki
gangguan perilaku sendiri dan 19 (21,6%) memiliki sindrom kognitif saja.
Semua tujuh skor proses eksekutif dan skor perilaku (kecuali untuk melakukan
sosial) yang terganggu. Efek ukuran terbesar dan frekuensi tinggi diamati untuk
inisiasi dan generasi dalam domain kognitif dan hypoactivity dan hiperaktif dalam
domain perilaku (Tabel 3).
Pengaruh subtipe stroke pada frekuensi profil sindrom diseksekutif dan
disfungsi eksekutif
Frekuensi sindrom dysexecutive kognitif berbeda (p = 0,001) sesuai dengan
subtipe stroke (infark: 41%; perdarahan: 64%; ACoA: 28%; CVT: 37%) karena
prevalensi lebih tinggi pada pasien dengan perdarahan (p = 0,014). Frekuensi
sindrom dysexecutive perilaku juga berbeda (p = 0,004) sesuai dengan subtipe stroke
(infark: 56%; perdarahan: 66%; ACoA: 38%; CVT: 24%) karena prevalensi lebih
tinggi pada pasien dengan perdarahan (p = 0,002) dan infark (p = 0,013). Profil dari
penurunan kognitif pada pasien dengan perdarahan ditandai dengan prevalensi lebih
tinggi dari penurunan inisiasi, fleksibilitas dan deduksi. Profil dari gangguan
perilaku ditandai dengan prevalensi lebih tinggi dari hypoactivity dengan
ketidaktertarikan dan antisipasi kerugian pada pasien dengan infark dan pasien
dengan perdarahan Gambar 1.
Penegakan dan akurasi diagnostik persediaan dipersingkat untuk diagnosis
gangguan eksekutif perilaku pada pasien stroke
Skor z pada perilaku yang berhubungan dengan stroke pada analisis regresi
logistik yang hypoactivity (OR: 1,61; 95% CI: 1,27-2,04; p = 0,0001) dan hiperaktif
(OR: 1,25; 95% CI: 1,01-1,55; p = 0,05).
 Dalam analisis kurva ROC, model dengan dua perubahan perilaku ini
memberikan AUC 0,706 (95% CI: 0,644-0,768), yang tidak berbeda secara
signifikan (p = 0,5) dari nilai untuk baterai Perilaku penuh (AUC = 0,694 ; 95% CI:
0,631-0,757). Sensitivitas adalah 0,45 (akurasi: 0,64, PPV: 0,95, NPV: 0.51), yang
tidak berbeda secara signifikan (p = 0,9) dari yang dari baterai penuh (0.44).

Table 3. Cognitive and behavioral executive performance expressed as mean z scores ( Standard Deviation (SD), effect
size (d), frequency (%) of impairment and odds ratio (OR).
Mean SD P d Impairment

(%) OR 95%CI
Cognitive scores
Overall score -0.640.92 0.0001 -0.64 39.8 2.40 1.90 3.03
Initiation -0.901.30 0.0001 -0.90 27.2 2.22 1.71 2.89
Inhibition -0.521.69 0.0001 -0.52 19.5 1.76 1.38 2.26
Planning -0.681.54 0.0001 -0.67 16.3 1.39 1.13 1.72
Flexibility -0.631.17 0.0001 -0.65 20.2 1.81 1.42 2.33
Deduction -0.571.66 0.0001 -0.58 23.9 1.98 1.54 2.56
Coordination -0.211.28 0.04 -0.21 10.6 1.25 1.02 1.53
Generation -0.711.20 0.0001 -0.71 42.9 1.47 1.30 1.66
Behavioral scores
Overall score -1.522.71 0.0001 -1.52 44.4 12.55 7.42 21.3
Hypoactivity -2.223.30 0.0001 -2.22 39.5 13.97 7.7 25.4
Anticipation -1.072.03 0.0001 -1.08 34.6 12.35 7.04 21.7
Disinterest -0.661.64 0.0001 -0.67 28.4 9.27 5.23 16.4
Euphoria -1.293.12 0.0001 -1.29 21.7 7.76 4.16 14.5
Irritability -0.501.41 0.0001 -0.51 14.3 5.93 3.3 10.7
Hyperactivity -1.623.86 0.0001 -1.62 19.8 11.15 5.34 23.3
Perseveration -0.722.04 0.0001 -0.73 22.8 6.23 3.52 11.03
Dependency -8.6734.71 0.002 -8.68 6.8 5.5 2.02 15.3
Anosognosia -0.501.58 0.002 -0.51 15.5 9.4 4.59 19.3
Confabulation -11.9140.10 0.0001 -11.91 9.3 11.7 3.83 35.8
Social conduct -0.171.11 0.2 -0.18 10.5 7.64 3.1 18.8
Sexual conduct -0.552.84 0.02 -0.55 6.8 5.59 2.03 15.4
doi:10.1371/journal.pone.0147602.t003

Fig 1. The profile (frequency %) of cognitive (left) and behavioral (right) disorders as a function of the stroke subtype.
doi:10.1371/journal.pone.0147602.g001

Baterai kognitif GREFEX: perbandingan dengan tes eksekutif pada

Harmonisation Standard Protocol (HSP)
 Dalam analisis kurva ROC, baik penuh baterai kognitif GREFEX dan HSP
disajikan sangat mirip (p = 0,27) AUCs (penuh baterai GREFEX: 0,745, 95%
CI:0,704-0,785);HSP:AUC = 0,728, 95% CI:0,687-0,769). Namun, sensitivitas HSP
(sensitivitas: 0,32, akurasi: 0,8, PPV: 0,68, NPV: 0,81) lebih rendah (p = 0,01)
dibandingkan dengan baterai penuh (sensitivitas: 0,37), sejak 31 dari 88 (35 %)
pasien diklasifikasikan mengalami gangguan oleh baterai kognitif penuh adalah
normal ketika dengan HSP. Sensitivitas yang lebih rendah ini terutama disebabkan
subkelompok pasiendengan ACoA atau CVT. Memang, 17 dari 37 pasien (46%)
ACoA-CVT yang diklasifikasikan mengalami gangguan oleh baterai kognitif penuh,
diklasifikasikan normal dengan HSP (uji McNemar: p = 0,007). Sebaliknya
sensitivitas dari dua baterai tidak berbeda secara signifikan (p = 0,4) pada
subkelompok pasien dengan infark atau perdarahan. (Baterai GREFEX lengkap:
sensitivitas: 0,51, akurasi: 0,88, PPV: 0,52, NPV: 0,93; HSP: sensitivitas: 0,46,
akurasi: 0,89, PPV: 0,58, NPV: 0,92).
Hasil ini menunjukkan bahwa tes eksekutif dari HSP mengabaikan gangguan
kognitif diseksekutif pada pasien dengan ACoA atau CVT, tetapi tidak pada mereka
dengan infark serebral dan perdarahan.

Hubungan dengan hasil fungsional

Analisis regresi logistik menunjukkan bahwa faktor-faktor berikut dikaitkan
dengan yang Hasil buruk: gangguan sensorik-motorik utama (OR: 23,9; 95%
CI:3,01-190;p = 0,003) dan kognitif (OR: 0,119 per 1 SD; 95% CI:0,04-0,36;p =
0,0001) dan skor Ringkasan dysexecutive perilaku (OR: 0,719 per 1 SD; 95%
CI:0,56-0,92;p = 0,008).

Diskusi

Hasil kami menunjukkan bahwa (1) sindrom diseksekutif diamati pada 55,7%
(IC 95%:48-63,4) pasien stroke dari kelompok GREFEX; (2) sindrom diseksekutif
selektif mempengaruhi baik domain perilaku atau domain kognitif pada lebih dari
setengah dari pasien; (3) gangguan baik perilaku dan kognitif dikaitkan dengan hasil
fungsional yang buruk; (4) gangguan kognitif lebih sering pada pasien dengan
perdarahan dan gangguan perilaku lebih sering pada pasien dengan kedua perdarahan
dan infark; (5) profil disfungsi eksekutif keseluruhan ditandai dengan penurunan
menonjol dari inisiasi dan generasi dalam domain kognitif dan oleh hypoactivity
dengan ketidaktertarikan dan antisipasi kerugian dan hiperaktif pada domain perilaku
(6) pemilihan skor eksekutif sesuai dengan yang dari HSP mengakibatkan sensitivitas
yang lebih rendah pada pasien dengan ACoA atau CVT tetapi tidak pada mereka
dengan infark serebral dan perdarahan.
Penelitian ini termasuk pasien yang dirujuk untuk keluhan kognitif dan
dirancang untuk menentukan profil dari gangguan fungsi eksekutif, sebagai prasyarat
untuk estimasi diandalkan prevalensi yang tepat dari gangguan ini dalam studi masa
depan. Temuan bahwa sepertiga pasien stroke memiliki gangguan perilaku murni
sangat

relevan untuk tujuan ini, karena menunjukkan bahwa kegagalan untuk menggunakan
persediaan tertentu akan memerlukan penghilangan sebagian besar pasien gangguan.
Kedua skor Ringkasan perilaku dan kognitif secara independen terkait dengan hasil
fungsional yang buruk menekankan perlunya untuk menilai kedua fungsi eksekutif
perilaku dan kognitif[24].
 Profil disfungsi eksekutif di berbagai subtipe stroke yang secara umum sama.
Dalam hal profil perilaku, tingginya prevalensi hipoaktivitas dengan ketidaktertarikan
dan kehilangan antisipasi setuju dengan laporan sebelumnya dari apatis pada 20%
sampai 40% dari pasien stroke [11-14, 36]. Prevalensi gangguan berlawanan (perilaku
hiperaktif) belum dilaporkan pada pasien stroke selain yang dengan lesi
postaneurysmal frontal [37, 38] dan, pada tingkat lebih rendah, stroke striatal [39, 40].
Dari perspektif klinis, persediaan disingkat hanya melibatkan dua domain (dan yang
memakan waktu kurang dari empat menit untuk mengelola) menyediakan akurasi
diagnostik serupa pada pasien stroke. Dalam hal profil kognitif, tingginya prevalensi
defisit dalam inisiasi tindakan menunjukkan bahwa perlambatan tindakan adalah
gangguan pasca stroke terkemuka. Tes kognitif standar tidak bisa dipercaya
membedakan antara dua mekanisme utama tindakan melambat (yaitu sensorik-
motorik gangguan dan inisiasi tindakan). Hal ini memerlukan tes reaksi-waktu
tertentu, yang menunjukkan bahwa tindakan melambat pada stroke terutama
disebabkan gangguan sensorik-motorik [6] kecuali dalam kasus lesi frontal
disebabkan oleh pecah ACoA aneurisma [19].
Tingkat keparahan gangguan fungsi eksekutif itu ditemukan lebih tinggi untuk
pasien dengan pendarahan otak dan pada tingkat lebih rendah, infark. Tingkat
keparahan yang lebih rendah dari ACoA dan subtipe CVT cenderung karena
prevalensi rendah lesi otak, sebagaimana telah ditunjukkan untuk CVT [9] dan pecah
ACoA aneurisma [38]. Tingkat keparahan sedikit lebih tinggi dari penurunan kognitif
pada pasien dengan pendarahan otak telah dilaporkan [8]; Hasil kita sekarang
menunjukkan bahwa peningkatan ini menyangkut fungsi eksekutif.
Penelitian ini memiliki beberapa
keterbatasan. Keterbatasan utama adalah
heterogenitas penduduk. Penelitian ini sengaja
termasuk pasien dengan berbagai subtipe stroke
untuk menganalisis seluruh rentang gangguan
dysexecutive pembuluh darah. Selain itu,
termasuk pasien yang dirujuk untuk keluhan
kognitif, akuntansi untuk distribusi yang tidak
biasa dari subtipe stroke yang dengan
overrepresentation dari CVT dan ACoA, yang
mempengaruhi pasien relatif muda. Namun,
analisis kami dari jenis stroke yang lebih
umum (yaitu, infark serebral dan perdarahan)
memberikan banyak temuan yang sama seperti
untuk populasi penelitian secara keseluruhan.
Penelitian koperasi ini memiliki keterbatasan
kedua. Ini adalah studi klinis yang melibatkan
sejumlah besar pasien; baterai lengkap tes dan
kuesioner karena itu tidak dapat diberikan
kepada semua pasien. Seorang informan handal
tidak tersedia dalam semua kasus, menghalangi
penilaian gangguan perilaku dan cacat.
Meskipun keterbatasan ini, penilaian
neuropsikologis ini yang komprehensif dari
populasi pasien yang besar memberikan data
yang unik pada karakteristik gangguan fungsi
eksekutif. Hasil kami mengisyaratkan cara
untuk meningkatkan standar penilaian pasca
stroke gangguan kognitif. Perbandingan kami
dengan HSP menunjukkan bahwa itu tidak
meremehkan prevalensi gangguan dysexecutive
kognitif ketika itu adalah karena infark arteri
atau perdarahan. Dari perspektif klinis,
penelitian kami menunjukkan bahwa penilaian
 fungsi eksekutif pada stroke harus mencakup
inventarisasi divalidasi sindrom dysexecutive
perilaku dan tes kognitif [41]. Pada pasien
dengan infark dan pendarahan otak, penilaian
awal mungkin didasarkan pada tes fungsi
eksekutif dari HSP. Namun, tes baterai penuh
eksekutif kemudian harus diberikan pada pasien
dengan penilaian yang normal awal dan
setidaknya salah satu dari kondisi berikut:
keluhan kognitif, hasil

fungsional yang buruk jika tidak dijelaskan, pasien risiko tinggi kerusakan kognitif
[42] dan stroke karena CVT atau aneurisma pecah.

Informasi Pendukung
S1 Berkas. Kinerja eksekutif pada pasien stroke. (XLS)

Ucapan Terima Kasih

The GREFEX study group: Amiens University Hospital, France (O Godefroy & M.
Roussel), Angers University Hospital, France (D. Le Gall), Heliomarin Rehabilitation
Center Berck, France (C. Bertola), Bordeaux University Hospital, France (J.M.
Giroire & P.A. Joseph), Saint Luc University Hospital Bruxelles, Belgium (X. Seron &
F. Coyette), Cholet General Hospital, France (E. Bretault & I. Bernard), Ottignies
William Lennox Center (B), Belgium (M. Leclercq), Garches University Hospital (P.
Azouvi & C. Vallat-Azouvi), Grenoble University Hospital, France (Pollack & C.
Mosca), Lausanne University Hospital, France (C. Bindschadler), Lay St Christophe
Rehabilitation Center, France (M. Krier), Lieges Department of Cognitive Sciences,
Belgium (T. Meulemans & V. Marquet), Lille Stroke Center University Hospital,
France (D. Leys & M. Roussel), Nantes University Hospital, France (P. Renou & M.
Vercelletto), Nice Uni- versity Hospital, France (E. Michel & P. Robert), Nmes
University Hospital, France (P.
Labauge & C. Franconie), Paris-La Salptrire University Hospital Neurology
Department, France (B. Pillon & B. Dubois), Paris-La Salptrire University Hospital
Geriatry Department, France (B. Dieudonne & M. Verny), Paris-Broca University
Hospital, France (H. Lenoir & J. De Rotrou), Rouen University Hospital, France (D.
Hannequin & S. Bioux), Sion Rehabilita- tion Clinic (Hospital), Switzerland (J.
Fuchs, A. Bellmann & P. Vuadens).

Kontribusi Penulis
Conceived and designed the experiments: OG. Performed the experiments: MR OM HH
MV CB PA-J PR PL. Analyzed the data: MR OG. Contributed reagents/materials/analysis
tools: OG. Wrote the paper: MR OG.

References
1. Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E. Cognitive impairment after stroke:
Frequency, patterns, and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57:
202207. PMID: 8126506
2. Pohjasvaara T, Leskela M, Vataja R, Kalska H, Ylikoski R, Hietanen M, et al. Post-stroke depression,
executive dysfunction and functional outcome. Eur J Neurol. 2002; 9: 26975. PMID: 11985635
 3. Ballard C, Stephens S, Kenny R, Kalaria R, Tovee M, O'Brien J. Profile of neuropsychological deficits in
older stroke survivors without dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003; 16: 526. PMID:
12714801
4. Rasquin SM, Lodder J, Ponds RW, Winkens I, Jolles J, Verhey FR. Cognitive Functioning after Stroke:
A One-Year Follow-Up Study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004; 18: 138144. PMID: 15211068
5. Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, Lorentz L, Looi JC, Wen W, Zagami AS. The neuropsychologi-
cal profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology. 2004;23; 62: 9129.
6. Godefroy O, Spagnolo S, Roussel M, Boucart M. Stroke and action slowing: mechanisms, determinants
and prognostic value. Cerebrovasc Dis. 2010; 29: 508514. doi: 10.1159/000297968 PMID: 20299792

7. Godefroy O, Fickl A, Roussel M, Auribault C, Bugnicourt JM, Lamy C, et al. Is the Montreal Cognitive
Assessment superior to the Mini-Mental State Examination to detect post-stroke cognitive impairment?
A study with neuropsychological evaluation. Stroke. 2011; 42: 171216. doi: 10.1161/STROKEAHA.
110.606277 PMID: 21474808
8. Garcia PY, Roussel M, Lamy C, Canaple S, Bugnicourt JM, Peltier J, et al. Cognitive impairment and
dementia following intracerebral hemorrhage: a cross-sectional study of a university hospital-based
series. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013; 22: 806 doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2011.06.013
PMID: 22421024
9. Bugnicourt JM, Guegan-Massardier E, Roussel M, Martinaud O, Canaple S, Triquenot-Bagan A, et al.
Cognitive impairment after cerebral venous thrombosis: a two-center study. J Neurol. 2013; 260: 1324
31. doi: 10.1007/s00415-012-6799-5 PMID: 23263596
10. Chabriat H, Godefroy O. Vascular dementia. In: Godefroy O, Ed. Behavioral and cognitive neurology
of stroke 2Ed. Cambridge, Cambridge University Press; 2013: 387409.
11. Angelelli P, Paolucci S, Bivona U, Piccardi L, Ciurli P, Cantagallo A. Development of neuropsychiatric
symptoms in poststroke patients: a cross-sectional study. Acta Psychiatr Scand. 2004; 110: 5563.
PMID: 15180780
12. Brodaty H, Sachdev PS, Withall A, Altendorf A, Valenzuela MJ, Lorentz L. Frequency and clinical,
neuropsychological and neuroimaging correlates of apathy following stroke: the Sydney Stroke Study.
Psychol Med. 2005; 35: 17071716. PMID: 16202190
13. Mayo NE, Fellows LK, Scott SC, Cameron J, Wood-Dauphinee S. A longitudinal view of apathy and its
impact after stroke. Stroke 2009; 40:32993307 doi: 10.1161/STROKEAHA.109.554410 PMID:
19713543
14. Hama S, Yamashita H, Yamawaki S, Kurisu K. Post-stroke depression and apathy: Interactions
between functional recovery, lesion location, and emotional response. Psychogeriatrics. 2011; 11: 68
76. doi: 10.1111/j.1479-8301.2011.00358.x PMID: 21447112
15. Reyes S, Viswanathan A, Godin O, Dufouil C, Benisty S, Hernandez K, et al. Apathy: a major symptom
in CADASIL. Neurology. 2009; 72: 90510. doi: 10.1212/01.wnl.0000344166.03470.f8 PMID:
19273824
16. Hachinski VC, Iadecola RC, Petersen MM, Breteler DL, Nyenhuis SE, Black WJ. Powers et al.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive
impairment harmonization standards. Stroke. 2006; 37: 22202241. PMID: 16917086
17. Black SE, Nyenhuis D. Cognitive and Behavioral Assessment of Vascular Cognitive Impairment. In:
Godefroy O, Editor. Behavioral and cognitive neurology of stroke 2Ed. Cambridge, Cambridge Uni-
versity Press; 2013. pp. 41022.
18. Oveisgharan S, Hachinski V. Executive dysfunction is a strong stroke predictor. J Neurol Sci. 2015;
349:161167. doi: 10.1016/j.jns.2015.01.010 PMID: 25614441
19. Godefroy O, Lhullier-Lamy C, Rousseaux M. SRT lengthening: role of an alertness deficit in frontal
damaged patients. Neuropsychologia. 2002; 40: 22342241. PMID: 12417454
20. Reitan RM. Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills.
1958; 8: 271276.
21. Benton AL, K. Hamsher K, Sivan AB. Multilingual Aphasia Examination. 3rd ed. Iowa City: AJA Asso-
ciates; 1994.
22. Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale III: Scoring and Administration Manual. San Antonio:
The Psychological Corporation, 1997.
23. Godefroy O, Gibbons L, Diouf M, Nyenhuis D, Roussel M, Black SE, et al. Validation of an integrated
method for determining cognitive ability. Implications for routine assessments and clinical trials. Cortex.
2014; 54: 5162 doi: 10.1016/j.cortex.2014.01.016 PMID: 24632464
24. Godefroy O, Azouvi P, Robert P, Roussel M, Le Gall D, Meulemans T; Groupe de Rflexion sur l'Eva-
luation des Fonctions Excutives Study Group. Dysexecutive syndrome: diagnostic criteria and valida-
tion study. Ann Neurol. 2010; 68: 85564
25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini mental state: a practical method for grading the cognitive
state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189198. PMID: 1202204
26. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiat-
ric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994; 44:
23082314. PMID: 7991117
27. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reaction. J Exp Psycho. 1935; 18: 643662.
28. Nelson HE. A modified card sorting test sensitive to frontal lobe defects. Cortex. 1976; 12: 313324.
PMID: 1009768
29. Cardebat D, Doyon B, Puel M, Goulet P, Joanette Y. vocation lexicale formelle et smantique chez
des sujets normaux: Performances et dynamiques de production en fonction du sexe, de lge et du
niveau dtude. Acta Neurol Belg. 1990; 90: 207217.

30. Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ. Behavioural assessment of the dysexecu-
tive syndrome: test manual. Edmunds England: Thames Valley Test Company; 1996.
31. Burgess PW, Shallice T. Bizarre responses, rules detection and frontal lobe lesions. Cortex 1996; 32:
241259. PMID: 8800613
32. Della Sala S, Baddeley A, Papagno C, Spinnler H. Dual-task paradigm: a means to examine the
central executive. Ann N Y Acad Sci. 1995; 15: 16171.
33. Godefroy O. Frontal syndrome and disorders of executive functions. J Neurol. Review. 2003; 250:16.
34. Box GEP, Cox DR. An analysis of transformations. J R Stat Soc B. 1964; 26: 211252.
35. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearson DL. Comparing the areas under two or more correlated
receiver operating characteristic curves: a nonparametric approach. Biometrics. 1988; 44: 83745.
PMID: 3203132
36. Hama S, Yamashita H, Shigenobu M, Watanabe A, Hiramoto K, Kurisu K, et al. Depression or apathy
and functional recovery after stroke. Int J Geriatr Psychiatry. 2007; 22: 104651. PMID: 17702056
37. Godefroy O, Lhullier C, Rousseaux M. Non-spatial attention disorders in patients with prefrontal or
pos- terior brain damage. Brain. 1996; 119: 191202. PMID: 8624681
38. Martinaud O, Perin B, Grardin E, Proust F, Bioux S, Gars D, et al. Anatomy of executive deficit follow-
ing ruptured anterior communicating artery aneurysm. Eur J Neurol. 2009; 16: 595601. doi: 10.1111/j.
1468-1331.2009.02546.x PMID: 19236465
39. Caplan LR, Schmahmann JD, Kase CS, Feldmann E, Baquis G, Greenberg JP, et al. Caudate infarcts.
Arch Neurol. 1990; 47: 13343. PMID: 2405818
40. Godefroy O, Rousseaux M, Leys D, Deste A, Scheltens Ph, Pruvo JP. Frontal lobe dysfunction in
patients with unilateral lenticulo-striate infarcts. Prominent role of cortical lesion. Arch Neurol. 1992; 49:
12851289. PMID: 1449408
41. Godefroy O, Leclercq C, Roussel M, Moroni C, Quaglino V, Beaunieux H, Taillia H, Ndlec-Ciceri C,
Bonnin C, Thomas-Anterion C, Varvat J, Aboulafia-Brakha T, Assal F, on the behalf of the GRECOG-
VASC neuropsychological Committee. French adaptation of the Vascular Cognitive Impairment harmo-
nization standards: the Grecog-Vasc study. Int J Stroke. 2012; 7: 3623. doi: 10.1111/j.1747-4949.
2012.00794.x PMID: 22583525
42. Pendlebury S, Rothwell P. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-
stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009; 8: 100618. doi: 10.
1016/S1474-4422(09)70236-4 PMID: 19782001